Врожденная и ятрогенная патология глазодвигательных мышц — хирургическая реабилитация (обзор литературы) | Трилюдина Ю.И., Шелихова О.А., Заболотний А.Г.

Введение

Косоглазие — тяжелый функциональный и косметический дефект органа зрения, при котором один глаз отклоняется от общей точки фиксации. Распространенность косоглазия в российской популяции колеблется от 2 до 5% [1–4]. Частота косоглазия в детском возрасте достигает 7% [5, 6]. По данным авторов [7, 8], частота встречаемости паралитического косоглазия среди населения достигает 5%. Зрительные дисфункции и косметические дефекты, сопровождающие косоглазие, оказывают отрицательное влияние на психосоматический статус, умственное и интеллектуальное развитие, социальную адаптацию ребенка, а также существенно ограничивают выбор профессии во взрослом возрасте [4, 9].

Хирургическое лечение косоглазия у детей направлено на достижение ровного положения зрительных осей и восстановление бинокулярных функций, у взрослых — на устранение косметического дефекта, улучшение качества жизни, восстановление нормального зрительного контакта, повышение уровня самооценки, уверенности в себе, нивелирование необходимости маскировать косоглазие, повышение возможности трудоустройства, улучшение межличностных, социальных отношений [4, 9].

Недоразвитие или отсутствие глазодвигательных мышц

Глазодвигательные мышцы имеют определенные характерологические параметры — анатомические, физические и топографические, расположение (место начала и прикрепления). В то же время может наблюдаться некоторая вариабельность физических параметров: длины, ширины и толщины мышцы и сухожилия [10].

Дисплазия глазодвигательных мышц является одной из причин врожденного косоглазия, встречается редко и может рассматриваться как казуистический случай. Оте­чественные и зарубежные авторы описывают орфанные случаи, когда глазодвигательные мышцы могут быть неразвитыми [10], дублироваться [11, 12], описывают случаи отсутствия как на одном [14–20], так и на обоих глазах. Авторы [12] сообщают о случаях дубликатуры нижних прямых мышц в сочетании с их аплазией.

В научной литературе [17, 18] представлены случаи аплазии нижних прямых мышц, их односторонний характер — в сообщениях авторов [18, 19]. Гипоплазия глазодвигательных мышц встречается при синдроме Аксенфельда — Ригера и обусловлена нарушением дифференциации мезодермального комплекса [15]. Известны случаи наследственной семейной аплазии нижних прямых мышц [19].

В публикациях [20–22] сообщается о высокой частоте мышечных аномалий при врожденном косоглазии и девиации с вертикальным компонентом. Частота врожденных аномалий глазодвигательных мышц может увеличиваться при черепно-лицевых дизостозах [23].

Врожденное отсутствие одной или нескольких глазодвигательных мышц является редким заболеванием, которое следует рассматривать в качестве дифференциального диа­гноза с нейрогенным параличом нерва.

Ятрогенное отсутствие глазодвигательных мышц

Ятрогенное отсутствие глазодвигательных мышц выявляется у пациентов с ранее оперированным косоглазием в анамнезе, когда хирург в ходе операции по исправлению косоглазия «потерял» глазодвигательную мышцу [24, 25]. Частота такого осложнения, по данным авторов [26], составляет 10,6%. «Потеря» мышцы происходит, когда глазодвигательная мышца освобождается от швов (разрыв нити, прорезывание шва) или хирургических инструментов [27]. Чаще это осложнение встречается при хирургии длительно существующих паралитических косоглазий, когда ослабляемая мышца находится в повышенном тонусе и в состоянии пассивного напряжения. При соскальзывании мышца втягивается кзади в глазницу. «Потеря» мышцы возможна при ее разрыве, чаще на стыке между брюшком мышцы и ее сухожилием. Частота отрыва мышцы в детской хирургии косоглазия составляет приблизительно 0,02% [28]. «Потеря» мышцы чаще встречается при операциях на внутренней прямой и нижней прямой глазодвигательных мышцах из-за более короткой дуги прикрепления к глазному яблоку [29]. Риск «потери» мышцы возрастает при обширных рубцах после перенесенных ранее операций на глазах и при напряжении мышц, например, при эндокринной офтальмопатии или сокращении антагониста паретичной мышцы.

В литературе описаны случаи [30–33] «потерянной» мышцы в результате предшествующих операций или травмы и методы хирургической коррекции данной патологии с применением различных способов транспозиции глазодвигательных мышц.

Интраоперационная «потеря» мышцы встречается достаточно редко. Судить о частоте встречаемости ятрогенной «потери» одной из глазодвигательных мышц не представляется возможным из-за отсутствия достоверной информации. Заподозрить данную ситуацию у пациента с косоглазием можно при тщательном осмотре и сборе анамнеза. Необходимо учитывать сроки после предыдущего вмешательства, чтобы определиться с хирургической тактикой. Чаще повторные вмешательства выполняются в отдаленные сроки, что снижает вероятность нахождения «потерянной» мышцы и требует поиска иных путей решения проблемы.

Способы хирургического лечения

Хирургическое лечение описанной патологии и ятрогенного состояния глазодвигательного аппарата возможно путем проведения операции по транспозиции прямых мышц у пациентов с паралитическим косоглазием, при ухудшении функции парализованной мышцы, что подобно функциональной мышечной дисфункции при отсутствии или гипоплазии глазодвигательной мышцы.

Технологически операции по транспозиции прямых мышц делятся на 2 основные группы: операции с расщеплением мышцы и операции по перемещению всего сухожилия целиком.

Операции транспозиции прямых мышц с расщеплением мышцы

Самый исторически ранний способ хирургической коррекции косоглазия при параличе или отсутствии наружной прямой мышцы разработан E.K.M.T. Hummelsheim [34]. Суть операции сводится к подшиванию латеральных половин сухожилий верхней и нижней прямых мышц к месту прикрепления наружной прямой мышцы в сочетании с рецессией внутренней прямой мышцы. Так как оперировать приходится на трех мышцах, повышается вероятность развития ишемии переднего отдела глаза в послеоперационном периоде [35–39].

R. O’Connor предложил модификацию операции Hummelsheim. Отличием данного способа является то, что транспонируемые латеральные половины сухожилий верхней и нижней прямых мышц сшиваются с верхней и нижней третями паретичной наружной прямой мышцы соответственно, при этом средняя часть паретичной мышцы укорачивается.

Операция Э.С. Аветисова [35] представляет собой резекцию наружной прямой мышцы и подшивание к склере позади места ее прикрепления латеральных третей верхней и нижней прямых мышц в совокупности с рецессией внутренней прямой мышцы.

Операция Jensen [34] заключается в том, что прямые глазодвигательные мышцы от склеры не отсекаются, целостность передних цилиарных сосудов обеспечивает сохранение в них кровотока. В ходе операции по длине, на протяжении 15 мм от места прикрепления, расщепляются верхняя, наружная и нижняя прямые мышцы. Следующим этапом выполняется подшивание наружной половины верхней прямой мышцы к верхней половине наружной прямой, нижней половины наружной прямой — к наружной половине нижней прямой, кзади от мест прикрепления мышц на 10 мм.

К.Г. Пузыревский и Н.Г. Анциферова [40] предложили свой способ лечения вторичного косоглазия. Освобожденные от передних цилиарных артерий срединные мышечные пучки мышц вертикального действия узловыми швами подшиваются к склере в 9–11 мм от лимба между нижней/верхней прямой и латеральной прямой мышцами.

При отсутствии или параличе вертикальной прямой мышцы методом транспозиции с расщеплением горизонтальной прямой мышцы с одномоментным выполнением рецессии вертикальной мышцы-антагониста осуществимо исправление до 25 призменных диоптрий, без выполнения рецессии — до 10 призменных диоптрий в прямой позиции взора.

Операции, выполняемые данными способами, позволяют в некоторой степени восстановить подвижность глаза в сторону действия парализованной или отсутствующей мышцы, однако не лишены недостатков.

К их недостаткам можно отнести нестабильность результата операции, поскольку транспонируемая мышечная ткань склонна к фиброзу, что в отдаленном послеоперационном периоде приводит к ограничению подвижности в сторону отсутствующей или паретичной мышцы, вызывая неудовлетворенность результатом у пациента. Кроме того, операции транспозиции прямых мышц с расщеплением мышцы имеют высокую травматичность, поскольку оперировать приходится сразу на трех и более мышцах. Возникают ишемия переднего отрезка глазного яблока и трофические изменения в переднем отделе глаза [35–38]. При хирургии косоглазия к угрозам развития ишемии переднего отрезка глазного яблока у пациентов относятся: пожилой возраст, ранее перенесенные операции по поводу косоглазия, отслойки сетчатки, сопутствующие атеросклероз сосудов, гематологические нарушения, сахарный диабет, тиреоидотропная патология. В литературе описаны случаи [38, 39], когда осложнения хирургии косоглазия приводят к развитию в оперированных глазах кератопатии, ирита и иридоциклита, атрофии радужной оболочки, катаракты.

Из-за высокой травматичности данной группы операций ранний послеоперационный период у пациентов сопровождается выраженным отеком конъюнктивы и геморрагиями. Вследствие необходимости оперировать на трех и более глазодвигательных мышцах как вертикального, так и горизонтального действия существует риск сужения глазной щели и развития энофтальма, а также появления вертикального косоглазия.

Операции транспозиции всего сухожилия глазодвигательных мышц

Операция Knapp [41, 42] впервые описана автором при параличе верхней прямой мышцы и заключается в транспозиции сухожилий внутренней и наружной прямых мышц кверху целиком у пациентов с гипотропией в первичной позиции взора. Операцию выполняют путем отсечения цельных сухожилий горизонтальных прямых мышц от их мест прикрепления и фиксации к месту прикрепления паретичной верхней прямой мышцы по спирали Tillaux. Достижимая коррекция девиации — до 38 призменных диоптрий.

Недостаток данного способа — вероятность смещения места фиксации мышц-доноров от физиологической (спирали Tillaux) при их пересадке. В исходе — появление вертикальной девиации, нарушения бинокулярного зрения или двоение.

Модифицированная операция транспозиции предложена Foster [41, 42]. Автор добавил к транспозиции сухожилия фиксирующий шов позади нового прикрепления мышцы с фиксацией ее к склере, усиливающий эффект пересадки всего сухожилия.

С помощью этого вмешательства можно надежно фиксировать дислоцированные мышцы. Избыточная травматизация тканей относится к недостаткам этого вида хирургии, как и риск развития послеоперационного ограничения подвижности глазного яблока.

Приведенные методы хирургии косоглазия, по мнению авторов, более или менее эффективны, но не в полной мере удовлетворяют запросы пациентов. Существенно повышается травматичность вмешательства, а значит, увеличивается частота осложнений во время операции, в раннем и позднем послеоперационных периодах: кровоизлияния, отеки в месте вмешательства и перифокально, избыточное рубцевание, фиброз мышечных волокон заимствованных мышц, что в отдаленном периоде приводит к ограничению подвижности и рецидиву косоглазия.

Достаточно редкое, однако встречающееся осложнение при хирургии более чем на трех прямых мышцах — это ишемия переднего отдела глаза и, как следствие, тотальный отек роговицы. Еще один недостаток — возможность смещения пересаженных частей прямых мышц в ходе вмешательства, что может повлечь за собой возникновение вертикального компонента и диплопии.

Кроме этого, затруднения возникают при попытке устранить большие углы косоглазия, вызванного отсутствием мышцы, полного эффекта добиться невозможно. Также сложно ожидать стойкий эффект в отдаленном послеоперационном периоде.

Заключение

Несмотря на редкость приведенных этиопатогенетических причин развития косоглазия, они, так же как и остальные, препятствуют правильному формированию зрительных функций у детей, а у взрослых способствуют формированию тортиколлиса, сопровождаются позиционной диплопией, что существенно ухудшает качество жизни пациентов.

Рассмотренный ряд применяемых в мировой клинической практике страбизмологии методов хирургического лечения паралитического косоглазия имеет существенные недостатки. Библиографический анализ отечественных и зарубежных публикаций, посвященных проблеме отсутствия или недоразвития глазодвигательных мышц, одной из полиэтиологичных причин развития косоглазия, определяет актуальность дальнейших исследований в направлении хирургической реабилитации данной группы пациентов — разработку методик хирургических вмешательств, не имеющих вышеперечисленных недостатков.

Сведения об авторах:

Трилюдина Юлия Ивановна — врач-офтальмолог кабинета охраны зрения детей Краснодарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Мин­здрава России; 350012, Россия, г. Краснодар, ул. Красных Партизан, д. 6; ORCID iD 0000-0002-8601-2058

Шелихова Оксана Александровна — врач-офтальмолог кабинета охраны зрения детей Краснодарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Мин­здрава России; 350012, Россия, г. Краснодар, ул. Красных Партизан, д. 6; ORCID iD 0000-0002-3990-0888

Заболотний Александр Григорьевич — к.м.н., доцент, главный научный сотрудник научного отдела Краснодарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Мин­здрава России; 350012, Россия, г. Краснодар, ул. Красных Партизан, д. 6; доцент кафед­ры глазных болезней ФГБОУ ВО КубГМУ Мин­здрава России; 350063, Россия, г. Краснодар, ул. Митрофана Седина, д. 4; ORCID iD 0000-0002-6022-1708

Контактная информация: Трилюдина Юлия Ивановна, e-mail: yulya.trilyudina.82@bk.ru

Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 05.12.2024.

Поступила после рецензирования 25.12.2024.

Принята в печать 22.01.2025.

About the authors:

Yulia I. Trilyudina — Ophthalmologist, Children’s Vision Protection Office, Krasnodar Branch of the S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution; 6, Krasnykh Partizan str., Krasnodar, 350012, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-8601-2058

Oksana A. Shelikhova — Ophthalmologist, Children’s Vision Protection Office, Krasnodar Branch of the S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution; 6, Krasnykh

Partizan str., Krasnodar, 350012, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-3990-0888

Alexander G. Zabolotniy — C. Sc. (Med.), Assistant Professor, Chief Scientific Officer of the Scientific Department, Krasnodar Branch of the S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution; 6, Krasnykh Partizan str., Krasnodar, 350012, Russian Federation; Assistant Professor of the Department of Eye Diseases, Kuban State Medical University; 4, Mitrofan Sedin str., Krasnodar, 350063, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-6022-1708

Contact information: Yulia I. Trilyudina, e-mail: yulya.trilyudina.82@bk.ru

Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.

Conflict of interest: no conflict of interest.

Received 05.12.2024.

Revised 25.12.2024.

Accepted 22.01.2025.