Многолетний опыт хирургического удаления иридоцилиарных опухолей с последующей имплантацией иридохрусталиковых диафрагм | Яровой А.А., Соболев Н.П., Шацких А.В., Матяева А.Д.

Введение

Внутриглазные опухоли — редкое заболевание. Наиболее часто встречаются новообразования хориоидеи, а опухоли иридоцилиарной зоны (ИЦЗ) наименее распространены, но они могут не только привести к потере зрения, но и поставить под угрозу жизнь. Среди новообразований ИЦЗ встречаются различные как доброкачественные, так и злокачественные опухоли. Как правило, хирургическому удалению подлежат злокачественные новообразования радужки и цилиарного тела. Доброкачественные опухоли резецируют в тех случаях, когда они достигают большого размера, вызывают вторичные изменения, затрудняющие гидродинамику внутриглазной жидкости либо их невозможно дифференцировать со злокачественными [1].

На сегодняшний день офтальмологи располагают широким диапазоном органосохраняющих методов лечения опухолей ИЦЗ. Лучевая терапия представлена брахитерапией с изотопами 90Sr, 106Ru, 125I, протонотерапией, стереотаксической радиохирургией (кибернож) [2–4]. Применение перечисленных методов зачастую сопровождается такими постлучевыми осложнениями, как кератопатия, увеит, вторичное повышение внутриглазного давления, катаракта, неоваскулярная глаукома [5, 6]. Именно поэтому блокэксцизия (удаление опухоли вместе с прилежащим ободком здоровых тканей единым блоком) остается приоритетным методом органосохраняющего лечения новообразований передней локализации [7, 8]. В зависимости от особенностей расположения опухоли и объема удаляемых тканей применяют различные модификации блокэксцизии: ирид­эктомию, иридоциклэктомию, иридоциклосклерэктомию или иридоциклохориосклерэктомию [7–10].

Хирургическое иссечение опухоли приводит к негативным последствиям: нарушению диафрагмальной функции радужки и помутнению хрусталика, которые провоцируют снижение остроты зрения, оптические аберрации, выраженные жалобы на светобоязнь и снижают ожидаемый функциональный результат [8, 9, 11, 12].

Проблема улучшения качества зрения и качества жизни пациентов, перенесших блокэксцизию, остается сложной задачей и остро стоит перед хирургами. Реконструктивные хирургические вмешательства — направление микрохирургических технологий, применяемых для купирования последствий блокэксцизий и улучшения зрительных функций. Пионером этого направления в России был Л.Ф. Линник, который предлагал для закрытия колобом радужки большого размера имплантацию интраокулярной линзы (ИОЛ) с окрашенной под цвет радужной оболочки гаптической частью, дупликатуру капсулы хрусталика или интракорнеальную непрозрачную мембрану (аутосклера, гомосклера) [13, 14].

Наиболее актуальный на сегодняшний день метод реконструктивной хирургии — имплантация иридохрусталиковой диафрагмы (ИХД) с целью улучшения функционального результата, косметического эффекта и социальной адаптации пациентов.

Цель исследования: определить результаты влияния блокэксцизий иридоцилиарных опухолей с последующей отсроченной имплантацией ИХД на риск рецидива злокачественной опухоли, остроту и качество зрения.

Материал и методы

В ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Мин­здрава России за период с 2004 по 2024 г. 26 пациентам выполнено хирургическое удаление опухолей ИЦЗ с последующей отсроченной оптико-реконструктивной хирургической реабилитацией с имплантацией искусственной радужки (ИР) либо ИХД.

Среди пациентов было 16 (61%) женщин. Средний возраст пациентов составил 49 лет (от 14 до 80 лет). В патологический процесс в равной степени были вовлечены правые и левые глаза (13 (50%) и 13 (50%) соответственно).

Максимально корригированная острота зрения (МКОЗ) до вмешательства по поводу удаления опухоли варьировала от 0,001 до 1,2 (см. таблицу). Крайне низкие зрительные функции (МКОЗ <0,01) наблюдались на 2 (8%) глазах, низкие (МКОЗ <0,05) — на 2 (8%), удовлетворительные (МКОЗ 0,2–0,5) — на 5 (19%), высокие (МКОЗ >0,5) — на 17 (65%) глазах.

Роговичный астигматизм в предоперационном периоде составил в среднем -1,4 дптр (от -0,5 до -3 дптр). Средний показатель внутриглазного давления (ВГД) — 19 мм рт. ст. (11–31 мм рт. ст.), ВГД >21 мм рт. ст. наблюдали в 8 (32%) случаях. Высокие показатели ВГД были связаны с частичным закрытием угла передней камеры (УПК) опухолевой тканью. Значение плотности эндотелиальных клеток (ПЭК) у всех пациентов не выходило за границы нормы, составляя в среднем 2429 кл/мм2 (2010–2880 кл/мм2).

Средняя толщина новообразований, по данным ультразвуковой биомикроскопии (УБМ), составила 3,3 мм (0,47–9,7 мм), средняя протяженность — 6,0 мм (1,7–12,4 мм), причем наиболее часто (у 18 (69%) пациентов) очаг был локализован в нижненаружном либо в нижне­внутреннем секторе. У 19 (73%) пациентов опухоль распространялась одновременно на две структуры сосудистой оболочки — радужку и цилиарное тело, реже мы наблюдали крупные иридоцилиохориоидальные очаги (n=6 (23%)), и лишь в 1 (4%) случае опухоль локализовалась исключительно на радужке.

В зависимости от расположения опухолевого очага выполнен соответствующий объем блокэксцизии: в 19 (73%) случаев — иридоциклэктомия, в 6 (23%) — иридоциклохориосклерэктомия, в 1 (4%) — секторальная иридэктомия.

Всем пациентам в срок от 1 до 111 мес. (в среднем 26,3 мес.) после блокэксцизии проведено реконструктивное хирургическое вмешательство в объеме фако­эмульсификации катаракты с последующей имплантацией в капсульный мешок ИОЛ Acrysof IQ Natural (Alcon, США) и ИР модели F0 или Н0 производства ООО «Репер-НН» (Нижний Новгород, Россия) (19 (73%)), либо ИР, изготовленной ООО «НЭП МГ» (Москва, Россия) (3 (12%)). Вследствие невозможности имплантации ИОЛ и ИР без оптической части (слабость или несостоятельность цинновых связок и/или капсулы хрусталика, необходимость подшивания ИХД к склере) 4 (15%) пациентам имплантирована ИХД (ООО «Репер-НН», Нижний Новгород, Россия).

Цвет и фактуру ИХД или ИР подбирали по подобию здорового глаза при помощи каталогов для достижения наибольшего косметического эффекта.

Оптическую силу ИОЛ рассчитывали при помощи оптических биометров IOL Master 700 (Carl Zeiss Meditec, Германия) и VERION (Alcon Laboratories Inc., США).

Проведен статистический анализ клинических особенностей и исходов. Для статистической обработки данных использовали программное обеспечение MedCalc19.5.3. и Office Excel 2019 (Microsoft, США). Для оценки значимости статистических различий между количественными показателями в зависимых выборках использовали непараметрический критерий Уилкоксона (с учетом отсутствия нормального распределения). Различия показателей считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты исследования

Полученная в результате блокэксцизии резецированная ткань была направлена на гистологическое исследование, по данным которого в 23 (88%) случаях диа­гностирована меланома (у 19 (86%) пациентов веретеноклеточная, у 2 (7%) — эпителиоидноклеточная, у 2 (7%) — эпителиоидно-веретеноклеточная), в 1 (4%) случае — киста радужки, в 1 (4%) случае — аденома пигментного эпителия цилиарного тела и еще в 1 (4%) случае — аденокарцинома беспигментного эпителия цилиарного тела. Во всех случаях по результатам гистологического исследования края резекции удаленного блока тканей были свободны от опухоли.

В послеоперационном периоде (срок наблюдения от 1 до 111 мес.) МКОЗ значительно снизилась (табл. 1). Роговичный астигматизм составил в среднем -3,0 дптр (от -0,75 до -5,25 дптр). Среднее значение ВГД снизилось и составило 17 мм рт. ст. (8–25 мм рт. ст.).

Для контроля местного рецидивирования всем пациентам выполняли УБМ, по данным которой ни в одном случае признаков продолженного опухолевого роста выявлено не было.

После блокэксцизии все пациенты предъявляли жалобы на светобоязнь и оптические аберрации, возникшие вследствие колобомы радужки. Размеры дефекта радужной оболочки варьировали от 16 до 50% от всей ее площади. Кроме того, помутнение хрусталика разной степени было отмечено у всех пациентов, в связи с чем потребовалось проведение хирургического оптико-реконструктивного вмешательства (рис. 1).

В результате реконструкции у 22 (85%) пациентов острота зрения повысилась, у 1 (4%) осталась неизменной, у 3 (11%) — снизилась в связи с развитием эндотелиально-эпителиальной дистрофии (ЭЭД) роговицы в сочетании с иридоциклитом у 1 пациента и ЭЭД роговицы — у 2 пациентов. После имплантации ИХД МКОЗ достоверно повысилась по сравнению со значениями после блокэксцизии (p=0,0002) (см. табл. 1), однако данный показатель снизился относительно исходной остроты зрения (p=0,01).

Показатели роговичного астигматизма в результате лечения остались на том же уровне, что и до реконструкции (от -0,75 до -5,25 дптр).

Среднее ВГД осталось сопоставимым с предоперационными значениями — 16 мм рт. ст. (9–31 мм рт. ст.). Гипертензию мы наблюдали у 2 пациентов: в одном случае она была связана с частичным закрытием дренажной системы глаза краем ИХД, в другом — с отложением пигмента в УПК. Значение ПЭК после двух этапов хирургических вмешательств снизилось, среднее число составило 1906 кл/мм2 (539–2660 кл/мм2).

После проведения оптико-реконструктивных вмешательств жалобы на светобоязнь и оптические аберрации, предъявляемые пациентами в предоперационном периоде, не отмечались.

В нашем исследовании были выявлены следующие послеоперационные осложнения: ЭЭД роговицы — у 4 (15%) пациентов, макулярный отек — у 3 (11%), острый иридоциклит — у 2 (8%), вторичная глаукома — у 1 (4%), острый эндофтальмит — у 1 (4%), дислокация ИХД в витреальную полость — у 1 (4%), эпиретинальный фиброз с тракцией — у 1 (4%). Всем пациентам успешно проведено лечение осложнений.

В 1 случае диа­гностирован рецидив меланомы по краю колобомы радужки, несмотря на то, что по результатам гистологического исследования опухоль удалена в пределах здоровых тканей. Пациенту выполнена энуклеация глаза.

Во всех случаях отмечена высокая удовлетворенность пациентов косметическим результатом реконструктивного лечения (рис. 2).

За весь период наблюдения (от 13 до 243 мес.) ни в одном случае не было диа­гностировано отдаленных очагов метастазирования.

Обсуждение

Хирургическое удаление — основной метод лечения опухолей ИЦЗ. Закономерный исход резекции — колобома радужки и, зачастую, помутнение хрусталика, что негативно сказывается на зрительных функциях [12, 15]. У всех пациентов, включенных в наше исследование, в после­операционном периоде наблюдалось помутнение хрусталика разной степени. Также мы отметили наличие жалоб на светобоязнь, снижение зрения, искажение изображения, косметический дефект.

Для предупреждения подобных последствий выполнение одномоментной иридопластики не всегда возможно [16, 17]. Метод может быть применен лишь на колобомах небольшой протяженности — не более 25% окружности радужки [12, 18]. У некоторых пациентов в нашем исследовании размеры колобомы были меньше этого параметра, однако в связи со значимой ригидностью тканей проведение иридопластики было затруднено и потребовало имплантации ИХД.

Современной, наиболее функционально и анатомически оправданной технологией оптико-реконструктивной хирургии при дефектах радужной оболочки является имплантация ИР или ИХД. Тем не менее исследования, посвященные этому вмешательству после резекции опухоли ИЦЗ, немногочисленны [11, 19–23].

Вопрос об оптимальных сроках проведения оптико-реконструктивных вмешательств остается открытым. Существует мнение о допустимости повторных вмешательств не ранее 1 года после удаления опухоли [19], однако оно не подкреплено сравнительным анализом и статистическими данными. В нашем исследовании реконструктивное хирургическое вмешательство было выполнено у 17 (65%) пациентов в срок от 1 года и более после блокэксцизии, в срок от 6 мес. до 1 года — у 6 (23%) пациентов, в срок до 6 мес. — у 3 (12%). Ранние оптико-реконструктивные операции выполнены ввиду значительного помутнения, набухания хрусталика, выраженных жалоб пациентов на зрительный дискомфорт и оптические иллюзии. Негативных последствий раннего выполнения подобных вмешательств, в том числе провокации рецидива опухоли, выявлено не было. По данным A.Z. Crawford еt al. [11], в ретроспективном анализе 19 клинических случаев средний интервал между иссечением опухоли радужной оболочки глаза и имплантацией ИР составил 9,7 мес. (от 5 до 24 мес.). В исследование М.Е. Snyder et al. [23] вошли 16 пациентов, которым проведена имплантация ИР в сроке от 6 мес. до 22 лет после блокэксцизии, что также не сказалось на уровне рецидивирования и метастазирования опухоли.

Одна из основных целей реконструктивного этапа лечения — повышение остроты зрения и, как следствие, качества жизни пациента. В нашем исследовании у 22 (85%) пациентов МКОЗ повысилась, у 3 (11%) — снизилась, у 1 (4%) — осталась неизменной. В довольно крупном исследовании К. Nissen et al. [22] (n=45) также описано улучшение МКОЗ в большинстве случаев (у 24 (53%) пациентов), неизменной МКОЗ осталась в 16 (36%) случаях, в 5 (11%) — снизилась. М.Е. Snyder et al. [23] в своей работе отметили улучшение остроты зрения у 13 (81,25%) пациентов, неизменную остроту зрения у 2 (12,25%) пациентов, а снижение — у 1 (6,25%) пациента. Т.А. Андреева и соавт. [19] описывают 5 случаев реконструктивных хирургических вмешательств с имплантацией ИХД после блокэксцизии. Средняя МКОЗ пациентов после реконструктивного вмешательства возросла с 0,03 до 0,4. S.E. Burk et al. [20] в публикации о протезировании радужки у 2 пациентов, которым было выполнено реконструктивное хирургическое вмешательство после удаления увеальной меланомы, отмечают значительное улучшение зрительных функций.

Отмеченные нами осложнения после реконструктивного этапа сопоставимы с данными мировой литературы. Самое частое осложнение в когорте наших пациентов — ЭЭД роговицы — развилось у 4 (15%) пациентов. К. Nissen et al. [22] и М.Е. Snyder et al. [23] также отмечают возникновение дегенераций роговицы у 6 (13%) и 2 (12%) пациентов соответственно. Второе по частоте осложнение — макулярный отек развился у 3 (11%) пациентов. A.Z. Crawford et al. [11] отмечают подобное осложнение в 15,8% случаев, К. Nissen et al. [22] — в 2 (4%) случаях, М.Е. Snyder et al. [23] — в 3 (19%) случаях. Острый иридоциклит развился у 2 (8%) пациентов. A.Z. Crawford et al. [11] отмечают возникновение увеита у своих пациентов в 15,8% случаев. Нами были отмечены единичные случаи вторичной глаукомы, дислокации ИХД в витреальную полость, что отмечали и другие исследователи [11, 22, 23].

Заключение

Хирургическое удаление иридоцилиарных опухолей — приоритетный способ лечения новообразований переднего отдела увеального тракта. Закономерно блокэксцизия приводит к послеоперационным колобомам радужной оболочки, помутнению хрусталика и, как следствие, к снижению зрения и качества жизни. Микрохирургические технологии и современные материалы, используемые в настоящее время, позволяют значительно повысить клинико-функциональные результаты после удаления новообразований иридоцилиарной зоны путем оптико-реконструктивного хирургического восстановления структур глаза. Имплантация ИР или ИХД позволяет повысить зрительные функции, улучшить косметический эффект и социальную адаптацию пациентов без повышения риска рецидивирования опухоли.

Сведения об авторах:

Яровой Андрей Александрович — д.м.н., заведующий отделом офтальмоонкологии и радиологии ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Мин­здрава России; 127486, Россия, г. Москва, Бескудниковский б-р, д. 59а; ORCID iD 0000-0003-2219-7054

Соболев Николай Петрович — д.м.н., главный врач ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Мин­здрава России; 127486, Россия, г. Москва, Бескудниковский б-р, д. 59а; ORCID iD 0000-0003-3413-1458

Шацких Анна Викторовна — к.м.н., патологоанатом, заведующая лабораторией патологической анатомии и гистологии глаза ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Мин­здрава России; 127486, Россия, г. Москва, Бескудниковский б-р, д. 59а; ORCID iD 0000-0002-3437-8162

Матяева Ангелина Дмитриевна — офтальмолог, аспирант ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Мин­здрава России; 127486, Россия, г. Москва, Бескудниковский б-р, д. 59а; ORCID iD 0000-0001-7543-619X

Контактная информация: Матяева Ангелина Дмитриевна, e-mail: matyaeva.lina@yandex.ru

Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах и методах.

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 03.02.2025.

Поступила после рецензирования 26.02.2025.

Принята в печать 21.03.2025.

About the authors:

Andrey A. Yarovoy — Dr. Sc. (Med.), Head of the Department of Ophthalmo-oncology and Radiotherapy, S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution; 59a, Beskudnikovskii blvd., Moscow, 127486, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-2219-7054

Nikolay P. Sobolev— Dr. Sc. (Med.), Chief Medical Officer of S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution; 59a, Beskudnikovskii blvd., Moscow, 127486, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-3413-1458

Anna V. Shatskikh — C. Sc. (Med.), Pathologist, Head of Eye Pathology and Histology Laboratory, S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution; 59a, Beskudnikovskii blvd., Moscow, 127486, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-3437-8162

Angelina D. Matyaeva — Ophthalmologist, Postgraduate Student, S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution; 59a, Beskudnikovskii blvd., Moscow, 127486, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-7543-619X

Contact information: Angelina D. Matyaeva, e-mail: matyaeva.lina@yandex.ru

Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.

There is no conflict of interest.

Received 03.02.2025.

Revised 26.02.2025.

Accepted 21.03.2025.