Влияние хронической обструктивной болезни легких на выживаемость пациентов после хирургического лечения по поводу рака легкого | Шаймуратов Р.И., Сигал А.М.

Введение

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) представляет собой серьезный вызов для системы здравоохранения. Всемирная организация здравоохранения, согласно эпидемиологическим данным на 2020 г., ставит ХОБЛ на третье место среди 10 ведущих причин смертности в мире¹; глобальная распространенность ХОБЛ (согласно критериям Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD) среди людей в возрасте 30–79 лет в 2019 г. составила 10,3%, что соответствует численности 391,9 млн человек [1]. Рак легких в настоящее время по частоте диа­гностики уступает раку молочной железы, но остается основной причиной смертности от онкологических заболеваний (1,8 млн смертей ежегодно) [2]. Двадцать лет назад исследование, проведенное в США с целью определения риска смерти среди когорты взрослых американцев, страдающих и не страдающих заболеваниями легких, показало 3-кратное увеличение заболеваемости раком легких у пациентов с ХОБЛ легкой степени и 6-кратное увеличение риска у пациентов с ХОБЛ средней и тяжелой степени по сравнению с пациентами с нормальными результатами спирометрии, но клиническими проявлениями ХОБЛ [3]. Каждый год примерно у 1% пациентов с ХОБЛ обнаруживают рак легких [4].

Цель исследования: обзор современных публикаций, посвященных эпидемиологии, патогенезу, прогнозированию исходов хирургического лечения у пациентов с ХОБЛ и раком легких и предоперационной оценке; краткий анализ последних рекомендаций, посвященных сочетанию ХОБЛ и рака легких, предреабилитации и послеоперационной амбулаторной реабилитации; обзор результатов исследований, посвященных практике медикаментозной подготовки к операции, и результатов хирургического лечения рака легких у пациентов с ХОБЛ.

Эпидемиология рака легких у пациентов с ХОБЛ

Для оценки распространенности рака легких у пациентов с ХОБЛ в метаанализе G. Zhao et al. [5] было изучено 31 исследование с суммарным участием 829 490 пациентов. Было установлено, что распространенность рака легких у пациентов с ХОБЛ составляет 5%. Анализ подгрупп показал, что распространенность составила 5% среди мужчин и 2,5% среди женщин. Распространенность рака легких у курящих и куривших в прошлом пациентов с ХОБЛ достигала 9 и 3,4% соответственно. Распространенность рака легких была наибольшей среди пациентов со средней степенью тяжести ХОБЛ — 6,7%. Среди пациентов с легкой степенью ХОБЛ распространенность была 3,9%, а с тяжелой степенью — 5,6%. Среди типов рака легких наиболее распространенными были аденокарцинома и плоскоклеточный рак (1,6 и 1,4% соответственно). Также были выявлены различия в региональном распределении: самая высокая распространенность наблюдалась в Западно-Тихоокеанском регионе — 7,8%, за ним следовали Америка — 3,3% и Европа — 3,2%. Среди 40–70% пациентов с выявленным раком легких впервые диа­гностируется ХОБЛ. По данным когортного исследования, среди 446 больных раком легких распространенность ХОБЛ II стадии, согласно критериям GOLD, составила 50%. В целом распространенность ХОБЛ среди впервые диа­гностированных случаев рака легких была в 6 раз выше, чем среди курильщиков. ХОБЛ является одновременно распространенным и важным независимым фактором риска развития рака легких [6]. Если в общей популяции среди пациентов с факторами риска в отношении ХОБЛ распространенность ХОБЛ при активном скрининге может достигать 24% [7], то при раке легких обструктивные изменения вентиляционной функции выявляются в 40–70% случаев, а диагноз ХОБЛ — в 37–63% [8].

Среди пациентов с наибольшим риском развития рака легких наблюдается самая высокая распространенность ХОБЛ и высокий риск смерти, не связанной с раком легких, что может быть причиной недостаточного выявления рака легких. Этот эффект «конкурирующей причины смерти» связан с наличием сопутствующих заболеваний и высокого риска смерти от сердечно-сосудистых, респираторных заболеваний или других видов рака [9]. По результатам анализа страховых карточек (США), диагноз ХОБЛ среди пациентов с немелкоклеточным раком легких (НМРЛ) был выставлен в 34% случаев. У пациентов с бронхитическим типом чаще обнаруживался рак на IV стадии по сравнению с эмфизематозным типом, что может свидетельствовать как о более высоком риске быстрого развития опухолевого процесса, так и о том, что пациенты с эмфиземой просто не доживают до IV стадии. Ввиду того, что исследовались только кодировки в диагнозах, провести интерпретацию этого наблюдения невозможно [10].

И ХОБЛ, и рак легких тесно связаны с курением и потреблением табачных и никотинсодержащих изделий. Курение сигарет может провоцировать развитие хронического воспаления дыхательных путей и тем самым снижение барьерной функции легких. Ключевым этапом в этом процессе является повреждение эндотелия. Длительное воспаление способствует возникновению эпителиально-мезенхимального и эндотелиально-мезенхимального перехода, что в конечном итоге приводит к аберрантному восстановлению тканей. Изменения фенотипа эпителия и эндотелия в дальнейшем приводят к фиброзу и/или новообразованиям [11]. В настоящее время установлены генетические маркеры и вариации генов, которые, по-видимому, обусловливают повышенную восприимчивость к раку легких и ХОБЛ. Среди них гены, участвующие в клеточном метаболизме, механизмах реакции на повреждение, иммунной регуляции, протеазной/антипротеазной активности и репарации ДНК. Ключевым аспектом формирования ХОБЛ и рака легкого является изменение функции белков репарации ДНК [12]. В ряде исследований сцепленного наследования изучались гены, участвующие как в обеспечении функции легких, так и в патогенезе ХОБЛ, а также гены-кандидаты предрасположенности, участвующие в формировании ХОБЛ и рака легких, в том числе и аллели гена α₁-антитрипсина. Также ведутся исследования роли эпигенетических модификаций в общем патогенезе ХОБЛ и рака легких [13]. Были проведены исследования экспрессии генов у пациентов с ХОБЛ и раком легких под влиянием табачного дыма. Так, было обнаружено, что ген ANXA2 в активном состоянии способствует развитию рака, облегчая прикрепление клеток к матриксу, а в неактивном состоянии приводит к тому, что клетки отделяются от матрикса и подвергаются апоптозу; далее активируются гены, способствующие развитию эмфиземы легкого [14].

Лечение рака легких у пациента, страдающего ХОБЛ, является сложной задачей, поскольку ХОБЛ может увеличивать послеоперационные осложнения и снижать выживаемость [15]. Для пациентов с ХОБЛ, оперированных по поводу НМРЛ, выживаемость оказалась меньше на 8 мес., а безрецидивная выживаемость — на 6 мес. по сравнению с пациентами без ХОБЛ [16], большой размер опухоли и наличие ХОБЛ также являются факторами повышенного риска рецидива рака [17].

Прогнозирование исходов хирургического лечения у пациентов с ХОБЛ и раком легких и предоперационная оценка

Прогноз у пациентов с ХОБЛ и раком легких, очевидно, хуже, чем у больных раком легких без ХОБЛ. Нередко диагноз ХОБЛ выставляется пациенту на этапе обследования перед операцией [18]. Пациентам могут отказать в хирургическом вмешательстве или предложить лишь ограниченную резекцию из-за нарушения функции легких, у некоторых пациентов может вообще не быть возможности хирургического лечения. При этом альтернативные методы лечения приводят к снижению выживаемости и увеличению частоты местных рецидивов по сравнению с хирургическим лечением. Между тем оптимизация периоперационной медицинской помощи при ХОБЛ в соответствии с рекомендациями клинической практики, включая отказ от курения, потенциально может улучшить функциональный статус у этой группы пациентов, имеющих тяжелые нарушения [19]. При обследовании пациентов с планируемой резекцией легкого показатели функции легких, прогнозируемая послеоперационная функция легких и показатели переносимости физической нагрузки позволяют определить краткосрочные и долгосрочные риски резекции [20]. Прогноз у пациентов с ХОБЛ и НМРЛ I стадии был изучен в мультицентровом ретроспективном исследовании результатов лечения 9741 пациента, получавшего оперативное лечение с 2006 по 2016 г. [21]. В исследуемой когорте 70,9% пациентов перенесли лобэктомию, 1,6% — пневмонэктомию, 5,5 — сегментэктомию и 22% — клиновидную резекцию. Первичной конечной точкой исследования была общая послеоперационная выживаемость, оценивалась также частота развития осложнений. В соответствии с определениями Общества торакальной хирургии, приведенными в исследовании, серьезными осложнениями считались пневмония, эмпиема, инфаркт миокарда, дыхательная недостаточность, почечная недостаточность или инсульт в течение 30 дней после операции. С увеличением степени тяжести ХОБЛ возрастали количество назначаемых ингаляционных препаратов и длительность пребывания пациентов в больнице (в основном за счет более серьезных осложнений). Кроме того, были проанализированы результаты лечения пациентов с легкой степенью обструкции. У пациентов с объемом форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) ≥80% должной величины (д. в.) большее количество назначенных ингаляционных препаратов от ХОБЛ было связано с увеличением 30-дневной смертности, длительным пребыванием в больнице, развитием более тяжелых осложнений и снижением общей выживаемости. Применение агонистов β₂-адренорецепторов короткого действия было ассоциировано с увеличением 90-дневной смертности и снижением общей выживаемости, а агонистов β₂-адренорецепторов длительного действия — с развитием тяжелых осложнений. Было показано, что у пациентов с ХОБЛ средней степени (ОФВ1 50–80% д. в.), перенесших лобэктомию по поводу НМРЛ, возраст старше 70 лет не влиял на послеоперационную смертность и частоту осложнений по сравнению с пациентами без ХОБЛ [22].

В отечественных клинических рекомендациях «Хроническая обструктивная болезнь легких» [23] сведений о предоперационной подготовке нет, равно как и в рекомендациях «Злокачественное новообразование бронхов и легкого» [24] ХОБЛ уделено пренебрежимо мало внимания. Одним из последних рекомендационных документов по коморбидности ХОБЛ и рака стал «Международный экспертный консенсус по диа­гностике и лечению рака легких, осложненного хронической обструктивной болезнью легких» [25], представленный китайскими исследователями. Даны рекомендации по раннему скринингу и выбору стратегии лечения пациентов, взаимодействию лекарственных препаратов, применямых при раке легких и ХОБЛ, а также по вакцинации против гриппа и пневмококковой инфекции. Данные рекомендации также подчеркивают важность персонализированного, ориентированного на пациента подхода при лечении рака легких, осложненного ХОБЛ.

Согласно документу GOLD² при подготовке к резекции легких необходимо тщательно собрать анамнез, оценить результаты рентгенографии органов грудной клетки и проведенных функциональных тестов. Всем пациентам необходимо проведение спирометрии с бронходилатационным тестом на газовый состав артериальной крови в покое, а также оценки статических объемов легких и диффузионной способности легких (ДСЛ) по монооксиду углерода (CO). Пациенты с ХОБЛ и высоким риском хирургических осложнений из-за низких функциональных показателей нуждаются в дополнительных исследованиях, таких как оценка регионарного распределения кровотока легких и тесты на переносимость физической нагрузки. Риск постоперационных осложнений растет при показателях ОФВ1 или ДСЛ менее 30–40% д. в., а также при снижении толерантности к физической нагрузке, когда пиковое потребление кислорода (пик VO₂, или VO₂max) составляет менее 100 мл/кг/мин, или 35% д. в. Решение об операции должно приниматься совместно хирургом, пульмонологом, терапевтом и самим пациентом. При обострении ХОБЛ операция должна быть отсрочена.

Согласно рекомендациям Американского общества респираторной медицины [26] перед оперативным лечением рака легких (в объеме лобэктомии или более) рекомендуется оценивать прогнозируемые послеоперационные значения (ППЗ) как ОФВ₁, так и ДСЛ. ППЗ для ОФВ₁ и ДСЛ по CO более 60% д. в. свидетельствуют о низком риске развития послеоперационных осложнений. При ППЗ 30–60% д. в. необходимо проведение тестов на переносимость физической нагрузки (лестничный или шаттл-тест). В случае когда пациенты выполняют менее 25 челночных движений или проходят расстояние менее 400 м при шаттл-тесте, поднимаются на расстояние менее 22 м при лестничном тесте, а также при ППЗ менее 30% д. в. необходимо проведение кардиопульмональных тестов с оценкой VO2max.

Далее согласно показателям VO₂max пациентов делят на следующие группы: если прогнозируемое значение составляет менее 10 мл/кг/мин, или <35% д. в., пациентов относят к категории высокого риска — в этом случае необходимо применять минимально инвазивную хирургию, субдолевую резекцию или рассмотреть варианты консервативного лечения; пациентов, у которых VO₂max составляет 10–20 мл/кг/мин, или 35–75% д. в., относят к категории умеренного риска. Показатели VO₂max 10–15 мл/кг/мин по-прежнему указывают на повышенный риск смерти, при этом необходимо принимать во внимание другие факторы, такие как ППЗ ОФВ₁ и ДСЛ по СО, а также коморбидные состояния.

Предоперационная подготовка и реабилитация

Предоперационная подготовка пациентов является актуальной проблемой. В настоящее время в нашей стране нет утвержденных протоколов предоперационной подготовки, а опыт, приведенный в публикациях, различается. В российских рекомендациях «Злокачественное новообразование бронхов и легкого» [24] введено понятие «предреабилитация», когда реабилитация осуществляется с момента постановки диагноза до начала лечения (хирургического, химио- или лучевой терапии) и включает в себя физические упражнения, влияющие на функциональное состояние дыхательной мускулатуры и биомеханику дыхания и предназначенные для улучшения вентиляционной способности легких и бронхиальной проходимости. Проведение предреабилитации существенно улучшает функциональное восстановление дыхательной системы, значительно сокращает сроки пребывания в стационаре после операции, а также снижает частоту развития осложнений и летальных исходов на фоне лечения онкологического заболевания. Предоперационная реабилитация также позволяет снизить риск послеоперационных осложнений, связанных с инфекцией (пневмония, пиоторакс, инфицирование раны) [27]. По данным метаанализа, физическая активность помимо улучшения качества жизни существенно улучшает и настроение у таких пациентов [28]. У больных раком легких и ХОБЛ результат теста 6-минутной ходьбы тесно коррелирует с ППЗ через 1, 3 и 6 мес. Пациенты с низкой переносимостью физической нагрузки больше нуждаются в предреабилитации и послеоперационной амбулаторной реабилитации [29]. Но следует не упускать из вида, что такие проявления рака легких, как утомляемость и физическая слабость (астения), а в более тяжелых случаях истощение, даже у пациентов с легкой степенью ХОБЛ значительно влияют на функциональные показатели; регулярные физические упражнения и физическая активность очень важны для качества жизни пациентов. Поэтому при сочетании рака легких даже с легкой степенью ХОБЛ пациенты нуждаются в предреабилитации [30].

Практика медикаментозной подготовки к операции для пациентов с ХОБЛ также существенно различается. Согласно диссертационному исследованию В.А. Попова [31] предоперационная подготовка больных раком легких и низкими функциональными резервами включает в себя: проведение ультразвуковых ингаляций с антисептиками (диоксидин 0,1%), бронхолитиками (эуфиллин 24% 1,0 мл), муколитиками (ацетилцистеин 20% 5,0 мл; амброксол 15 мг в 2,0 мл физиологического раствора); применение глюкокортикостероидов (ГКС) в комбинации с агонистами β₂-адренорецепторов (будесонид / формотерола фумарат через дозированный порошковый ингалятор (ДПИ)), а также применение мукомодуляторов (карбоцистеин, ацетилцистеин), бронходилататоров (фенотерола гидробромид через дозированный аэрозольный ингалятор (ДАИ), сальбутамол). В отечественном исследовании, посвященном прогнозированию функции дыхания после анатомических резекций легких по поводу НМРЛ, помимо медикаментозной коррекции ХОБЛ осуществлялась коррекция нутритивного статуса и сопутствующей патологии сердца и сосудов. Основными функциональными критериями операбельности были приняты значение ОФВ1 не менее 30% д. в. и отсутствие обострений ХОБЛ. В среднем сроки подготовки составляли 2–4 нед. [32].

В Германии было проведено проспективное рандомизированное исследование, в котором сравнивались результаты однонедельных периодов лечения с применением ДПИ: тиотропия бромидом совместно с будесонидом / формотерола фумаратом; тиотропия бромидом совместно с формотерола фумаратом; при этом назначалась физио­терапия грудной клетки в сочетании с отказом от курения. Ни один пациент ранее не лечился по поводу ХОБЛ. Группы были сопоставимы по возрасту, росту, весу, анамнезу курения, показателям бодиплетизмографии, форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), ОФВ₁, сопротивлению дыхательных путей (airway resistance) и тяжести ХОБЛ в соответствии с критериями GOLD. Краткосрочные эффекты лечения — прирост ОФВ₁ (2,0 л против 1,7 л; р=0,031) и увеличение ОФВ1 по результатам бронходилатационного теста (0,31 л против 0,10 л; р=0,02) — были более значимыми в группе тройной терапии. У большего количества пациентов в группе получавших тройную терапию наблюдалось улучшение ОФВ₁ на ≥10% (p=0,004) и снижение степени тяжести ХОБЛ (p=0,012) после однонедельного предоперационного лечения. Меньшее количество легочных осложнений (11,1% против 42,9%, p=0,04) наблюдалось в группе получавших тройную терапию после операции [18]. В исследовании in vitro, в котором использовалась простая модель опухолевых клеток из клеточной линии аденокарциномы A549, впервые было продемонстрировано, что агонист β₂-адренорецептора длительного действия формотерол способен противодействовать эффектам сигаретного дыма, связанным с окислительным стрессом, воспалением, процессом эпителиально-мезенхимального перехода, миграцией и пролиферацией опухолевых клеток, что предполагает новую потенциальную роль применения этой группы препаратов у пациентов с ХОБЛ с целью профилактики развития рака легких [33].

Двухнедельная монотерапия тиотропия бромидом приводила к приросту показателей функции внешнего дыхания (ФЖЕЛ в среднем увеличивалась на 230 мл) не только до операции, но и после лобэктомии или пневмонэктомии (показатели оценивались согласно формуле расчета ППЗ). Примечательно, что среди пациентов, продолжавших курение, прием тиотропия бромида значимо не улучшал функциональные показатели [34]. Применение двойной бронходилатационной терапии (умеклидиния бромид / вилантерол) за 2 нед. предоперационной подготовки привело к еще большему увеличению ОФВ1, чем монотерапия тиотропия бромидом (прирост ОФВ1 был больше на 160 мл). Послеоперационный ОФВ1 в группе пациентов, получавших бронходилататоры, был аналогичен таковому до операции, в отличие от группы пациентов без лечения. Более того, ОФВ1 в группе без лечения был аналогичен предоперационному прогнозируемому значению, тогда как в группе получавших бронходилататоры он был значительно выше прогнозируемого значения [35]. В схожем по дизайну исследовании также продемонстрировано преимущество двойной длительно действующей бронходилатации по сравнению с монотерапией тиотропия бромидом для впервые выявленной ХОБЛ при хирургическом лечении по поводу рака легких [36]. При проведении предоперационной подготовки в течение 1 мес. было обнаружено, что прирост ОФВ1 у пациентов с ХОБЛ I–II стадии согласно критериям GOLD составил около 170 мл после применения двойной бронходилатационной терапии и 87 мл после применения комбинации ингаляционного ГКС (иГКС) и агониста β₂-адренорецептора длительного действия; связи типа опухоли с эффективностью препарата установлено не было. Более выраженный эффект двойной бронходилатации сохранялся в течение 6 мес. после операции [37].

Сопутствующая ХОБЛ имела значительную связь с плохим прогнозом у пациентов с поздними стадиями НМРЛ, если они не получали фармакологического лечения ХОБЛ, что было показано в сравнительном исследовании японских авторов. Медиана выживаемости пациентов без ХОБЛ была на 6 мес. больше по сравнению с таковой у пациентов с ХОБЛ. Медиана выживаемости пациентов с ХОБЛ, не получавших лечения, была вдвое меньше (16,7 мес. против 8,2 мес.) даже с учетом того, что у подавляющего большинства (94%) пациентов без лечения ХОБЛ была легкой и средней степени тяжести [38].

У пациентов с эмфиземой легких применение пер­оральных ГКС на момент операции оказалось независимой причиной сердечной смертности после перенесенной операции по снижению объема легких [39]. С одной стороны, устойчивое подавление ГКС восстановления тканей поддерживает хроническое воспаление и может способствовать развитию рака, а с другой — применение ГКС подавляет пронеопластическое воспаление и ограничивает повреждение тканей [40]. Связь между приемом иГКС и снижением риска развития рака легких у пациентов с ХОБЛ была продемонстрирована в нескольких исследованиях. В США провели наблюдение за 10 474 пациентами с ХОБЛ (диагноз был выставлен по МКБ-9), получавшими иГКС со степенью приверженности не менее 80%. По результатам четырехлетнего наблюдения с участием пациентов с ХОБЛ было выявлено, что с учетом поправок на возраст, статус курения, интенсивность курения, предыдущую историю злокачественных новообразований, не связанных с раком легких, сопутствующие заболевания и использование бронхолитических средств наблюдалось дозозависимое снижение риска развития рака легких, связанное с приемом иГКС. К сожалению, это исследование имеет серьезное ограничение — диагноз ХОБЛ не подтверждался спирометрией [41]. По результатам исследования базы данных медицинского страхования Южной Кореи было выявлено 792 тыс. пациентов, которым выписывали иКГС на протяжении не менее 90 дней, среди них у 9177 пациентов был выставлен диагноз «рак легких». У пациентов с раком легких иКГС наиболее часто назначались по поводу ХОБЛ (57,87%) и бронхиальной астмы (27,87%). Контрольную группу составили пациенты с ХОБЛ и астмой, подобранные по полу, возрасту, частоте госпитализаций и коморбидным состояниям. Была обнаружена корреляция между применением высоких доз иГКС и низким риском развития рака легких. С учетом того, что исследование носило фармакоэпидемиологический характер без спирометрической оценки степени тяжести ХОБЛ, без оценки техники ингаляций и приверженности пациента лечению, необходимы клинические исследования для подтверждения этих данных [42]. Схожее популяционное исследование частоты выписки рецептов на иГКС, проведенное в Канаде, продемонстрировало 30% снижение риска развития рака легких у пациентов с ХОБЛ, получавших иГКС в течение 1 года [43].

Результаты хирургического лечения рака легких у пациентов с ХОБЛ

Хирургическое лечение является самым эффективным методом лечения пациентов с локализованным раком легких. Субдолевая резекция при НМРЛ — важный вариант выбора резекции легких для пациентов с ХОБЛ, поскольку позволяет сохранить объем легких у пациентов с крайне низким ОФВ1. Но у пациентов, которые могут переносить лобэктомию, рекомендуется избегать ограниченных резекций. В настоящее время субдолевая резекция является предпочтительным вариантом для избранной группы пациентов, которые не являются кандидатами на лобэктомию, особенно для тех, у кого низкий ОФВ1 представляет серьезные пери­операционные риски. Даже у таких пациентов сегментэктомию следует считать более предпочтительной, чем клиновидную резекцию. Серьезные функциональные улучшения после резекции легкого были продемонстрированы у пациентов с тяжелой эмфиземой (c показателями ОФВ1 <29% д. в. и ДСЛ по CO <34% д. в.) как при выборе щадящих, так и при выборе радикальных операций. Статические объемы легких увеличивались после резекции опухоли совместно с операцией по уменьшению объема легкого, после лобэктомии, а также при сочетании лобэктомии или клиновидной резекции с операцией по уменьшению объема легкого [19]. Сходные данные получены в мультицентровом исследовании: у пациентов, страдающих ХОБЛ с более тяжелой обструкцией дыхательных путей и гиперинфляцией, функция легких после лобэктомии улучшается или по крайней мере снижается в меньшей степени по сравнению с пациентами без ХОБЛ. Авторы показали, что послеоперационный ОФВ1 был лучше, чем прогнозируемый послеоперационный ОФВ1, у пациентов с ОФВ1/ФЖЕЛ меньше 70%. Важным в клинической практике наблюдением является то, что прогнозируемый послеоперационный ОФВ1 оказывается ниже наблюдаемого послеоперационного ОФВ1 примерно на 45%, если предоперационный показатель ОФВ1/ФЖЕЛ менее 55%, и примерно на 20%, если предоперационный ОФВ1 менее 80% д. в. [44].

По результатам сравнения 40 пациентов после сегментэктомии и 40 пациентов после лобэктомии по поводу периферического рака, ФЖЕЛ через 1 год после операции была меньше на 5 и 9% соответственно (p=0,14); показатели ОФВ1 были ниже на 7 и 13% соответственно (p=0,03) [45]. Противоположный результат был получен в сходном по объему наблюдений и дизайну исследовании — не было выявлено различий при сравнении потерь ФЖЕЛ и ОФВ1 спустя 6 мес. после операции (p=0,96 и p=0,33 соответственно) [46]. По данным K. Kashiwabara et al., сегментэктомию следует рассматривать у пациентов с НМРЛ на стадии T1N0 и эмфиземой легких с нормальным (>80%) прогнозируемым послеоперационным ОФВ1. У пациентов с ППЗ ОФВ1 <70% д. в. сегментэктомия не имеет функциональных преимуществ по сравнению с лобэктомией [47]. Однако для пациентов с НМРЛ на стадии IA показатели выживаемости после сегментэктомии не отличались от показателей выживаемости после лобэктомии. При более поздних стадиях рака легких, по данным метаанализа 31 исследования, были обнаружены худшие результаты в отношении общей и безрецидивной выживаемости у пациентов, перенесших сегментэктомию [48]. С другой стороны, субдолевые резекции значительно легче переносятся пациентами. Группа китайских исследователей разработала шкалу оценки качества жизни после перенесенной видеоассистированной торакоскопии. Пациенты, перенесшие субдолевые резекции, предъявляли меньше жалоб на стеснение в груди, одышку, дыхательную недостаточность, кашель и отхождение мокроты, чем пациенты, перенесшие лобэктомию [49].

Хирургическое лечение рака легких приводит к повышению частоты обострений ХОБЛ. В проспективном исследовании с участием 1000 пациентов, перенесших резекцию легких по поводу рака легких, послеоперационное обострение ХОБЛ определялось по сочетанному наличию трех из пяти признаков: нарастание дыхательной недостаточности, отделение гнойной мокроты, нарастание объема мокроты до >10 мл / 24 ч, лихорадка без видимой причины, свистящее дыхание. Наличие сопутствующих легочных осложнений исключало диагноз обострения. Было выявлено, что обострения ХОБЛ увеличивают длительность госпитализации. Факторами риска послеоперационного обострения ХОБЛ оказались женский пол и длительный послеоперационный прием антибиотиков [50].

Выводы

ХОБЛ является фактором риска развития онкологических заболеваний вообще и рака легких в частности.

Пациенты с легкой степенью тяжести ХОБЛ, как правило, не предъявляют особых жалоб по сравнению с пациентами с тяжелой степенью заболевания и не обращаются за лечением. Но даже при ХОБЛ легкой степени тяжести среди пациентов, не получавших лечения, показатели выживаемости хуже, чем у пациентов без ХОБЛ. Необходимы пульмонологическое обследование, фармакологическая коррекция сопутствующей ХОБЛ и проведение предреабилитации для улучшения общей выживаемости у больных раком легких даже при ХОБЛ легкой степени тяжести.

Диагноз ХОБЛ часто ставится во время обследования пациентов, нуждающихся в хирургическом вмешательстве по поводу рака легких. Даже краткосрочная предоперационная фармакологическая подготовка с использованием современных средств бронхолитической терапии способна улучшить функциональные показатели пациентов с впервые выявленной ХОБЛ. С другой стороны, избыточное назначение ингаляторов на ранних стадиях ХОБЛ (в особенности агонистов β₂-адренорецепторов короткого действия) приводит к увеличению 30-дневной смертности, длительности пребывания в стационаре, развитию более тяжелых осложнений и снижению общей выживаемости.

Не стоит недооценивать функциональный резерв у пациентов, страдающих ХОБЛ с более тяжелой обструкцией дыхательных путей и гиперинфляцией. Продемонстрировано, что функция легких после лобэктомии улучшается или по крайней мере снижается в меньшей степени по сравнению с пациентами без ХОБЛ.

Необходим ориентированный на пациента персонализированный подход при лечении рака легких, осложненного ХОБЛ, включая отказ от курения, надлежащую фармакологическую поддержку, вакцинацию против гриппа и пневмококковой инфекции и предреабилитацию.

¹The top 10 causes of death 2020. (Электронный ресурс.) URL: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/the-top-10-causes-of-death (дата обращения: 04.02.2025).

²Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2024. (Электронный ресурс.) URL: Available from: https://goldcopd.org/2024-gold-report/ (дата обращения: 04.02.2025).