Валидизированный метод эндоскопической оценки площади внутреннего носового клапана | Карпищенко С.А., Зубарева А.А., Болознева Е.В., Баранская С.В., Фаталиева А.Ф.

Введение

Внутренний носовой клапан (ВНК) представлен перегородкой носа, верхним латеральным хрящом и передним концом нижней носовой раковины [1, 2]. Расположен в месте соединения крыла носа с боковой стенкой пирамиды носа. В норме угол между перегородкой носа и верхним латеральным хрящом составляет от 10–20° до 50° в разных этнических группах [3].

ВНК имеет две стенки: статическую и динамическую. Статическую (фиксированную) стенку образуют носовая перегородка, гребешок верхней челюсти и дно носового хода (до уровня края грушевидного отверстия). Динамическую (мобильную) стенку образуют мягкая боковая стенка носа и слизистая оболочка нижних носовых раковин. Весьма подвижный скелет этого участка тканей образован за счет контакта заднего края латеральной ножки (большого крыльного хряща) с каудальным краем верхнелатерального хряща и элементами заднего опорного комплекса [4].

Носовой клапан был впервые описан J. Mink в 1903 г. На протяжении многих лет представления о носовом клапане менялись благодаря активно проводившимся исследованиям в области аэродинамики полости носа [5]. Van Dishoeck использовал носовые модели и спирометрические методы для оценки роли верхних и нижних латеральных хрящей. Исследования G.P. Bridger и D.F. Proctor посвящены физио­логии носового клапана. Сутью механизма работы клапана являются колебания (флотация) мягких боковых стенок носа во время дыхательного цикла: сближение их при вдохе (в момент понижения давления воздуха внутри носовых ходов) и расширение при выдохе [6].

ВНК является местом наибольшего сопротивления воздушному потоку, имеет наименьшую площадь поперечного сечения из всего верхнего дыхательного тракта [7]. Минимальное уменьшение площади поперечного сечения ВНК может значительно увеличить сопротивление потоку воздуха.

Существует множество факторов, которые влияют на функцию ВНК: деформация перегородки носа, гипертрофия носовых раковин, буллезная раковина, гипертрофия слизистой оболочки [8, 9]. Патологическое изменение хотя бы одной из структур, формирующих ВНК, оказывает прямое воздействие на функциональность и носовое дыхание.

Длительное нарушение носового дыхания является симптомом различных форм хронического ринита, патологии околоносовых пазух, причиной развития патологии слуховой трубы и среднего уха, воспалительных заболеваний глотки, гортани, а также нижних отделов дыхательных путей, что отрицательно сказывается на функциональном состоянии сердечно-сосудистой системы, приводит к целому комплексу неврологических расстройств. Восстановление носового дыхания является одной из главных целей хирургического лечения патологии структур ВНК.

Существующие методы оценки состояния носового клапана неспецифичны и носят субъективный характер. Например, клиническая оценка состояния носового клапана маневром Коттла и тестом Бахмана включает оттягивание крыла носа в верхнелатеральном направлении, что в большей мере актуально при патологии наружного носового клапана, а не внутреннего [10].

Среди объективных методов оценки носового дыхания наибольшее значение имеют передняя активная риноманометрия и акустическая ринометрия. Многие авторы указывают на значимость определения объективных критериев с целью сопоставления клинических результатов с показателями стандартизированных объективных методов [11, 12]. Компьютерная томография (КТ) была предложена в качестве объективного инструмента измерения ВНК до и после операции [13]. Традиционная коронарная проекция обеспечивает адекватную оценку статического компонента ВНК, но никак не динамического. Многие исследования показывают, что КТ может быть ценным методом оценки функциональных результатов операций в полости носа. Однако ни одно из исследований не связывало объективные данные с клиническими результатами эндоскопических исследований площади ВНК. Нами разработана программа, которая позволяет измерить и проанализировать площадь ВНК эндоскопическим методом.

Цель исследования: валидизировать методику эндоскопического измерения площади ВНК.

Материал и методы

Исследование проводилось в клинике оториноларингологии ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России. Обследовано 32 пациента (14 мужчин и 18 женщин в возрастном интервале 21—44 года). Пациенты разделены на 2 группы: 1-ю группу составили 16 пациентов с дисфункций носового клапана, 2-ю группу — 16 здоровых пациентов. Критериями исключения во 2-й группе являлись деформация перегородки носа, острые и хронические заболевания околоносовых пазух. Также исключены пациенты после ринологических операций и применявшие деконгестанты или местные кортикостероиды последние 30 дней.

Всему обследованному контингенту была выполнена конусно-лучевая КТ околоносовых пазух на объемном томографе Galileos (Германия) с программным обеспечением Galaxis. Параметры томографической съемки — 85 Кв, 28 мА/с с размером изотопного векселя 0,15–0,3, эффективная доза — 70 мкЗв. В коронарной проекции ориентир границы площади ВНК представлен премаксиллярным отростком. Далее КТ-изображения в формате DICOM импортируются в систему Varian Eclipse с целью определения площади ВНК (рис. 1).

Для получения видеоэндоскопических изображений использовался ригидный эндоскоп 0° 4,0 мм. Торец располагался внутри полости носа на 1 см от преддверия носа (на 7 ч). В данном положении эндоскоп фиксирует всю область ВНК, поэтому полученные видеоэндоскопические изображения не искажены. Затем данные записывающего устройства сохранялись, обрабатывались и анализировались в разработанной программе (рис. 2).

Статистический анализ включал среднее и стандартное отклонения, рассчитанные стандартным способом с 95% ДИ. Дисперсионный анализ (ANOVA) использовался для сравнения КТ-изображений левой и правой половин полости носа в коронарной проекции с эндоскопическими изображениями этих же половин. Критерии сравнения представлены по показателям внутреннего угла и площади носового клапана. ANOVA также использовался для оценки того, отличалось ли КТ-измерение среднего угла каждой половины от эндоскопических данных. Коэффициенты корреляции Спирмена использовались для оценки углов и площадей ВНК каждой половины полости носа по данным КТ в сравнении с соответствующими эндоскопическими изображениями. В нашем исследовании статистически значимыми считали различия при значении p<0,05. Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием программного обеспечения SAS.

Результаты исследования

Средние значения были рассчитаны для угла и площади ВНК по данным КТ и эндоскопического исследования. Углы ВНК слева и справа рассчитывались независимо. В таблице 1 приведены среднее значение, диапазон данных и стандартное отклонение результатов рентгенографических и эндоскопических измерений.

Между группами имелось статистически значимое различие (p<0,05).

В результате статистической оценки полученных данных в дискриминантном анализе показана чувствительность эндоскопического метода 95%, специфичность — 97%. Чувствительность КТ составила 100%, специфичность — 99%.

ANOVA показал, что углы ВНК каждой половины полости носа, измеренные посредством эндоскопического метода в 1-й группе и во 2-й группе, статистически отличались от данных углов, определенных по КТ в 1-й группе и во 2-й группе (p<0,05). Однако площадь ВНК, определенная эндоскопическим методом и измеренная по КТ, не имела значимых различий (p>0,05) в группе обследованных пациентов (рис. 3).

Сравнение угла и площади поперечного сечения носового клапана между группами обследованных пациентов показало значимое различие в результатах измерения (p<0,05).

Полученные данные свидетельствуют о прямой сильной корреляционной связи между значениями, полученными по данным КТ и эндоскопии (R=0,8) (p<0,0074).

Проведенный анализ отображает согласованность методик измерения и возможность использования эндоскопического метода в качестве самостоятельного способа измерения площади ВНК.

Заключение

Разработанная программа позволяет получать необходимые измерения в абсолютных единицах (мм²), а следовательно, исходя из индивидуальных параметров ВНК пациента, возможность определять площадь ВНК, достаточную для полноценного носового дыхания.

Анализ данных свидетельствует о возможности использования эндоскопического метода измерения ВНК в качестве объективной методики в дополнение к КТ, учитывая их доказанную взаимосвязь. Однако угол ВНК наиболее точно оценивается на коронарных срезах КТ.

Предложенный способ оценки площади ВНК позволяет проводить исследование в динамике, исключая дополнительную лучевую нагрузку. Также эндоскопический метод измерения площади ВНК может быть дополнительным критерием эффективности проведенного хирургического вмешательства.