Современная концепция лечения острого риносинусита | Карпищенко С.А., Фаталиева А.Ф.

Острый риносинусит: актуальные вопросы

Острый риносинусит относится к числу наиболее распространенных заболеваний, с которыми встречаются врачи амбулаторного звена. Острый риносинусит характеризуется воспалением слизистой оболочки околоносовых пазух (ОНП) и полости носа длительностью менее 12 нед. К основным симптомам можно отнести: затруднение носового дыхания (заложенность носа), выделения из носа, давление/боль в области лица, снижение или потерю обоняния. Риносинусит у детей проявляется схожим симптомокомплексом и нередко сопровождается кашлем в дневное или ночное время.

Распространенность и лечение острого риносинусита с годами становится все актуальнее. В европейских странах ежегодно риносинуситы возникают у каждого 7-го (ERFOS, 2012). В США регистрируется 31 млн случаев риносинусита в год (IDSA 2012), в России — свыше 10 млн случаев в год [1, 2].

Этиология острого риносинусита инфекционная. Основные возбудители представлены вирусами, бактериями или грибковыми агентами. В 90–98% случаев острый риносинусит вызывается вирусами и только в 2–10% — бактериальной флорой.

Наиболее распространенными вирусами при остром вирусном риносинусите являются риновирус, аденовирус, вирус гриппа и вирус парагриппа.

Вторичная бактериальная инфекция околоносовых пазух после перенесенной вирусной инфекции развивается у 0,5–2,0% взрослых и у 5% детей [3, 4]. Среди бактериальных возбудителей острого риносинусита наиболее значимыми в настоящее время являются так называемые «респираторные патогены»: Streptococcus pneumoniae (19–47%), Haemophilus influenzae (26–47%), ассоциация этих возбудителей (около 7%), реже — β-гемолитические стрептококки не группы А (1,5–13%), Streptococcus pyogenes (5–9%), не β-гемолитические стрептококки (5%), Staphylococcus aureus (2%), Moraxella сatarrhalis (1%), Haemophilus parainfluenzae (1%), грамотрицательные патогены встречаются редко. Факультативно анаэробная микрофлора (Peptostreptococcus, Fusobacterium, а также Prevotella и Porphyromonas) может дополнительно поддерживать воспаление в ОНП и способствовать развитию хронического воспаления.

Первое место по частоте вовлечения в воспалительный процесс занимают верхнечелюстная ОНП, решетчатый лабиринт, лобная и клиновидная ОНП [5]. Данная последовательность вовлечения в патологический процесс характерна для взрослых и детей старше 7 лет.

Дети в возрасте до 3 лет подвержены воспалению клеток решетчатого лабиринта (80–90%). Одномоментное поражение решетчатых и верхнечелюстной ОНП наблюдается в возрасте от 3 до 7 лет. К анатомическим особенностям детского возраста можно отнести узость всех носовых ходов. Нижняя носовая раковина занимает 2/3 полости носа, что способствует нарастанию назальной обструкции даже при небольшой отечности слизистой оболочки при катаральном воспалении. Указанные особенности влекут за собой нарушение грудного вскармливания и гипотрофию, т. к. без носового дыхания ребенок не может сосать.

Кроме того, у детей младшего возраста короткая и широкая слуховая труба расположена горизонтально. В таких условиях даже небольшие воспалительные явления в полости носа предрасполагают к распространению инфицированной слизи из носоглотки через слуховую трубу в среднее ухо и к возникновению острого воспаления среднего уха.

За последние десятилетия отечественные и мировые экспертные группы разработали рекомендации по диагностике и ведению острого риносинусита у взрослых [1–8].

Симптоматика легких и среднетяжелых форм острого риносинусита обычно ограничивается локальными проявлениями: затруднением носового дыхания, выделениями из носа слизистого, реже — слизисто-гнойного характера, нарушением обоняния, нерезкими лицевыми болями в области лба либо в проекции верхнечелюстной ОНП. При этом отсутствуют или незначительно выражены признаки интоксикации, температура остается нормальной или субфебрильной. Легкое течение острого риносинусита имеет тенденцию к самостоятельному разрешению.

При тяжелой форме острого риносинусита, помимо местных, присутствуют признаки общей интоксикации. Отмечается повышение температуры до 38 °С и выше, беспокоит интенсивная головная боль, выражена болезненность при надавливании или перкуссии в местах проекции верхнечелюстных или лобных пазух, может развиться реактивный отек век и мягких тканей лица.

Согласно документу EPOS 2012 выделяют острый вирусный риносинусит, который практически всегда сопровождает острые респираторные заболевания с продолжительностью симптомов менее 10 дней. Сохранение симптомов по прошествии 10 дней говорит об остром поствирусном риносинусите. Приблизительно у 2% этих пациентов развивается острый бактериальный риносинусит [6].

По данным EPOS 2012 [6], диагноз «острый бактериальный риносинусит» может быть выставлен при наличии как минимум двух из перечисленных критериев:

продолжительность болезни более 7–10 дней или усиление симптомов после улучшения;

выраженные лицевые боли;

гнойные выделения из полости носа при передней риноскопии;

повышенные уровни СОЭ и С-реактивного белка;

температура тела >38 °C.

Объективная оценка состояния ОНП проводится на основании рентгенологических методов. Рентгенологические признаки синуситов сопровождаются снижением пневматизации ОНП от пристеночного отека слизистой оболочки до тотального понижения прозрачности. В России принято выполнять рентгенографию ОНП в носоподбородочной проекции при подозрении на верхнечелюстной синусит и в носолобной — при подозрении на фронтит. Следует понимать, что снижение пневматизации ОНП при ОРВИ отмечается в 90% случаев. Поэтому при назначении лечения ориентироваться следует прежде всего на клинику. Исходя из рекомендаций EPOS 2012 при легкой степени тяжести риносинусита в амбулаторных условиях рентгенологическое исследование не показано. Зарубежные стандарты широко рекомендуют компьютерную томографию (КТ) ОНП и дифференцированный подход к назначению этого исследования с учетом тяжести заболевания и условий оказания врачебной помощи. Согласно рекомендациям EPOS 2012 КТ проводится оториноларингологом в условиях специализированной помощи при выраженной симптоматике и отсутствии улучшения через 48 ч.

Тактика лечения острых риносинуситов

Основными целями при лечении острого риносинусита служат: сокращение длительности заболевания и скорейшее восстановление качества жизни пациента, предупреждение развития тяжелых бактериальных осложнений, восстановление функции соустий ОНП, эрадикация возбудителя.

В первые дни заболевания лечение направлено на облегчение симптомов, поскольку превалирует вирусная флора. Назначение антибактериальных препаратов не показано при легкой степени острого риносинусита, за исключением случаев рецидивирующей инфекции верхних дыхательных путей и клинической симптоматики более 7 дней. По рекомендациям AAO-HNS 2016 (Американская ассоциация оториноларингологов) антибиотикотерапия рассматривается, если состояние пациента не улучшается к 7–10-му дню после появления первых симптомов заболевания. Целесообразность выжидательной тактики относительно назначения антибактериальных препаратов подтверждается результатами метаанализов 4 рандомизированных контролируемых исследований. Антибактериальная терапия показана при среднетяжелой и тяжелой форме острого синусита (уровень доказательности Ia, шкала убедительности А), с учетом предполагаемого ведущего бактериального возбудителя или их комбинации. Также антибактериальная терапия проводится больным с тяжелой сопутствующей соматической патологией (сахарный диабет) и иммунокомпрометированным пациентам.

В большинстве руководств в качестве стартовой антибактериальной терапии острого бактериального риносинусита рекомендуются амоксициллин, либо амоксициллин /
клавулановая кислота, либо цефалоспорины 2–3-го поколения (цефтибутен, цефуроксим). Выбор данных групп препаратов продиктован безопасностью, эффективностью, низкой стоимостью и широким микробиологическим спектром действия.

Респираторные фторхинолоны не рекомендуются в качестве антибиотиков первой линии. Согласно рекомендациями AAO-HNS 2016 и EPOS 2012 фторхинолоны должны быть препаратами выбора для пациентов при резистентности или неэффективности стартовой терапии. Макролиды, включая азитромицин, кларитромицин и др., не рекомендуются в качестве начальной терапии острого бактериального риносинусита из-за высокого уровня резистентности S. pneumoniae и H. Influenzae. Однако макролиды по-прежнему остаются препаратами выбора при непереносимости бета-лактамов. Рекомендуемая продолжительность терапии для неосложненного острого бактериального риносинусита составляет 5–10 дней для большинства взрослых.

Симптоматическая терапия

На начальном этапе лечения симптомов риносинусита в первые 7–10 дней используются: анальгетики, интраназальные глюкокортикостероиды, местные антибактериальные препараты и солевые растворы. Интраназальные глюкокортикостероиды уменьшают секрецию желез слизистой оболочки, экстравазацию плазмы и тканевой отек, улучшают носовое дыхание и восстанавливают отток экссудата из ОНП. Ирригация солевыми растворами в дополнение к стандартному курсу лечения способствует улучшению мукоцилиарного транспорта.

Учитывая значительную роль отека слизистой оболочки полости носа и обструкции естественных соустий ОНП в патогенезе острого риносинусита, в лечении также используют топические сосудосуживающие препараты (деконгестанты): ксилометазолин, нафазолин, оксиметазолин, тетризолин и фенилэфрин.

Комплексная терапия острого риносинусита, особенно в первые дни заболевания, включает местные антисептики. Одним из таких препаратов является протеинат серебра, который обладает антисептическим, вяжущим и противовоспалительным эффектами, что подтверждено международными и отечественными исследованиями. Протеинат серебра препятствует размножению бактериальных агентов на слизистых оболочках при местном применении. Ионы серебра осаждают белки и образуют защитную пленку на поврежденной слизистой оболочке, которая способствует уменьшению чувствительности нервных окончаний и сужению кровеносных сосудов (это приводит к уменьшению отека). Ионы серебра также подавляют размножение различных бактерий, активны в отношении грамположительных и грам­отрицательных микроорганизмов (S. аureus, B. cereus, Candida albicans, Pseudomonas aeruginosa, Aspergillus niger, S. abony и др.). Раствор протеината серебра хорошо переносится детьми, безопасен и на сегодняшний день может быть рекомендован к применению у детей с острым риносинуситом в составе комплексной терапии.

Заключение

Основными целями при лечении острого риносинусита являются: сокращение длительности заболевания и скорейшее восстановление качества жизни пациента, предупреждение развития тяжелых бактериальных осложнений, восстановление функции соустий ОНП, эрадикация возбудителя. В выборе тактики лечения на различных стадиях течения острого риносинусита необходимо придерживаться этиопатогенетического принципа.

Комплексный подход к лечению острого риносинусита ускоряет процессы выздоровления, сокращает продолжительность болезни и количество осложнений. Применение раствора протеината серебра дополнительно к стандартной терапии при остром риносинусите быстрее купирует основные симптомы заболевания и облегчает состояние пациента.