Безопасность хирургической резекции склеры у больных с первичной и вторичной глаукомой | Казанцева А.Ю., Корчуганова Е.А.

Введение

Осложнения хирургического лечения III и IV стадий первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ), особенно ее рефрактерных форм, являются сдерживающим фактором при принятии решения о способе оперативного пособия для сохранения зрительных функций пациентам с данной патологией. Радикальное вмешательство при неоваскулярной глаукоме — не менее ответственный шаг в практике офтальмолога, особенно в случаях оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях и при ведении пациентом активного образа жизни. Данное обстоятельство сужает выбор хирургами методик, минимизирующих осложнения у наиболее сложной категории пациентов для снижения уровня внутриглазного давления (ВГД). Характер послеоперационного течения болезни является одним из факторов, определяющих исход операции, что в свою очередь влияет на активность и трудоспособность пациента. Безусловно, непроникающие операции, направленные на улучшение основного оттока водянистой влаги, могли бы решить проблему выбора у пациентов с продвинутыми стадиями ПОУГ [1, 2].

Однако при всех достоинствах непроникающих операций, связанных с отсутствием резкого перепада офтальмотонуса и низким числом осложнений, их выполнение сопряжено с технической сложностью и коротким гипотензивным эффектом, обусловленными тяжестью патологических изменений в дренажной зоне глаза. Наиболее важным этапом операции является формирование трабекуло-десцеметовой мембраны (ТДМ), через которую внутриглазная жидкость из передней камеры попадает в интрасклеральную полость. Блокада корнем радужки ТДМ и образование спаек в углу передней камеры — одна из причин снижения гипотензивного эффекта непроникающих операций. Пациентам в 3–30% случаев в послеоперационном периоде требуется дополнительное лазерное вмешательство [3, 4]. Эффективность лазерных вмешательств после непроникающих операций зависит от сроков их проведения после основной операции, состояния структур дренажной системы и самой ТДМ, ее локализации и обширности зон ретенции. Кроме того, не всегда возможно использовать лазер в ранний период после выявления осложнений хирургии и декомпенсации ВГД ввиду особенностей организации медицинской помощи в нашей стране и в связи с оснащением медорганизаций в соответствии с порядками оказания медицинской помощи^1,2. Необходимо отметить, что для лечения неоваскулярной глаукомы непроникающие оперативные пособия, как правило, не применяются.

Наиболее безопасными в части мануальных предпочтений и достижения гипотензивного эффекта в современной офтальмологии при решении о хирургическом лечении больных с III и IV стадиями рефрактерной ПОУГ и вторичной посттромботической глаукомы (ВПГ) являются циклодеструктивные методики, направленные на снижение продукции влаги [5–7]. Однако и их выполнение сопряжено с риском развития осложнений. Например, после выполнения диод-лазерной транссклеральной циклотермотерапии отмечено развитие послеоперационного воспаления — от реактивного иридоциклита (75,5%) до фибринозного увеита (10–19%), а также гифемы (3,3–11,4%), гемофтальма (0,5–4%), гипотонии (0,8–18%) и фтизиса (0,8–3,5%) [8–11].

Наиболее распространенная в практической деятельности диодная транссклеральная лазерная циклокоагуляция (ДТЛЦК) применяется более 20 лет. Воздействие, по данным разных авторов, выполняется с мощностью в диапазоне 1,0–2,5 Вт, экспозицией 1,0–2,0 с [12]. С 2016 г. появляются публикации, посвященные применению циклофотокоагуляции в микроимпульсном и непрерывно волновом режиме. Среди послеоперационных осложнений регистрировали воспаление в передней камере в 46% случаев, реактивный подъем уровня ВГД (11%), гифему (11%), хориоидит (4%), а также послеоперационную гипотонию (18%) [13–15].

В 2016 г. И.С. Дробышевой и соавт. [16] проведено исследование диод-лазерной непрерывно волновой циклофотокоагуляции на 103 глазах у пациентов с ПОУГ и ВПГ. У всех пациентов в первые сутки после операции степень снижения уровня ВГД варьировала в пределах от 8,1 до 27,7 мм рт. ст., обусловливая непредсказуемость гипотензивного результата вмешательства. В отдаленном послеоперационном периоде у 2 пациентов была диа­гностирована субатрофия глазного яблока.

В 2018 г. A.L. Williams et al. [17] у пациентов с рефрактерной глаукомой после микроимпульсной ЦФК (мЦФК) с увеличенной средней продолжительностью лазерного воздействия, несмотря на снижение ВГД на 51,1% по сравнению с исходным, регистрировали следующие осложнения: длительное воспаление в передней камере (26%), макулярный отек (5%), отек роговицы (2,5%), субатрофию глазного яблока (2,5%) и послеоперационную гипотонию (8,8%).

М.А. Preda et al. [18] в 2020 г. описали воспаление в передней камере после операции (30%), послеоперационную гипотонию (3%) при увеличении времени воздействия при проведении мЦФК.

Циклодеструктивные операции трудноконтролируемы и в ряде случаев являются «операциями отчаяния». Тем не менее они обладают рядом преимуществ, к которым относятся простота выполнения и неинвазивность, а также возможность использования тогда, когда другие вмешательства не принесли результата [19].

Хирургическая резекция склеры (ХРС) обладает преимуществами и непроникающих, и проникающих операций: безопасностью в отношении дренажной системы глаза и эффективностью в части достижения целевого ВГД. ХРС является надежной и безопасной методикой оперативного лечения самых сложных случаев ПОУГ и ВПГ. Операция улучшает отток водянистой влаги через склеру по увео­склеральному пути и позволяет снизить повышенный уровень ВГД у больных с далеко зашедшей и терминальной стадиями ПОУГ и ВПГ, при этом значительно уменьшить количество применяемых гипотензивных препаратов, тем самым улучшая качество жизни пациентов [19–22].

Цель исследования: изучить частоту и характер интра- и ранних послеоперационных осложнений у пациентов с ПОУГ и ВПГ после ХРС и ДТЛЦК, а также динамику гипотензивного режима после вмешательств.

Материал и методы

В исследование включены 128 пациентов с ПОУГ и 36 пациентов с ВПГ III и IV стадий «b» после ХРС (67 и 17 глаз соответственно) и ДТЛЦК (61 и 19 глаз соответственно).

Способ ХРС описан нами ранее [21, 22]. Методика ДТЛЦК предусматривала использование офтальмомикрохирургического диодного лазера с длиной волны 810 мкм, диаметром фокального пятна 200 мкм (22–25 лазерных коагулятов мощностью от 1,2 до 2,0 Вт с экспозицией 3,0 с наносили в зоне от 3 до 5 мм от лимба концентрично на 220–270°) [22].

Комплексное офтальмологическое обследование включало биомикроофтальмоскопию, визометрию, тонометрию по Маклакову (груз 10 г), компьютерную периметрию, тонографию и ультразвуковую биомикроскопию. Все пациенты до операции получали местную максимально переносимую гипотензивную терапию (в среднем 4 препарата по отдельности и в виде фиксированных комбинаций).

У всех пациентов имелась сопутствующая соматическая патология: у 73 (74%) — сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), у 11 (11%) — эндокринная патология. Данные больные имели в анамнезе ишемическую болезнь сердца, артериальную гипертензию и субкомпенсированный сахарный диабет (СД) 2 типа. Больше половины (58%) всех пациентов постоянно принимали антикоагулянты прямого (гепарин) и непрямого (варфарин) действия в связи с наличием кардиоваскулярной патологии.

Оценку состояния пациентов проводили на следующий день после операции, через 1, 3 и 6 мес., далее каждые полгода при отсутствии показаний для более частых визитов, связанных с осложнениями.

Статистический анализ данных был проведен на персональном компьютере при помощи электронных таблиц MS Excel 2010 и пакета прикладных программ SPSS Statistics 13 с оценкой критерия достоверности (р) по Стьюденту и критерия согласия Пирсона (χ2).

Результаты исследования

Благодаря щадящей методике ХРС, техника которой была подробно описана нами ранее, интра- и послеоперационные осложнения не наблюдались ни у одного больного в группах ПОУГ и ВПГ.

У части (37%) пациентов, анамнез которых был отягощен ССЗ и СД, после операции в зоне резекции наблюдали различной степени интенсивности субконъюнктивальное кровоизлияние, связанное с хирургическим доступом (разрезом конъюнктивы по лимбу), которое рассасывалось в течение 3–7 дней. Как правило, данное обстоятельство было связано с постоянным приемом пациентами антикоагулянтов (рис. 1).

В отдаленные сроки после ХРС зоны ее истончения сохранялись интактными, в них не наблюдалось признаков рубцевания (рис. 2).

Непроникающий характер техники операции позволил избежать осложнений, характерных для пособий, улучшающих отток водянистой влаги по основному пути (гипотонии, снижения глубины передней камеры, гифемы, цилиохориоидальной отслойки (ЦХО) и т. д.), а также воспалительных реакций органа зрения [21].

После выполнения ДТЛЦК в послеоперационном периоде осложнения наблюдали у 11 (14%) из 80 больных. Гифема зарегистрирована у 3 (4%) пациентов, ЦХО — также у 3 (4%), увеит развился у 5 (6%) пациентов. Среди пациентов с ПОУГ осложнения наблюдались в 4 (8,2%) случаях, с ВПГ — в 7 (36,6%), т. е. у каждого третьего пациента. В группе пациентов с ПОУГ III и IV cтадий у 1 (25%) пациента в первые сутки после операции выявляли гифему, у 2 (50%) — ЦХО, у 1 (25%) больного послеоперационное течение сопровождалось увеитом. В группе ВПГ чаще всего наблюдались воспалительные явления в сосудистой оболочке глаза различной степени выраженности (увеиты), которые зарегистрированы у 4 больных. У 2 пациентов зафиксированы гифемы, у одного — ЦХО.

Необходимо отметить, что более половины (54,5%) всех осложнений фиксировались у пациентов с IV стадией глаукомы с сопутствующими заболеваниями эндокринной и сердечно-сосудистой систем (у 6 из 11 пациентов). При этом всего было 10 пациентов с далеко зашедшей стадией глаукомы. Из 70 пациентов с III стадией глаукомного процесса осложнения зарегистрированы у 5 (7,1%) больных, что значительно реже по сравнению с группой с более тяжелой стадией болезни.

Таким образом, несмотря на то, что после ДТЛЦК удается снизить офтальмотонус, не исключены послеоперационные осложнения, которые могут приводить не только к снижению зрительных функций и дополнительному консервативному лечению, но и к ограничению активной жизни больного, вынуждая длительно наблюдаться у специалиста после проведения вмешательства. После ХРС осложнений не наблюдалось, что является преимуществом перед циклодеструктивной методикой.

В отдаленном периоде (через 2 года) после ХРС количество гипотензивных препаратов (действующих лекарственных веществ) у пациентов с ПОУГ по сравнению с исходным, дооперационным, уменьшилось с 3,51±0,08 до 2,25±0,07 (на 35,9%) (p≤0,05), а у пациентов с ВПГ — с 3,43±0,20 до 2,29±0,20 (на 33,2%) (p≤0,05). Ослабление гипотензивного режима также произошло и после ДТЛЦК. К концу первого года после лазерного воздействия количество гипотензивных препаратов у пациентов с ПОУГ уменьшилось с 2,88±0,07 до 2,14±0,07 (p=0,03), а у больных с ВПГ — с 2,9±0,35 до 2,30±0,22 (p=0,03). В целом показано снижение количества действующих веществ после ДТЛЦК на 25,7% (p=0,03) у пациентов с ПОУГ и на 20,7% (p=0,03) у пациентов с ВПГ (рис. 3).

Таким образом, в группах ПОУГ и ВПГ после применения обеих методик удавалось снизить гипотензивный режим. Через 2 года пациентам требовалось примерно одинаковое количество действующих веществ, так как статистически значимых различий между группами выявлено не было (р>0,1). Однако в отдаленные сроки после ХРС пациентам в среднем убирали один препарат. После ДТЛЦК помимо ослабления гипотензивного режима всем пациентам с целью снижения реактивного синдрома требовалась терапия препаратами из группы нестероидных противовоспалительных средств. Это неблагоприятно для пациентов в связи с наличием побочных эффектов, а также дополнительной финансовой нагрузки, особенно при назначении препаратов на срок более 2 мес.

Обсуждение

Наши исследования показали, что непроникающий характер ХРС и отсутствие влияния метода на основной отток водянистой влаги позволяют избежать резкого снижения офтальмотонуса и таких осложнений, как гипотония, гифема, ЦХО, а также сохранить соотношение структур передней камеры. Снижение ВГД обеспечивалось активным участием склеры в оттоке внутриглазной жидкости у больных с ПОУГ и ВПГ по увеосклеральному пути после завершения процессов регенерации [22]. Резекция склеры без вскрытия передней камеры и воздействия на цилиарное тело исключила инфицирование и воспаление сосудистой оболочки глаза. Щадящее оперативное лечение особенно актуально для больных с высокой вероятностью потери зрения после хирургического вмешательства, так как позволяет добиться снижения уровня ВГД и сохранения зрительных функций.

Осложнения в послеоперационном периоде были зарегистрированы только у пациентов, перенесших ДТЛЦК. Причем наибольший удельный вес осложнений приходился на воспалительные реакции сосудистой оболочки глаза, что характерно для различных циклодеструктивных методик [5]. Более половины (54,5%) всех осложнений фиксировались у пациентов с IV стадией глаукомы с сопутствующими заболеваниями эндокринной и сердечно-сосудистой систем. Часто даже остаточное (эксцентричное) зрение является важным для больных, на лучшем глазу у которых отмечается нарушение центрального зрения. Поэтому для сохранения таких «остатков» поля зрения требуется персонализированный подход к выбору метода лечения с учетом сопутствующей патологии.

После ДТЛЦК у больных группы ПОУГ осложнения наблюдались в 8,2% случаев, а у больных группы ВПГ — в 36,6%. Пациенты с продвинутыми стадиями вторичной глаукомы являются наиболее уязвимой группой, осложнения в которой выявлялись у каждого третьего больного. Пролиферативные процессы в сосудистой оболочке глаза, по всей видимости, требуют дополнительного применения антиангиогенных препаратов при проведении циклодеструктивного вмешательства [3, 5, 23].

Обе методики продемонстрировали свою эффективность в ослаблении гипотензивного режима в отсутствие статистически значимой межгрупповой разницы в количестве действующих веществ в отдаленном периоде.

Диодная транссклеральная лазерная циклокоагуляция, воздействуя на цилиарное тело, позволяет добиться стойкого гипотензивного эффекта, однако вызывает повреждение цилиарного тела, что провоцирует после­операционные осложнения и снижение зрительных функций [22]. Отрицательная динамика остроты зрения после циклодеструктивного вмешательства также свидетельствует о необходимости дальнейшего изучения влияния повреждения цилиарных отростков на качество водянистой влаги для сохранения прозрачности оптических сред глаза.

Таким образом, ХРС как операция непроникающего типа (сохраняющая целостность фиброзной оболочки глаза), направленная на стимуляцию увеосклерального пути оттока, является альтернативным методом лечения пациентов с ПОУГ и ВПГ в III и IV стадии заболевания «b». Данное вмешательство может служить методом выбора при лечении больных с остаточными зрительными функциями, в том числе на единственном видящем глазу.

Пациентоцентричный подход при оказании медицинской помощи требует от медицинских организаций максимальной концентрации на безопасности и качестве жизни больного [24]. Активный образ жизни и отсутствие осложнений в послеоперационном периоде позволяют обеспечить привычный уровень качества жизни пациентов с глаукомой. Выбор безопасных и результативных хирургических методик и вмешательств, направленных на снижение офтальмотонуса у самой сложной в части осложнений категории больных первичной и вторичной глаукомой (III и IV стадии болезни), особенно с остаточными зрительными функциями, является непростой задачей для хирурга.

Выводы

1. Отсутствие осложнений во время и после ХРС у всех больных с ПОУГ и ВПГ объясняется непроникающим характером вмешательства, сохранением целостности фиброзной оболочки глаза и функции цилиарного тела.

2. Установлено, что при применении ДТЛЦК у больных возникают осложнения в 14% случаев (8,2% у больных ПОУГ, 36,6% у больных ВПГ), с наибольшей частотой — у больных с остаточными зрительными функциями (60%), что требует персонализированного подхода к выбору метода лечения пациентов с высоким риском потери зрительных функций в результате медицинского вмешательства для сохранения качества жизни.

3. Ослабление гипотензивного режима и снижение толерантного ВГД в отдаленном периоде наблюдения позволяют рекомендовать ХРС как альтернативу циклодеструктивным пособиям у пациентов с рефрактерным течением ПОУГ и ВПГ, а также других видов глаукомы как сочетанное вмешательство для снижения ВГД.

¹Постановление Правительства РФ от 28 декабря 2023 г. № 2353 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов».

²Приказ Мин­здрава России от 12 ноября 2012 г. № 902н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты» (в ред. приказов Мин­здрава России от 09.06.2020 № 558н, от 01.02.2022 № 44н).

 

Сведения об авторах:

Казанцева Ангелина Юрьевна — младший научный сотрудник научно-исследовательской лаборатории глаукомы и дистрофических заболеваний глаза РНИМУ им. Н.И. Пирогова Мин­здрава России; 117997, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1; ORCID iD 0000-0002-2542-3734.

Корчуганова Елена Александровна — д.м.н., старший научный сотрудник научно-исследовательской лаборатории глаукомы и дистрофических заболеваний глаза РНИМУ им. Н.И. Пирогова Мин­здрава России; 117997, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1; ORCID iD 0000-0001-5147-0385.

Контактная информация: Казанцева Ангелина Юрьевна, e-mail: bronvis@mail.ru.

Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 10.03.2024.

Поступила после рецензирования 02.04.2024.

Принята в печать 25.04.2024.

About the authors:

Angelina Yu. Kazantseva — junior researcher of the Research Laboratory of Glaucoma and Eye Dystrophic Diseases, Pirogov Russian National Research Medical University; 1, Ostrovityanov str., Moscow, 117437, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-2542-3734.

Elena A. Korchuganova — Dr. Sc. (Med.), senior researcher of the Research Laboratory of Glaucoma and Eye Dystrophic Diseases, Pirogov Russian National Research Medical University; 1, Ostrovityanov str., Moscow, 117437, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-5147-0385.

Contact information: Angelina Yu. Kazantseva, e-mail: bronvis@mail.ru.

Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.

There is no conflict of interest.

Received 10.03.2024.

Revised 02.04.2024.

Accepted 25.04.2024.