Введение
Пациенты с перемежающейся хромотой требуют тщательного динамического наблюдения и адекватной терапии, без которой заболевание прогрессирует до возникновения критической ишемии, угрожающей потерей конечности. Зачастую пациенты с перемежающейся хромотой имеют поражение других артериальных бассейнов и коморбидные заболевания, такие как сахарный диабет (СД) или гипертоническая болезнь. Решение вопроса о последовательности этапов хирургического лечения подобных больных принимается мультидисциплинарной командой.
Консервативное лечение пациентов с перемежающейся хромотой начинается с коррекции факторов риска, им показаны: отказ от курения, гипохолестериновая диета, антигипертензивная и гиполипидемическая терапия, контроль уровня глюкозы и гликированного гемоглобина при СД. Для развития новых коллатеральных артерий в обход пораженных участков пациентам с перемежающейся хромотой рекомендуют регулярную тренировочную ходьбу. Тренировочная ходьба является лучшим методом амбулаторного лечения перемежающейся хромоты на начальном этапе [1]. Для лечения начальных форм перемежающейся хромоты с целью достижения максимального терапевтического эффекта, помимо основного ряда лекарственных средств, рекомендованы также некоторые вазоактивные препараты. Только два лекарственных средства (пентоксифиллин и цилостазол) были одобрены Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (Food and Drug Administration, FDA) [2]. На сегодняшний день в России доступны на фармацевтическом рынке различные препараты пентоксифиллина, в частности препарат Вазонит® (таблетки 600 мг с пролонгированным высвобождением, покрытые пленочной оболочкой), который хорошо переносится пациентами, поскольку пролонгированное высвобождение пентоксифиллина позволяет поддерживать его постоянную (беспиковую) концентрацию в плазме крови[1].
Пентоксифиллин снижает агрегационную способность эритроцитов, увеличивает эластичность клеточной стенки эритроцита, стимулирует процессы фибринолиза, снижая уровень фибрина плазмы крови [3]. Повышенная эластичность клеточной мембраны эритроцитов позволяет им лучше проникать в суженные сосуды и коллатеральные капилляры, обеспечивая максимально возможное восстановление кровотока в ишемизированных тканях [4]. Кроме того, пентоксифиллин уменьшает вазоконстрикцию артериол микроциркуляторного русла периферических тканей, тем самым улучшая дистальную перфузию и предупреждая синдром обкрадывания окружающих тканей, в отличие от сосудорасширяющих препаратов, действующих неселективно [5]. Пентоксифиллин оказывает протективное действие на эндотелиоциты, угнетая продукцию фактора некроза опухоли α (ФНО-α) и некоторых интерлейкинов. Иммуномодулирующий эффект препарата заключается в уменьшении образования свободных радикалов, их адгезии и снижении уровня провоспалительных цитокинов в крови. Показано нефропротективное действие пентоксифиллина [6].
Эффективность и безопасность препарата с позиции доказательной медицины подтверждены многими отечественными и зарубежными исследованиями. В России в 2003 г. было проведено крупное рандомизированное мультицентровое исследование безопасности и эффективности препарата Вазонит®. Участие принимали более двадцати ведущих отделений хирургии сосудов по всей России, в том числе и ФГБУ «НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России. В ходе данного исследования 373 пациента с перемежающейся хромотой (хроническая ишемия нижних конечностей (ХИНК) IIa–IIb по Фонтейну) были распределены в контрольную группу плацебо и в группу приема исследуемого препарата 1200 мг/сут. Исследование длилось 2 мес., по истечении которых в группе приема исследуемого препарата было отмечено увеличение дистанции безболевой ходьбы на 37,7%, увеличение уровня лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) на 17%, а также снижение интенсивности боли (по шкале оценки боли) на 25%. Ни в одном случае не были зарегистрированы нежелательные побочные явления [7]. Одной из последних работ стал метаанализ X. Liang et al. [8], включивший 29 рандомизированных клинических исследований и 5352 пациента с перемежающейся хромотой, которым назначали цилостазол, пентоксифиллин и берапрост. Пентоксифиллин показал сравнимую с цилостазолом и берапростом эффективность, однако цилостазол и пентоксифиллин продемонстрировали значительно меньшую частоту неблагоприятных событий, чем берапрост или цилостазол в комбинации с берапростом.
Содержание статьи
Клинические наблюдения
Нами представлена серия клинических наблюдений пациентов, которые получали лечение в сосудистом отделении ФГБУ «НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России в период с 2023 по 2025 г. В описываемых клинических наблюдениях нами продемонстрирован выбор конкретного вазоактивного препарата (Вазонит®) в зависимости от сопутствующих заболеваний пациентов с перемежающейся хромотой, а также отдаленные результаты их консервативного лечения. Все пациенты предоставили добровольное информированное согласие на использование в научных целях и в образовательном процессе, а также в периодических печатных научных изданиях и научной литературе обезличенных данных анамнеза, методов обследования, протокола операции и исходов заболевания.
Клиническое наблюдение 1
Пациент М., 65 лет, поступил с жалобами на боли в икроножных мышцах (больше слева) при прохождении 200 м. При физикальном осмотре пульсация правой бедренной артерии отчетливая, левой — ослаблена. Пульсация подколенных и берцовых артерий не определяется с двух сторон. ЛПИ 0,7 справа, 0,6 слева. Цветовое дуплексное сканирование (ЦДС) артерий нижних конечностей: стеноз левой общей подвздошной артерии (ОПА) 70–75%, окклюзия обеих поверхностных бедренных артерий (ПБА), окклюзия левой задней большеберцовой артерии (ЗББА). По глубоким бедренным артериям регистрируется магистральный кровоток. Из сопутствующих заболеваний — постоянная форма фибрилляции предсердий (ФП), тахисистолическая форма, гипертоническая болезнь, по поводу которых пациент принимал соответствующую терапию. Принято решение назначить консервативное лечение вазоактивным препаратом и тренировочную ходьбу в течение 4 мес. В качестве основного препарата был выбран пентоксифиллин, поскольку, например, цилостазол обладает выраженным проаритмогенным действием и не применяется у пациентов с ФП. Антитромботическая терапия пациента проводилась ривароксабаном 20 мг 1 р/сут. В течение 10 дней стационарного лечения пациент получал пентоксифиллин 600 мг 2 р/сут, после чего продолжил прием препарата в той же дозе на амбулаторном этапе в течение еще 4 мес. На повторном приеме пациент отметил увеличение дистанции безболевой ходьбы до 400 м, хорошую переносимость препарата, а также удобство его приема и доступную стоимость. На контрольном ЦДС артерий нижних конечностей стеноз левой ОПА 75% (без динамики), окклюзия обеих ПБА, окклюзия левой ЗББА. Отмечается появление штопорообразных коллатералей с магистральным кровотоком в толще мышц задней группы обоих бедер. ЛПИ 0,8 справа, 0,75 слева.
Клиническое наблюдение 2
Пациентка К., 64 года, поступила с жалобами на боли по типу низкой перемежающейся хромоты при прохождении 150 м, периодические боли в животе, диарею. Длительный анамнез курения по 1 пачке сигарет в сутки. При физикальном осмотре отмечено ослабление пульсации на бедренных артериях с обеих сторон, отсутствие пульсации подколенных и берцовых артерий. ЛПИ 0,5 с обеих сторон. При КТ-ангиографии аорты и артерий нижних конечностей: стеноз обеих наружных подвздошных артерий до 75%, циркулярный кальциноз аорты и общих подвздошных артерий с формированием диффузных стенозов до 70% с обеих сторон. В анамнезе у пациентки — недавно выявленная болезнь Крона (поражение подвздошной кишки). Решено начать консервативное лечение: регулярная тренировочная ходьба, отказ от курения и пентоксифиллин перорально в стандартной дозе 600 мг 2 р/сут.
Пациентка явилась на повторный прием только спустя 12 мес., в течение которых, с ее слов, постоянно принимала пентоксифиллин в назначенной дозе. За этот период ей удалось полностью отказаться от курения и начать регулярные прогулки на свежем воздухе. Дистанция безболевой ходьбы увеличилась до 300 м. ЛПИ 0,65 D=S. На момент осмотра болезнь Крона находилась в стадии ремиссии, без отрицательной динамики по сравнению с первичным приемом.
Клиническое наблюдение 3
Пациент, 78 лет, обратился с жалобами на боли в икроножных мышцах при прохождении 50 м, одышку в покое. В анамнезе: артериальная гипертензия 3-й степени, длительный стаж курения (по 1 пачке сигарет в сутки), СД 2 типа, хроническая обструктивная болезнь легких. При объективном обследовании выявлены: ослабленная пульсация на бедренных артериях с обеих сторон, отсутствие пульсации на подколенных и берцовых артериях с обеих сторон. Нижние конечности прохладные на ощупь, кожа бледной окраски. ЛПИ 0,5 слева, 0,45 справа. На ЦДС аорты и артерий нижних конечностей: окклюзия обеих ОПА, окклюзия обеих ПБА, окклюзия правой передней большеберцовой артерии. Тотальный кальциноз инфраренального отдела аорты. При дообследовании по рекомендации кардиолога пациенту была выполнена коронарография, на которой выявлены окклюзия средней трети правой коронарной артерии при правом типе коронарного кровоснабжения, диффузное изменение передней нисходящей артерии и стеноз огибающей ветви в средней трети 80%. Индекс Syntax Score 12. Пациент обсужден на консилиуме сердечно-сосудистых хирургов, решено первым этапом выполнить чрескожное коронарное вмешательство, вторым этапом — реваскуляризацию артерий нижних конечностей. Через несколько дней пациенту выполнены реканализация и баллонная ангиопластика правой коронарной артерии, баллонная ангиопластика и стентирование средней трети огибающей ветви стентом с лекарственным покрытием SYNERGY 3,0 × 28 мм. Послеоперационный период протекал гладко. Плановое вмешательство на артериях нижних конечностей было решено отложить на 3 мес. в связи с отсутствием критической ишемии конечностей и началом приема пациентом двойной антиагрегантной терапии ацетилсалициловой кислотой 100 мг 1 р/сут и клопидогрелом 75 мг 1 р/сут. Пациенту назначена тренировочная ходьба и рекомендован полный отказ от курения. В качестве вазоактивного препарата был выбран пентоксифиллин в дозе 600 мг 2 р/сут (цилостазол противопоказан пациентам после недавнего вмешательства на коронарных артериях). На повторном приеме через 3 мес. пациент отметил клиническое улучшение в виде увеличения дистанции безболевой ходьбы до 200 м, исчезновение одышки в покое. ЛПИ 0,6 D=S. При ЦДС отмечено развитие мощной сети коллатеральных сосудов в толще мышц бедер в обеих сторон (по сравнению с предыдущим исследованием). Учитывая возраст пациента, кальциноз аорты и положительный клинический эффект от комплекса консервативных мероприятий, было принято решение отложить проведение реваскуляризирующей операции на артериях нижних конечностей на неопределенный срок.
Обсуждение
Лечение пациентов с перемежающейся хромотой должно начинаться с курса терапии в сочетании с тренировочной ходьбой в течение 3–6 мес. [2]. Хирургическое вмешательство показано только в случае неэффективности консервативного лечения у пациентов с ХИНК IIb и выше по классификации Фонтейна. Основными препаратами оптимальной медикаментозной терапии пациентов с перемежающейся хромотой являются антитромботические средства, принимаемые на постоянной основе (ацетилсалициловая кислота, ривароксабан и др.), гиполипидемические средства, назначаемые в соответствии с липидным профилем пациента, а также некоторые вазоактивные препараты, воздействующие на микроциркуляторное русло и реологические свойства крови. Самыми изученными лекарствами из последней группы являются пентоксифиллин и цилостазол. Оба препарата имеют достаточную доказательную базу и нередко участвуют в качестве препаратов сравнения в современных систематических обзорах и метаанализах [8]. Каждое из этих вазоактивных средств следует назначать, учитывая сопутствующие заболевания конкретного пациента. Оба препарата стоит применять с осторожностью, поскольку они проявляют синергию действия с антитромботическими препаратами, потенциально увеличивая длительность кровотечения. Цилостазол имеет ряд противопоказаний к применению, в том числе инвазивное вмешательство на коронарных артериях в течение последних 6 мес., а также одновременный прием двух и более антиагрегантных или антикоагулянтных лекарственных средств [9]. Цилостазол противопоказан пациентам с нарушениями ритма сердца, поскольку сам оказывает проаритмогенное действие (желудочковая экстрасистолия, наджелудочковые тахикардии), удлиняя интервал QT [9]. Кроме того, применение цилостазола часто сопровождается диспептическими явлениями (диарея, метеоризм), что ограничивает его прием у пациентов с сопутствующей патологией желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [9]. Установлено, что 94% дозы пентоксифиллина выводится почками, тогда как для цилостазола этот показатель составляет 74%[2], что сводит к минимуму усугубление диспептических явлений, в том числе вызванных сопутствующей болезнью Крона (как в клиническом наблюдении 2). Кроме того, одним из основных провоспалительных цитокинов, участвующих в патогенезе болезни Крона, является ФНО-α. В исследовании in vitro пентоксифиллин подавлял секрецию ФНО-α, что указывает на его потенциальную способность благотворно влиять на течение сопутствующего заболевания [9]. Препарат пентоксифиллин при приеме в удобной форме 600 мг 2 р/сут очень редко становится причиной расстройств ЖКТ, а также может применяться у больных с нарушениями ритма сердца. Наиболее серьезные осложнения после приема пентоксифиллина могут развиться при повышенной чувствительности пациента к производным метилксантина (индивидуальная непереносимость).
Заключение
Пентоксифиллин продемонстрировал свою эффективность и безопасность в лечении перемежающейся хромоты у пациентов с различными сопутствующими заболеваниями. В отличие от препаратов цилостазола, имеющих ряд серьезных побочных эффектов, пентоксифиллин может быть назначен многим коморбидным пациентам с перемежающейся хромотой без риска осложнений со стороны сопутствующей патологии.
Результаты наблюдений подтверждают целесообразность использования пентоксифиллина как безопасного и эффективного средства в повседневной клинической практике сосудистого хирурга. Ѓ
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:
Чупин Андрей Валерьевич — д.м.н., профессор, врач сердечно-сосудистый хирург ФГБУ «НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России; 115093, Россия, г. Москва, ул. Большая Серпуховская, д. 27; ORCID iD 0000-0002-5216-9970
Коршунов Дмитрий Андреевич — клинический ординатор отделения хирургии сосудов ФГБУ «НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России; 115093, Россия, г. Москва, ул. Большая Серпуховская, д. 27; ORCID iD 0009-0001-8450-2571
Контактная информация: Чупин Андрей Валерьевич, e-mail: achupin@rambler.ru
Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.
Конфликт интересов отсутствует.
Статья поступила 10.03.2025.
Поступила после рецензирования 02.04.2025.
Принята в печать 25.04.2025.
ABOUT THE AUTHORS:
Andrey V. Chupin — Dr. Sc. (Med.), Professor, Doctor of Cardiovascular Surgery, A.V. Vishnevsky National Medical Research Center of Surgery; 27, Bolshaya Serpukhovskaya str., Moscow, 115093, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-5216-9970
Dmitry A. Korshunov — Clinical Resident of the Department of Vascular Surgery, A.V. Vishnevsky National Medical Research Center of Surgery; 27, Bolshaya Serpukhovskaya str., Moscow, 115093, Russian Federation; ORCID iD 0009-0001-8450-2571
Contact information: Andrey V. Chupin, e-mail: achupin@rambler.ru
Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.
There is no conflict of interest.
Received 10.03.2025.
Revised 02.04.2025.
Accepted 25.04.2025.
[1] Общая характеристика лекарственного препарата Вазонит® (Электронный ресурс.) URL: https://lk.regmed.ru/Register/EAEU_SmPC (дата обращения: 03.02.2025).
[2] Cilostazol. (Электронный ресурс.) URL: https://go.drugbank.com/drugs/DB01166 (дата обращения: 03.02.2025).
Информация с rmj.ru
Загрузка...
