Иван Генрихович Козлов — д.м.н., профессор, профессор кафедры организации и управления в сфере обращения лекарственных средств ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), профессор кафедры клинической иммунологии и аллергологии НМИЦ детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Д. Рогачева, вице-президент Российского научного общества иммунологов.
Молочница или вульвовагинальный кандидоз (ВВК) – грибковое заболевание слизистых оболочек половых путей женщины. Когда заболевание возникает впервые, его симптомы могут быть очень яркими: обильные беловатые густые (творожистые – отсюда и название – «молочница») выделения из половых путей, сопровождающиеся выраженным (иногда нестерпимым) зудом. Из других симптомов характерны болезненность слизистых при прикосновении (половых контактах), жжение в области вульвы и во влагалище, отек тканей, расстройства мочеиспускания. На осмотре врач обнаруживает отечность, покраснение слизистой влагалища и вульвы, а также характерный беловатый налет на слизистых, который легко снимается тампоном. В некоторых случаях процесс приводит к возникновению трещин на коже и слизистых в области вульвы, влагалища, задней спайки и вокруг анального отверстия. Если женщина не обращалась к врачу или лечение не было грамотным, возможен переход процесса в хроническую форму. В этом случае симптомы становятся не такими яркими, но не менее мучительными: постепенно нарастает сухость тканей, из-за нарушения их питания они меняют свои свойства, утрачивают свои функции.
Хронический ВВК характеризуется лихенификацией слизистой вульвы и влагалища (утолщение, уплотнение, усиление рисунка и появление шероховатости). Выделения становятся скудными беловатыми. Женщина испытывает неприятные, болезненные (разной степени выраженности) ощущения при половом акте, что негативно влияет на ее сексуальную жизнь. На фоне текущего грибкового инфекционного процесса могут возникать воспалительные заболевания органов малого таза (органов мочевыделительной системы – уретроцистит).
Хроническая грибковая инфекция слизистых оболочек половых путей течет то затихая, то снова обостряясь (возникновение рецидивов). При рецидивирующем течении эпизоды ВВК повторяются более 4 раз за 12-месячный период [1], значительно ухудшая качество жизни женщины. Причем эта проблема является крайне распространенной: ВВК (молочница) является второй по распространенности причиной вагинальных инфекций, от которой страдают 70–75% женщин в течение жизни [1], а из всех случаев ВВК 5-10% носят рецидивирующий характер [2]. Опасность ВВК заключается и в ее влиянии на репродуктивную функцию женщины: могут возникать трудности с зачатием, вынашиванием беременности. Имеется риск передачи инфекции от матери к плоду: так, частота кандидоза у новорожденных за последние 20 лет возросла с 1,9 до 15,6% [1].
Содержание статьи
Грибковая инфекция: причины процветания
В настоящее время грибы проявляют лекарственную устойчивость сразу к нескольким классам противогрибковых препаратов. К примеру, 90% штаммов Candida auris, собранных на трех континентах, устойчивы к флуконазолу, а 35% — к амфотерицину В. 41% штаммов нельзя было уничтожить сразу двумя видами лекарств [3]. Для этого есть как минимум две причины: активная выработка грибами устойчивости к применяемым средствам из-за нерационального и неграмотного их применения (назначение препаратов без определения чувствительности возбудителя, недостаточная длительность курса или неправильная дозировка, самолечение) и объединение грибов с вирусами (микс-инфекция). Вирусы, передаваемые половым путем (ВПГ – вирус просто герпеса первого и второго типов, ЦМВ – цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барр, ВПЧ – вирус папилломы человека), очень распространены, и, как показывают исследования, способствуют развитию грибковой инфекции в организме. Так, ВПГ-2 создает среду влагалища, которая способствует потере вагинальных лактобацилл и чрезмерному росту аномальной флоры [4], в том числе грибов. Кроме того, ВПГ управляет прилипанием к клетке и проникновением внутрь ее как грибков, так и бактерий. Микроскопические исследования показывают, что грибы рода Candida и ВПГ в микробиоме (в бактериальном сообществе на слизистых оболочках) не находятся по отдельности, а зачастую существуют совместно, где вирус позволяет создать более безопасную среду для проникновения гриба в клетки [5]. Вирусы также способствуют созданию биопленок – сообществ различных патогенных микроорганизмов, а известно, что биопленки C. albicans проявляют в 5-8 раз более высокую устойчивость ко всем противогрибковым средствам по сравнению с планктонными клетками [6]. На сегодняшний день, констатируют специалисты, не существует лекарств, специфичных для биопленок и лечения инфекций, вызываемых сообществом смешанных видов [7], а 80% хронических и рецидивирующих микробных инфекций в организме человека вызваны бактериальной биопленкой [8]. Такая ситуация требует от врачей и ученых разработки новых подходов к лечению ВВК. Каковы они?
Собственная защита
Борьба с бактериями и грибками с помощью антибиотиков и противогрибковых препаратов – это использование «внешних» сил, ресурсы которых на данный момент во многом исчерпаны. Но ведь организм имеет и собственные возможности борьбы с инфекцией, «внутренние» силы, которые в норме успешно ей противостоят. Так, существует система мукозального иммунитета – иммунитета кожи и слизистых оболочек, тех тканей, что находятся на границе с окружающей средой и постоянно сталкиваются с чужеродными организмами. У большинства людей мукозальный иммунитет справляется со своей задачей: инфекция не проникает сквозь кожу или слизистые, хотя мы живем в нестерильном мире.
Слой слизи на слизистых оболочках половых путей – эта первая линия обороны. Попавшие в этот слой микроорганизмы уничтожаются противомикробными пептидами, антителами (секреторным IgA), собственными бактериями организма (микробиота). Микробиота (полезные для половых путей бактерии, например, молочнокислые) не дает возможности патогенным организмам размножаться, а, кроме того, постоянно «информирует» иммунную систему хозяина о своем состоянии и появлении угрозы, поддерживает ее в режиме минимальной активности, чтобы при необходимости ответ на проникновение болезнетворного микроорганизма был быстрым.
В слизистых оболочках имеются клетки с рецепторами, которые постоянно взаимодействуют с микроорганизмами. Если происходит контакт рецептора с болезнетворным микроорганизмом, запускается активация клеток и возрастает продукция противомикробных пептидов и регуляторных молекул (цитокинов). Цитокины нужны для запуска защитной воспалительной реакции, которая является еще одной линией обороны. Воспаление необходимо, если происходит особенно массированная атака на слизистую или инфекционный агент оказывается достаточно сильным и проникает в более глубокие слои слизистой оболочки. При воспалении к месту внедрения инфекции стекается большое количество защитных клеток иммунной системы; здесь увеличивается концентрация антител, биологически активных веществ. Это возможно из-за расширения кровеносных сосудов и усиления обмена веществ в очаге воспаления (с этим связано покраснение слизистых оболочек, их отек и местное повышение температуры, а также боль). Все эти механизмы ведут к более быстрому уничтожению инфекции, к ограничению ее распространения. После завершения данной миссии воспалительная реакция прекращается, поврежденные ткани восстанавливаются.
Чтобы реакция воспаления началась, необходимо увеличение концентрации в слизистой оболочке провоспалительных цитокинов, чтобы завершилась – противовоспалительных цитокинов. При нормальной работе иммунитета соблюдается цитокиновый баланс. Если в системе мукозального иммунитета имеются нарушения (врожденные или приобретенные, например, под влиянием вирусов), то цитокиновый баланс смещается в сторону выработки провоспалительных цитокинов: воспалительная реакция, начавшись под действием инфекции, никак не может завершиться, воспалительный процесс приобретает черты хронического, становясь причиной повреждения тканей, нарушениях их функций, в том числе защитных.
Кто и что разрушает оборону слизистой
Почему у одних женщин молочница не возникает, а у других возникает постоянно? Почему у одних пациенток первый эпизод ВВК так и остается эпизодом, лечение оказывается действенным, но у других такое же лечение дает неудовлетворительный результат, а заболевание возникает снова и снова? Специалисты полагают, что причиной в большинстве случаев является ослабленный мукозальный иммунитет, в котором нарушен баланс цитокинов. Это доказано в исследованиях: в работе Е.Ю. Даниловой и соавт. (2021 г.) показано, что при рецидивирующем кандидозе любой локализации встречаются нарушения местного иммунитета [9]. В иммунной системе пациенток с рецидивирующим ВВК определяются отклонения от нормы: уровень провоспалительных цитокинов (интерлейкина (ИЛ)-6, интерферона (ИФН)-γ, фактора некроза опухоли (ФНО) α) оказывается повышенным, а уровень противовоспалительного цитокина ИЛ-10 – значительно сниженным. Причем соотношение провоспалительных цитокинов к противовоспалительным (например, ИФН-γ к ИЛ-10) может являться показателем тяжести заболевания, частоты рецидивов инфекции: чем больше провоспалительных цитокинов (ИФН-γ) и меньше противовоспалительных (ИЛ-10), тем тяжелее течет заболевание, тем чаще обострения [9]. Ослабление мукозального иммунитета может быть связано со множеством факторов, основными из которых являются:
— хронические заболевания (в большей степени – заболевания эндокринных желез (щитовидной, поджелудочной, половых));
— прием гормональных препаратов и цитостатиков;
— период беременности, особенно, если беременности следует одна за другой;
— бесконтрольное применение антибиотиков (негативное влияние на микробиоту, которая является важной частью иммунной системы);
— чрезмерное увлечение средствами гигиены, использование спермицидов (аллергическая реакция – компонент хронического воспаления);
— заболевания, передающиеся половым путем (особенно вирусные), которые влияют на реакции иммунитета, извращают их.
Получается, что проблема хронической рецидивирующей молочницы (ВВК) связана не только с возможностями грибков вырабатывать устойчивость к противогрибковым средствам и создавать биопленки с вирусами и бактериями, но и с неправильными действиями самого человека по отношению к своему здоровью, которые приводят к ослаблению иммунитета, в том числе местного. Как можно поправить сложившуюся ситуацию?
Отрегулировать соотношение цитокинов
Чтобы слизистая оболочка после уничтожения грибковой инфекции восстановилась и приобрела свое изначальное строение и защитные функции, необходимо завершение в ней воспалительного процесса. Для этого нужно сместить цитокиновый баланс в сторону увеличения количества противовоспалительных цитокинов. Когда организм по разным причинам с этой задачей не справляется, обоснованным действием является введение в очаг воспаления необходимых цитокинов извне. На этом основан принцип цитокинотерапии – перспективного направления в современной иммунологии. Представителем группы средств для цитокинотерапии является отечественный препарат Суперлимф® — стандартизированный комплекс природных противомикробных пептидов, которые обеспечивают «мгновенный иммунитет» («instant immunity») и выполняют функцию эндогенных антибиотиков, и цитокинов в суппозиториях (свечах) для вагинального или ректального применения. Препарат был разработан на кафедре иммунологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова.
Суперлимф® — иммуномодулятор, который действует физиологично, в соответствии с механизмами, задуманными самой природой. Входящие в его состав цитокины и противомикробные пептиды восстанавливают цитокиновый баланс в тканях, тормозят развитие воспаления. В результате активируется заживление очагов повреждения на слизистой, ускоряется восстановление структуры и функций слизистой оболочки. Кроме того, Суперлимф® обладает собственным противовирусным, противогрибковым и противомикробным действием. Все эти свойства препарата помогают воздействовать сразу с нескольких сторон на патологический процесс: бороться непосредственно с инфекцией (в том числе и с биопленками); создать благоприятные условия для роста собственной микрофлоры влагалища (лактобациллам); нормализовать цитокиновый баланс, что способствует завершению воспаления и восстановлению тканей, усилению местного иммунитета. Совместное применение противогрибковых средств с препаратом Суперлимф® повышает эффективность терапии, а долечивание пациентки с его помощью способствует профилактике возникновения рецидивов. Все эти свойства и эффекты препарата Суперлимф® доказаны на практике.
В исследовании профессора Тютюнника В.Л. с участием 40 беременных (сроки беременности составляли от 13 до 34 недель) с подтвержденным диагнозом ВВК, было доказано, что комплексная терапия (противогрибковый препарат (Пимафуцин) + иммуномодулирующий препарат Суперлимф® + пробиотик Ацилакт ДУО) привела к восстановлению нормального состава флоры слизистой влагалища, сократила число обострений молочницы в 2 раза и улучшила исходы беременности для матери и ребенка [1].
В исследовании Ильиной О.В. (2010г.), где наблюдались 167 пациенток с различными формами ВВК (молочницы) на фоне хронических воспалительных заболеваний органов малого таза применение комплексной терапии с включением локальной (местной) иммунотерапии с помощью препарата Суперлимф® позволило снизить в 1,4-2 раза частоту рецидивов кандидозного вульвовагинита [10].
Исследование [9] с участием 90 женщин репродуктивного возраста с установленным диагнозом – рецидивирующий ВВК (4 обострения и более в год) показало, что добавление препарата Суперлимф® к стандартной антимикотической системной терапии во время обострения позволяет значительно снизить число рецидивов (более чем в 2 раза) у женщин в течение 6 мес. от начала лечения по сравнению с пациентками, которые еженедельно принимали системный флуконазол в течение полугода. В этом же исследовании было показано, что препарат Суперлимф® способен нормализовать микрофлору влагалища [9].
Заключение
Сегодня, когда наука активно продвигается по пути исследования человеческого иммунитета, становится ясным, что природа дала нашему организму мощные защитные механизмы от инфекции различного рода. Нередко именно вмешательство в эти механизмы нарушает стройную систему иммунных реакций, вызывая различные заболевания. Поэтому и подход к лечению инфекционных процессов может быть эффективным только в том случае, если он будет всесторонним: борьба с возбудителем непременно должна сочетаться с восстановлением нарушенной иммунной защиты. Цитокинотерапия, и, в частности, препарат Суперлимф® — это обоснованный и проверенный в клинике способ борьбы с хроническими инфекционно-воспалительными заболеваниями органов мочеполовой системы, такими как рецидивирующий вульвовагинальный кандидоз. Совместное применение противогрибковых препаратов и препарата Суперлимф® дает возможность более эффективно лечить это заболевание, в том числе и у беременных женщин. Такой подход сокращает число рецидивов, позволяет уменьшить нагрузку антибактериальными препаратами на организм, значительно улучшить качество жизни пациенток.
Информация с rmj.ru
Загрузка...
