Подводные камни диагностики и терапии ларингофарингеальных проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни | Ливзан М.А., Гаус О.В., Мартиросян К.А.

Введение

Ларингофарингеальные симптомы (ЛФС) рассматриваются как одни из наиболее частых внепищеводных манифестаций гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и включают хронический кашель, дисфонию, першение, ощущение «кома в горле», частое покашливание и избыточное слизеобразование [1, 2]. Эти проявления традиционно связывались с ларингофарингеальным рефлюксом (ЛФР) как следствием ретроградного заброса желудочного содержимого в гортань и глотку. Вместе с тем накопленные данные демонстрируют, что ЛФС имеют низкую специфичность и могут встречаться при аллергических, воспалительных, функциональных, неврологических и поведенческих расстройствах, а также при хронической голосовой нагрузке. При этом выраженность симптомов слабо коррелирует с наличием объективно подтвержденного гастро­эзофагеального рефлюкса (ГЭР) [3, 4]. Согласно Монреальскому консенсусу, ЛФС включены в группу внепищеводных клинических синдромов, связанных с ГЭРБ [2]. Современные руководства указывают на необходимость пересмотра традиционной концепции ЛФР, основанной преимущественно на симптомах и эмпирическом ответе на терапию ингибиторами протонной помпы (ИПП). Подчеркивается, что наличие ЛФС само по себе не эквивалентно диагнозу рефлюкс-ассоциированного заболевания и требует объективной верификации [3–5].

По данным различных эпидемио­логических исследований, распространенность ЛФР среди лиц, страдающих ГЭРБ, варьирует от 7,1 до 30% в зависимости от популяции и используемых диагностических критериев. Такая вариабельность во многом связана с отсутствием унифицированных диагностических подходов и низкой специфичностью симптомов [6–8]. При этом очевиден рост обращаемости пациентов с ларингеальными жалобами. В частности, K.W. Altman et al. [9] сообщили об увеличении числа визитов к оториноларингологам по поводу предполагаемого ЛФР примерно в 5 раз за 10-летний период наблюдения. В первичном звене такие пациенты составляют значимую долю обращений, что отражает как распространенность симптомов, так и их клиническую неспецифичность [10, 11]. ЛФР также ассоциирован со снижением качества жизни, повышением тревожности и депрессивной симптоматики, что дополнительно увеличивает частоту обращений за медицинской помощью [12]. Таким образом, сохраняется выраженный разрыв между высокой распространенностью симптомов и неопределенностью их рефлюксной природы, что определяет актуальность критического анализа диагностических и терапевтических подходов.

Цель обзора: систематизировать современные данные о ларингофарингеальных проявлениях ГЭРБ, рассмотреть ключевые диагностические ограничения и подводные камни терапии, а также обсудить рациональные подходы к ведению пациентов в рамках междисциплинарного взаимодействия.

Современные представления о ларингофарингеальных проявлениях ГЭРБ

Формирование ЛФС при ГЭРБ связывают с двумя основными механизмами: прямым (аспирационным) и косвенным (через иннервацию блуждающим нервом). Прямой механизм связан с ЛФР (проксимальным, высоким) — аспирацией желудочного содержимого, способствующей прямому повреждению эпителия гортани, трахеи, бронхов и легочной ткани из-за меньшей его устойчивости к агрессивному воздействию повреждающих факторов рефлюксата (соляная кислота, желчь, пепсин). Это создает условия для формирования хронического воспаления и раздражения нервных окончаний в зоне повреждения. Косвенный механизм обусловлен общей иннервацией пищевода, органов дыхательной и сердечно-сосудистой системы через блуждающий нерв. ЛФР оказывает стимулирующее действие на вагусную рефлекторную дугу, на этом фоне возникает кашель, боль в груди сердечного типа или спазм бронхов. Изменение градиента давления между брюшной и грудной полостями во время акта кашля может вызвать порочный круг кашля и рефлюкса [13].

Одним из наиболее дискутабельных вопросов, связанных с ЛФР, является чрезмерно широкое использование данного термина применительно к хроническим симптомам со стороны гортани и верхних дыхательных путей при отсутствии объективных признаков патологического рефлюкса. Это способствовало гипердиагностике рефлюкс-ассоциированной патологии и широкому распространению эмпирической антисекреторной терапии [3]. В связи с чем в IFOS-Dubai Consensus впервые была подчеркнута мультифакторная природа ЛФС и необходимость их комплексной оценки с обязательным исключением альтернативных причин, а также осторожность в установлении диагноза ЛФР без объективной верификации рефлюкса [4].

Дальнейшее развитие этих положений получило отражение в Сан-Диегском консенсусе, предложившем разграничение понятий «ларингофарингеальные симптомы» и «ларингофарингеальная рефлюксная болезнь» (ЛФРБ). Согласно консенсусу ЛФС представляют собой хронические симптомы со стороны гортани и глотки, потенциально ассоциированные с рефлюксом, однако сами по себе не подтверждаюющие наличие рефлюксной болезни. К наиболее типичным проявлениям ЛФРБ относятся: хронический кашель, охриплость голоса, необходимость частого «прочищения» горла, ощущение слизи и боль в горле. Ключевым положением Сан-Диегского консенсуса стало утверждение, касающееся низкой специфичности ЛФС и их встречаемости при аллергических, воспалительных, функциональных и неврологических заболеваниях [3]. Эти выводы согласуются с положениями Лионского консенсуса 2.0 и рекомендациями AGA, согласно которым изолированные внепищеводные симптомы, а также клинический ответ на терапию ИПП не могут рассматриваться как достаточные критерии диагностики ГЭРБ [14, 15].

Международный консенсус ReFaL (Research on Extraesophageal Reflux) развивает эти положения, акцентируя необходимость объективного подтверждения рефлюкс-ассоциированной природы ЛФС и дальнейшей стандартизации диагностических критериев ЛФРБ [5].

В целом современные рекомендации смещают диагностический подход от симптом-ориентированной модели к инструментально подтвержденной верификации патологического рефлюкса с использованием эндоскопии и суточной pH-импедансометрии, а также подчеркивают необходимость обязательной дифференциальной диагностики с функциональной, пульмонологической и оториноларингологической патологией [3–5, 14, 15]. Таким образом, формируется единая концепция, согласно которой наличие ЛФС не эквивалентно диагнозу рефлюксной болезни и требует комплексной клинико-инструментальной оценки.

Подводные камни диагностики ларингофарингеальных проявлений ГЭРБ

В условиях отсутствия унифицированных диагностических критериев ларингофарингеальных проявлений ГЭРБ и низкой специфичности клинической симптоматики ключевое значение приобретает поэтапный подход, направленный на стратификацию пациентов по вероятности рефлюкс-ассоциированной природы симптомов и последующую объективизацию диагноза [3–5, 14, 15].

Эмпирическая диагностика

На первичном этапе проводится клиническая оценка характера симптомов, «тревожных признаков» (дисфагия, необъяснимая потеря массы тела, анемия, крово­течения, односторонний характер симптомов), наличие которых требует приоритетного исключения органической патологии пищеварительного тракта, ЛОР-органов и верхних дыхательных путей [14, 16]. Наличие типичных пищеводных проявлений ГЭРБ (изжога, регургитация) повышает вероятность кислотозависимого рефлюкса и допускает проведение эмпирической антисекреторной терапии в качестве стартового диагностико-терапевтического подхода. Напротив, при изолированных ЛФС диагностическая ценность клинической картины остается низкой, что требует обязательного рассмотрения альтернативных причин симптоматики [3, 14, 15]. У пациентов с сочетанием ЛФС и типичных проявлений ГЭРБ вероятность клинического ответа на антирефлюксную терапию, как правило, выше [15]. В соответствии с современными рекомендациями, адекватным считается курс терапии стандартной дозой ИПП 2 р/сут в течение 8–12 нед. Однако отсутствие клинического ответа требует пересмотра диагноза и проведения дальнейшей объективной диагностики, поскольку эффективность эмпирической антисекреторной терапии у пациентов с изолированными ЛФС остается ограниченной [3, 15].

Эзофагогастродуоденоскопия

Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) при ЛФС важна для выявления объективных признаков ГЭРБ и осложненных форм заболевания [3, 14, 15]. Согласно современным консенсусам, наличие эрозивного эзофагита степени B–D (рис. 1) по Лос-Анджелесской классификации, пищевода Барретта или пептических стриктур, а также наличие эндоскопических признаков грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) повышает вероятность связи ЛФС с патологическим ГЭР [3, 14].

В то же время у большинства пациентов с изолированными ЛФС эндоскопическая картина остается нормальной [4, 14, 15]. Дополнительные сложности связаны с низкой специфичностью минимальных воспалительных изменений слизистой оболочки, которые не рассматриваются как надежный диагностический критерий ГЭРБ [14]. В связи с этим нормальные результаты ЭГДС не исключают патологический рефлюкс и могут требовать дальнейшей функциональной диагностики, прежде всего суточной pH-импедансометрии [3, 14].

Ларингоскопия

Традиционно важное место в диагностике ЛФР занимала ларингоскопия, однако в настоящее время диагностическая ценность многих «типичных» ларингоскопических признаков подвергается пересмотру. Такие изменения, как эритема, отек задней комиссуры, утолщение голосовых складок и гипертрофия черпаловидной области, обладают низкой специфичностью и могут выявляться у здоровых лиц, курильщиков, пациентов с высокой голосовой нагрузкой и хроническими воспалительными заболеваниями верхних дыхательных путей [4, 17]. В связи с этим ларингоскопические признаки (рис. 2) не рассматриваются как самостоятельный критерий диагностики ЛФРБ, однако могут иметь дополнительное значение при комплексной оценке пациента [3, 4]. Дополнительной проблемой является низкая воспроизводимость оценки ларингоскопической картины. Было показано, что даже опытные специалисты нередко по-разному интерпретируют выраженность предполагаемых рефлюкс-ассоциированных изменений [18].

Вместе с тем подчеркивается важная роль ларингоскопии в исключении других заболеваний, способных вызывать ЛФС, включая новообразования, воспалительные заболевания гортани, нарушения подвижности голосовых складок, последствия голосовой перегрузки и другие структурные изменения верхних дыхательных путей [3, 4].

Опросники

Шкалы RSI (Reflux Symptom Index, шкала симптомов рефлюкса) и RFS (Reflux Finding Score, шкала признаков рефлюкса) позволяют стандартизировать оценку симптомов и ларингоскопических изменений, однако обладают ограниченной диагностической точностью [1, 4]. Симптомы, оцениваемые по RSI, неспецифичны для ЛФРБ и могут наблюдаться при других заболеваниях верхних дыхательных путей (функциональных, воспалительных и др.), поэтому RSI преимущественно используется для оценки динамики симптомов на фоне терапии [1, 19]. Показатели RFS также имеют ограничения вследствие низкой воспроизводимости и вариабельности интерпретации ларингоскопических изменений [1, 18].

pH-импедансометрия

При сохранении диагностической неопределенности либо при изолированных ЛФС ключевым этапом становится проведение суточной pH-импедансометрии — «золотого стандарта» объективизации рефлюкса. Наиболее информативным методом верификации считается 24–48-часовая гипофарингеально-пищеводная многоканальная pH-импедансометрия (HEMII-pH-импедансометрия) [3, 4]. Согласно Сан-Диегскому консенсусу в пользу рефлюкс-ассоциированной патологии могут свидетельствовать увеличение времени экспозиции кислоты (AET) >6%, более 80 дистальных рефлюкс-эпизодов, более 10 проксимальных рефлюкс-эпизодов, а также наличие гипофарингеальных рефлюкс-событий при HEMII-pH-мониторировании [3]. Однако диагностическая значимость отдельных показателей при ЛФР остается предметом обсуждения, а интерпретация результатов требует комплексной клинической оценки [3–5]. Дополнительные сложности связаны с высокой вариабельностью проксимальных эпизодов рефлюкса даже у здоровых лиц, а также ограниченной воспроизводимостью отдельных параметров исследования [4, 20]. Кроме того, наличие временной ассоциации между симптомом и эпизодом рефлюкса не всегда подтверждает причинно-следственную связь. У части пациентов выявляются минимальные или физиологические рефлюкс-эпизоды при выраженной клинической симптоматике, что подчеркивает возможную роль гиперчувствительности и нейросенсорных механизмов [3, 20]. Существенную проблему представляет также слабокислый и некислотный рефлюкс, который может не сопровождаться значимым снижением pH, но при этом ассоциироваться с забросом пепсина, желчных кислот и аэрозольных компонентов рефлюктата в проксимальные отделы пищевода и гортаноглотки [20, 21].

Оценка содержания пепсина в слюне

В последние годы активно изучается определение пепсина в слюне и ларингеальном секрете в качестве потенциального неинвазивного маркера ЛФР. Теоретически обнаружение пепсина вне желудка может свидетельствовать о ретроградном забросе желудочного содержимого в полость рта и верхние отделы дыхательных путей, поэтому данный метод применяется в качестве скрининга ЛФР в ряде стран [22, 24]. Однако клиническая значимость тестов на пепсин остается неопределенной. По данным метаанализов, чувствительность метода составляет 62–64%, а специфичность — 68–74%. Основными ограничениями являются отсутствие стандартизированных протоколов забора материала, единых диагностических пороговых значений и общепринятых критериев интерпретации результатов [22, 24]. Дополнительные сложности связаны с выявлением пепсина у части здоровых лиц, а также слабой корреляцией результатов тестирования с данными pH-импедансометрии и выраженностью симптомов [25, 26]. Данный подход рассматривается как перспективный исследовательский инструмент, требующий дальнейшей стандартизации и клинической валидации [24]. В нашем исследовательском центре формируется база данных пациентов с ЛФР, ассоциированным с патологическим рефлюксом, для последующей разработки скринингового метода диагностики ГЭРБ с внепищеводными проявлениями, который основан на оценке содержания пепсина и желчных кислот в слюне (государственное задание Минздрава России, № гос. регистрации 125050605846–4 от 06.05.2025).

Таким образом, окончательная верификация ЛФРБ возможна только при сочетании клинических симптомов с объективными признаками патологического ГЭР, подтвержденными инструментальными методами (см. таблицу).

Подводные камни терапии ларингофарингеальных проявлений ГЭРБ

Ингибиторы протонной помпы

Терапия ларингофарингеальных проявлений ГЭРБ остается не менее сложной проблемой, чем диагностика. Эффективность антисекреторной терапии у пациентов с ЛФР остается ограниченной: примерно у половины больных отсутствует клинически значимый ответ на терапию в течение 8–12 нед., а у части пациентов наблюдается незначительное уменьшение симптоматики [27]. Данные метаанализов также не подтвердили убедительного преимущества монотерапии ИПП у данной категории пациентов [28, 29]. Одной из причин ограниченной эффективности ИПП является то, что многие пациенты с предполагаемым ЛФР имеют слабокислый или некислотный рефлюкс, висцеральную гиперчувствительность либо функциональные ларингеальные расстройства [20, 30]. В подобных случаях снижение кислотопродукции не устраняет ключевые механизмы формирования симптоматики. Стоит отметить, что пепсин и желчные кислоты способны сохранять повреждающее действие даже при относительно нейтральных значениях pH [26, 30]. Кроме того, ИПП не влияют на частоту транзиторных расслаблений нижнего пищеводного сфинктера и не предотвращают механический заброс рефлюктата [21].

Эзофагопротекторы

В связи с ограниченной эффективностью монотерапии ИПП в последние годы возрастает интерес к дополнительным терапевтическим подходам, в частности к применению эзофагопротекторов, формирующих защитный мукоадгезивный барьер и потенцирующих репарацию слизистой оболочки пищевода и ротоглотки, что приводит к снижению повреждающего действия рефлюктата (включая пепсин) и ускорению заживления эрозивно-язвенных дефектов [31–34]. Результаты клинических исследований свидетельствуют о том, что включение эзофагопротектора в состав комплексной терапии ГЭРБ ассоциировано с более выраженным уменьшением не только пищеводных, но и внепищеводных проявлений заболевания по сравнению с монотерапией ИПП [31, 33, 34].

Хирургическое лечение

Антирефлюксные хирургические вмешательства при ЛФС требуют особенно тщательного отбора пациентов с необходимостью обязательного объективного подтверждения патологического рефлюкса [3–5]. Результаты антирефлюксных операций при изолированных внепищеводных симптомах менее предсказуемы по сравнению с типичной ГЭРБ [14]. Наиболее неблагоприятные результаты наблюдаются у пациентов без объективных признаков патологического рефлюкса, а также при преобладании функциональных и гиперсенситивных механизмов формирования симптоматики [20].

Недооценка роли нейросенсорных и функциональных механизмов

Одним из ключевых подводных камней терапии является избыточная концентрация исключительно на кислотосупрессии при недостаточном учете нейросенсорных механизмов симптомообразования. Современные данные свидетельствуют о том, что у части пациентов хронический кашель и другие ЛФС могут поддерживаться за счет нейросенсорных механизмов, включая центральную сенситизацию и синдром гиперчувствительности кашлевого рефлекса [30, 35].

В подобных случаях перспективными могут быть:

• поведенческая терапия;

• голосовая терапия;

• лечение сопутствующих тревожных расстройств;

• применение нейромодуляторов у отдельных пациентов [21].

  Однако данные подходы пока недостаточно интегрированы в рутинную клиническую практику, что способствует хронизации симптоматики и неудовлетворенности пациентов результатами лечения [21].

Таким образом, терапия ларингофарингеальных проявлений ГЭРБ требует дифференцированного подхода с обязательным учетом всех факторов, влияющих на возникновение ЛФС и подтверждением рефлюкс-ассоциированной природы симптомов. Наилучшие клинические результаты наблюдаются у пациентов с сочетанием ларингофарингеальных и типичных пищеводных проявлений ГЭРБ, тогда как при изолированных ЛФС эффективность стандартной антисекреторной терапии существенно ниже и нередко требует пересмотра диагностической концепции и расширения терапевтической стратегии.

Заключение

Современный подход к ларингофарингеальным проявлениям ГЭРБ требует смещения акцента с симптом-ориентированной модели на объективную диагностику и фенотипирование пациентов. При этом ключевым остается понимание ограничений как клинических проявлений, так и инструментальных методов, что определяет необходимость более строгого отбора пациентов для терапевтических вмешательств. Существенное значение приобретает междисциплинарное взаимодействие гастроэнтерологов и оториноларингологов, позволяющее более точно интерпретировать симптоматику и минимизировать риск гипердиагностики.

Перспективы развития направления связаны с совершенствованием критериев подтверждения рефлюкс-ассоциированной природы симптомов, уточнением роли некислотных компонентов рефлюктата, включая пепсин, а также расширением терапевтических стратегий за счет средств, направленных на усиление мукозальной защиты. В частности, эзофагопротекторы рассматриваются как потенциальное дополнение к стандартной терапии, однако их место в клинической практике требует дальнейшего уточнения.

Сведения об авторах:

Ливзан Мария Анатольевна — член-корреспондент РАН, д.м.н., профессор, заведующая кафедрой факультетской терапии и гастроэнтерологии, ректор ФГБОУ ВО ОмГМУ Минздрава России; 644099, Россия, г. Омск, ул. Ленина, д. 12; ORCID iD 0000-0002-6581-7017

Гаус Ольга Владимировна — д.м.н., доцент, профессор кафедры факультетской терапии и гастроэнтерологии ФГБОУ ВО ОмГМУ Минздрава России; 644099, Россия, г. Омск, ул. Ленина, д. 12; ORCID iD 0000-0001-9370-4768

Мартиросян Кристина Андраниковна — ассистент кафедры внутренних болезней и семейной медицины ДПО ФГБОУ ВО ОмГМУ Минздрава России; 644099, Россия, г. Омск, ул. Ленина, д. 12; ORCID iD 0000-0003-4461-316X

Контактная информация: Гаус Ольга Владимировна, е-mail: gaus_olga@bk.ru

Источник финансирования: статья подготовлена в рамках выполнения работ по Государственному заданию Минздрава России «Разработка метода неинвазивной диагностики внепищеводных проявлений ГЭРБ» (№ гос. регистрации 125050605846–4 от 06.05.2025).

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 15.04.2026.

Поступила после рецензирования 30.04.2026.

Принята в печать 19.05.2026.

About the authors:

Maria A. Livzan — Corresponding Member of the RAS, Dr. Sc. (Med.), Professor, Head of the Department of Faculty Therapy and Gastroenterology, Rector of the Omsk State Medical University; 12, Lenin str., Omsk, 644099, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-6581-7017

Olga V. Gaus — Dr. Sc. (Med.), Assistant Professor, Professor of the Department of Faculty Therapy and Gastroenterology, Omsk State Medical University; 12, Lenin str., Omsk, 644099, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-9370-4768

Kristina A. Martirosyan — Teaching Assistant of the Department of Internal Diseases and Family Medicine of Continuing Professional Education, Omsk State Medical University; 12, Lenin str., Omsk, 644099, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-4461-316X

Contact information: Olga V. Gaus, e-mail: gaus_olga@bk.ru

Financial Disclosure: the paper was prepared as a part of the «Development of a Non-Invasive Diagnostic Method of Extraesophageal Manifestations of GERD» State Assignment of the Ministry of Health of the Russian Federation (State Registration No. 125050605846–4 dt 06.05.2025).

There is no conflict of interest.

Received 15.04.2026.

Revised 30.04.2026.

Accepted 19.05.2026.