Оценка клинической безопасности проведения компьютерной томографии с контрастированием у пациентов в критических состояниях | Арыкан Н.Г., Субботин В.В., Носкова К.К., Малахова А.А., Волкова А.Ю., Рубанова Д.В., Крымшамхалова С.Д., Шадрина К.В., Мухаева В.А.

Введение

Распространенность острого почечного повреждения (ОПП) у пациентов отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) варьирует от 6 до 27% [1, 2]. Среди факторов риска развития выделяют: интраоперационные значительные колебания гемодинамических параметров, нефротоксичные лекарственные препараты, инфекционные, воспалительные и иммунные факторы, кардио­хирургические вмешательства, пожилой возраст, сопутствующие заболевания (артериальная гипертония, сахарный диабет) и более низкий базовый оценочный показатель скорости клубочковой фильтрации (СКФ) [3, 4].

К рискам возникновения ОПП в условиях ОРИТ зачастую добавляются опасения клиницистов насчет развития контраст-индуцированной нефропатии (КИН) вследствие выполнения рентгеноконтрастных диа­гностических методов исследования, особенно компьютерной томографии (КТ) [5–8]. Однако стоит отметить, что калькуляторы для расчета КИН созданы для пациентов, подвергающихся кардио­логическим интервенционным вмешательствам, где контраст вводится внутриартериально. Для пациентов, находящихся в ОРИТ и нуждающихся в проведении КТ-исследований с контрастированием через венозный доступ, таких калькуляторов нет [7, 8].

Определение сывороточной концентрации креатинина и СКФ является основным показателем в диа­гностике ОПП, однако выявление повышенного уровня, например, креатинина не позволяет проводить раннюю диа­гностику острого канальцевого некроза, который обычно происходит в более ранние сроки, чем изменения в биохимическом анализе крови. Постепенный рост уровня креатинина зачастую не позволяет начать раннюю коррекцию ОПП [9, 10]. К тому же на уровень этого показателя может влиять снижение его выработки или волемический статус пациента [11, 12].

Таким образом, клинический интерес представляет исследование различных сывороточных белков в качестве биомаркеров повреждения эпителиальных клеток канальцев, позволяющих провести дифференциальную диа­гностику преренального и ренального почечного повреждения¹ [9, 10, 12–14]. С целью определения ОПП было предложено несколько лабораторных показателей. Например, в США было одобрено измерение тканевого ингибитора металлопротеиназ-2/инсулиноподобного белка, связывающего фактор роста 7 (Tissue inhibitor of matrix metalloproteinase-2 (TIMP-2) / insulin-like growth factor binding protein 7 (IGFBP7)), а связанный с желатиназой нейтрофилов липокалин (Neutrophil gelatinase-associated lipocalin, NGAL) и белок, связывающий жирные кислоты (Liver-type Fatty Acid-Binding Protein, L-FABP), одобрены в Европе и Японии соответственно [15–18]. Эти биомаркеры могут отражать физиологические и патофизиологические процессы повреждения почки. Например, выявление в моче NGAL без диа­гностического увеличения сывороточного креатинина может свидетельствовать о «субклиническом ОПП» и быть напрямую связано с наличием неблагоприятных исходов заболевания [19–22].

Функциями NGAL является стимулирование пролиферации поврежденных клеток, в особенности эпителиальных, и противодействие бактериальной инфекции (действует как бактериостатик). В норме NGAL стимулирует дифференцировку и структурную реорганизацию ренальных эпителиальных клеток. Кроме того, усиливая доставку железа, NGAL усиливает регуляцию гем-оксигеназы-1, тем самым помогая защитить клетки почечных канальцев. По данным различных авторов, при развитии ОПП уровень NGAL в сыворотке крови возрастает и коррелирует с тяжестью патологии [14, 19, 23–31].

С одной стороны, роль NGAL в своевременной диа­гностике КИН уже изучалась у взрослых и детей, перенесших коронарную ангиографию. Была показана высокая эффективность использования оценки уровня NGAL в плазме или моче в прогнозировании КИН. Большая часть этих данных была экстраполирована на пациентов, получающих внутривенно контрастный агент для КТ-сканирования. Однако серьезные различия в популяциях пациентов, введенном объеме контраста и внутрипроцедурных осложнениях между этими способами применения контраста ограничивают клиническую значимость исследования [32].

С другой стороны, прогностическая значимость NGAL для диа­гностики КИН в некоторых исследованиях так и не подтвердилась [33]. Например, в исследовании ANTI-CI-AKI [34] не было установлено предикторной значимости NGAL в отношении КИН у больных с исходной хронической болезнью почек (ХБП). К тому же убедительных данных об ограниченном использовании контраста в рамках диа­гностики осложнений, например у послеоперационных больных, нет. Во многих исследованиях, выполненных ранее, отсутствовали как таковые сопоставимые контрольные группы (не получавшие контрастных препаратов), и безопасность введения контрастных препаратов в отношении нынешнего понимания КИН неясна. Крупные контролируемые исследования последних лет показали, что большинство случаев ОПП после введения контраста могут быть связаны с совпадающими дополнительными «нефротоксическими» факторами (например, гиповолемия, сердечная дисфункция, нефротоксические препараты), присутствующими во время или вскоре после введения контрастного вещества. Но все же сложно выделить какой-то единый фактор, приводящий во всех случаях к развитию КИН у пациентов ОРИТ. E. Wilhelm-Leen et al. [35], используя модель логистической регрессии, построенной на основании общенациональной стационарной выборки и ее стратификации, сделали вывод, что риск нефропатии, связанный с необходимостью выполнения рентгеноконтрастных методов исследований, может быть завышен и переоценен клиницистами. Безусловно, препараты, используемые для контрастирования, являются нефротоксичными, что отражено производителями в общей характеристике лекарственного препарата, однако зачастую выполнение КТ в условиях ОРИТ может служить необходимым диа­гностическим методом с целью определения дальнейшей тактики ведения [35–38].

Цель исследования: оценка клинической безопасности проведения КТ с контрастированием у пациентов в критических состояниях.

Материал и методы

В клиническое прагматическое проспективное исследование включено 64 пациента онкологического профиля (патология органов пищеварения, дыхательной системы, кроветворной системы) отделения ОРИТ ГБУЗ МКНЦ имени А.С. Логинова ДЗМ, которым требовалось диа­гностическое рентгеноконтрастное исследование (КТ грудной клетки или брюшной полости с органами малого таза) по решению консилиума. Всем пациентам вводили йогексол в дозах, указанных производителем в инструкции по применению.

Критерии включения: пациенты отделения ОРИТ 18–90 лет независимо от пола.

Критерии исключения: задокументированная на этапе поступления в плановом порядке в стационар аллергическая реакция на йодсодержащие препараты.

Все пациенты имели коморбидный фон. На рисунке 1 представлены сведения о частоте встречавшихся нозологий, сопутствующих основному заболеванию.

Основные методы исследования

Применяли следующие клинико-лабораторные и инструментальные методы исследования:

определение биохимических параметров в сыворотке крови (в том числе расчет СКФ как одного из показателей функции почек [11, 12]). Отбор образцов смешанной венозной крови из центрального венозного катетера выполняли до исследования и через 2 ч после;

определение уровня NGAL в моче; отбор образцов из резервуара для сбора мочи проводили до исследования и через 2 ч после исследования при замене резервуара [39].

Количественное определение NGAL выполняли методом хемилюминесцентного иммуноанализа на микрочастицах, сенсибилизированных моноклональными антителами (референсные значения: NGAL 0–131,7 нг/мл).

Статистический анализ

Статистическая обработка материала выполнена с использованием методов вариационной статистики (программа SPSS Statistic). Проверка на нормальность распределения осуществлена с использованием критерия Колмогорова — Смирнова. Все данные представлены в формате медианы (Me), 25-го и 75-го процентилей [Р25; Р75]. Для попарного сравнения показателей до и после КТ использовали Wilcoxon Signed-Ranks Test. Для оценки взаимосвязи между событиями использовали бинарную логистическую регрессию, рассчитан коэффициент корреляции Спирмена (r). Был проведен анализ изменений в общей популяции пациентов, выявление динамики исследуемых показателей потребовало разделения пациентов на кластеры с целью более точного определения характера изменений. Статистически значимым был признан результат при p<0,05.

Результаты и обсуждение

Возраст пациентов составил 66 [63; 75] лет, индекс массы тела — 26,7 [23,1; 30,3] кг/м2.

Длительность пребывания в ОРИТ составила 8,5 сут, длительность пребывания в стационаре — 24 сут, длительность оперативных вмешательств — 365,5 мин, сроки назначения КТ с контрастом от момента поступления в ОРИТ — 3 сут (во всех случаях данные представлены в виде медианы).

Характеристики основных показателей метаболизма (табл. 1) имеют описательный характер для популяции пациентов; клиническое значение изменений рассматривали для каждого пациента в отдельности.

Интерес представляли показатели, описывающие функции почек: креатинин, СКФ, NGAL, динамика которых представлена в таблице 2.

При проведении кластерного анализа выборки пациенты были разделены на 3 кластера по следующим параметрам: креатинин (до/после), СКФ (до/после), NGAL (до/после), длительность операции, длительность пребывания в ОРИТ, длительность пребывания в стационаре. Ниже представлены характеристики кластеров (табл. 3).

Взаимосвязи между уровнем NGAL после КТ и количеством новых случаев заместительной почечной терапии (ЗПТ) найдено не было (результат признан статистически незначимым).

Вероятно, главную роль в общей динамике уровня NGAL в общей популяции играл кластер 1 (рис. 2); в кластерах 2 и 3 динамики уровня NGAL не отмечалось (он оставался запредельно высоким).

Роста показателей общепринятых маркеров ОПП (креатинина и СКФ) за 2 ч наблюдения после проведения КТ-исследования отмечено не было, что подтверждает данные литературы о том, что рост уровня креатинина и СКФ происходит постепенно [11, 12]. В общей популяции пациентов уровень креатинина и СКФ до и после проведения КТ с внутривенным контрастированием статистически значимо не изменялись (p>0,05 в обоих случаях). В общей популяции пациентов мы наблюдали увеличение NGAL через 2 ч после проведения КТ с контрастом (р=0,023). Но значимо ли клинически это повышение для пациента ОРИТ?

С целью более точного определения характера увеличения NGAL был проведен кластерный анализ выборки пациентов (см. табл. 3). Кластеры 2 и 3 отдельно не рассматривались, так как главный маркер ОПП — NGAL — в исследовании не претерпевал каких-либо значимых изменений, оставаясь запредельно высоким даже до выполнения исследования, выше референтных норм без каких-либо значимых клинических изменений (см. табл. 3).

Безусловно, именно кластер 1 (n=41) определял изменение интересующего параметра, несмотря на то что стандартные показатели, такие как креатинин и СКФ, не изменялись статистически значимо аналогично показателям в общей популяции (для креатинина p=0,618, для СКФ p=0,82).

Установили, что NGAL в кластере 1 (n=41, возраст 67±13 лет) не имел нормального распределения (см. рис. 2). Медиана показателя NGAL до/после КТ изменялась статистически значимо (р=0,01). Можно ли считать этот результат значимым клинически? Скорее всего, нет, так как наблюдаемые пациенты, у кого повышался уровень NGAL после КТ, были переведены из ОРИТ и выписаны (заболевание имело благоприятный исход), ЗПТ инициировали по совокупности причин, а не по маркерам почечного повреждения, задокументированный эпизод развития сепсиса отмечен только в 1 случае. Незначительные колебания содержания NGAL при выполнении однократного рентгеноконтрастного исследования не являются предикторами скорейшей коррекции ОПП.

Хотя уровень NGAL изменялся статистически значимо через 2 ч после введения контрастного препарата как в общей популяции (р=0,023), так и в кластере 1 (р=0,01), клинически значимым это повышение назвать нельзя, поскольку полученный результат практически не выходит за пределы референтных значений, и взаимосвязи между повышенным уровнем NGAL и инициацией ЗПТ найдено не было. Тот же вывод об отсутствии четкой связи между КИН и введением контраста был сделан и J.S. Hinson et al. [37].

Пациенты из кластеров 2 и 3 (см. табл. 3) исходно имели (запредельный) уровень NGAL более 1000 нг/мл; к моменту исследования уже было инициировано ЗПТ в 33 и 57% случаев соответственно. Описание данных групп пациентов в таблице представлено для наглядности: в случае диа­гностированной ОПП до рентгеноконтрастного исследования дальнейшее исследование ранних маркеров ОПП бессмысленно и проводится только в рамках оценки клинической эффективности проводимой ЗПТ в динамике.

Инициация ЗПТ в нашем исследовании была принята как фактор, определяющий развитие ОПП, и, так как значимой динамики маркеров почечной недостаточности выявлено не было, была проведена попытка построить регрессионную модель с целью определить вероятность инициации ЗПТ как впервые возникшего факта в зависимости от наличия имеющихся факторов уже до исследования. Для анализа были предложены такие факторы, как: NGAL (до/после), креатинин (до/после), СКФ (до/после), длительность операции, наличие ХБП в анамнезе, развитие сепсиса. В построенной модели только наличие сепсиса имело взаимосвязь с развитием ОПП. Остальные факторы были признаны статистически незначимыми. Построенная модель показала, что развитие сепсиса увеличивает риск развития ОПП, требующего проведения ЗПТ, в 23,4 раза (отношение шансов 23,4, 95% доверительный интервал от 6,35 до 86,14), что не противоречит данным Surviving Sepsis Campaign [40].

Ограничением исследования был малый объем выборки пациентов, которым требовалось проведение рентгеноконтрастного исследования решением консилиума с целью изменения тактики лечения.

Нельзя утверждать, что рентгеноконтрастные препараты не вносят свой вклад в усугубление почечной недостаточности, но это влияние не так существенно, как вклад септического процесса, что также подтверждает важность комплексной клинической оценки течения заболевания. Исследование показало, что введение контрастного вещества в рамках диа­гностики осложнений у пациентов ОРИТ однократно не вызывает повышения уровня маркеров почечного повреждения и не является фактором, провоцирующим инициацию ЗПТ сразу после исследования [40].

Выводы

• В результате исследования было показано отсутствие выраженного отрицательного влияния однократно введенного контрастного вещества на функцию почек у пациентов, находящихся в критических состояниях, и динамика NGAL не признана клинически значимой.

• Завышенный в десятки раз уровень NGAL указывает на наличие почечного повреждения до исследования, и повторение пробы после выполнения КТ нецелесообразно.

• Вклад в вероятность развития ОПП и инициации ЗПТ после выполнения контрастного исследования в большей степени принадлежит системному воспалению, нежели нефротоксическому действию введенного рентгеноконтрастного препарата.

• Определение безопасности любых проводимых исследований в условиях ОРИТ должно исходить из коллегиального решения мультидисциплинарной бригады.

Сведения об авторах:

Арыкан Нина Геннадьевна — к.м.н., врач анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии-реанимации № 1 ГБУЗ МКНЦ имени А.С. Логинова ДЗМ; 111123, Россия, г. Москва, ул. Новогиреевская, д. 1; ORCID iD 0000-0002-8731-6168

Субботин Валерий Вячеславович — д.м.н., заведующий центром анестезиологии и реанимации ГБУЗ МКНЦ имени А.С. Логинова ДЗМ; 111123, Россия, г. Москва, ул. Новогиреевская, д. 1; ORCID iD 0000-0002-0921-7199

Носкова Карина Кадиевна — к.м.н., заведующая клинико-диа­гностической лабораторией ГБУЗ МКНЦ имени А.С. Логинова ДЗМ; 111123, Россия, г. Москва, ул. Новогиреевская, д. 1; ORCID iD 0000-0001-5734-0995

Малахова Анна Анатольевна — заведующая отделением анестезиологии-реанимации № 1 ГБУЗ МКНЦ имени А.С. Логинова ДЗМ; 111123, Россия, г. Москва, ул. Новогиреевская, д. 1; ORCID iD 0000-0003-3868-3671

Волкова Анастасия Юрьевна — врач анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии-реанимации № 5 ГБУЗ МКНЦ имени А.С. Логинова ДЗМ; 111123, Россия, г. Москва, ул. Новогиреевская, д. 1; ORCID iD 0009-0004-1564-1289

Рубанова Дарья Владимировна — врач анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии-реанимации № 2 ГБУЗ МКНЦ имени А.С. Логинова ДЗМ; 111123, Россия, г. Москва, ул. Новогиреевская, д. 1; ORCID iD 0009-0003-2219-8919

Крымшамхалова Сусанна Дахировна — врач анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии-реанимации № 2 ГБУЗ МКНЦ имени А.С. Логинова ДЗМ; 111123, Россия, г. Москва, ул. Новогиреевская, д. 1; ORCID iD 0000-0002-8932-4217

Шадрина Ксения Владимировна — врач анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии-реанимации № 5 ГБУЗ МКНЦ имени А.С. Логинова ДЗМ; 111123, Россия, г. Москва, ул. Новогиреевская, д. 1; ORCID iD 0000-0002-2870-1867

Мухаева Валерия Арифовна — врач анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии-реанимации ГБУЗ МКНЦ имени А.С. Логинова ДЗМ; 111123, Россия, г. Москва, ул. Новогиреевская, д. 1; ORCID iD 0000-0001-5507-3299

Контактная информация: Арыкан Нина Геннадьевна, e-mail: md.panova@gmail.com

Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 04.02.2026.

Поступила после рецензирования 26.02.2026.

Принята в печать 23.03.2026.

About the authors:

Nina G. Arykan — C. Sc. (Med.), Intensive Care Anesthesiologist at the Department of Anesthesiology and Intensive Care No. 1, A.S. Loginov Moscow Clinical Scientific Center; 1, Novogireevskaya str., Moscow, 111123, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-8731-6168

Valeryi V. Subbotin — Dr. Sc. (Med.), Head of the Center for Anesthesiology and Intensive Care, A.S. Loginov Moscow Clinical Scientific Center; 1, Novogireevskaya str., Moscow, 111123, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-0921-7199

Karina K. Noskova — C. Sc. (Med.), Head of the Clinical and Diagnostic Laboratory, A.S. Loginov Moscow Clinical Scientific Center; 1, Novogireevskaya str., Moscow, 111123, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-5734-0995

Anna A. Malakhova — Head of the Department of Anesthesiology and Intensive Care No. 1, A.S. Loginov Moscow Clinical Scientific Center; 1, Novogireevskaya str., Moscow, 111123, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-3868-3671

Anastasia Yu. Volkova — Intensive Care Anesthesiologist at the Department of Anesthesiology and Intensive Care No. 5, A.S. Loginov Moscow Clinical Scientific Center; 1, Novogireevskaya str., Moscow, 111123, Russian Federation; ORCID iD 0009-0004-1564-1289

Daria V. Rubanova — Intensive Care Anesthesiologist at the Department of Anesthesiology and Intensive Care No. 2, A.S. Loginov Moscow Clinical Scientific Center; 1, Novogireevskaya str., Moscow, 111123, Russian Federation; ORCID iD 0009-0003-2219-8919

Susanna D. Krymshamkhalova — Intensive Care Anesthesiologist at the Department of Anesthesiology and Intensive Care No. 2, A.S. Loginov Moscow Clinical Scientific Center; 1, Novogireevskaya str., Moscow, 111123, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-8932-4217

Ksenia V. Shadrina — Intensive Care Anesthesiologist at the Department of Anesthesiology and Intensive Care No. 5, A.S. Loginov Moscow Clinical Scientific Center; 1, Novogireevskaya str., Moscow, 111123, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-2870-1867

Valeria A. Mukhaeva — Intensive Care Anesthesiologist at the Department of Anesthesiology and Intensive Care, A.S. Loginov Moscow Clinical Scientific Center; 1, Novogireevskaya str., Moscow, 111123, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-5507-3299

Contact information: Nina G. Arykan, e-mail: md.panova@gmail.com

Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.

There is no conflict of interest.

Received 04.02.2026.

Revised 26.02.2026.

Accepted 23.03.2026.

¹National Institutes of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases: Kidney Precision Medicine Project (KPMP). (Electronic resource.) URL: https://www.niddk.nih.gov/research-funding/research-programs/Documents/KPMP_Diagram_508.pdf (access date: 30.10.2025).