Потребление с пищей веществ, необходимых для функционирования сетчатки, детьми и подростками и современные возможности нутрицевтической поддержки органа зрения у детей

Введение

Проблемы нутрицевтической поддержки и коррекции алиментарного дефицита эссенциальных (жизненно необходимых питательных) веществ в настоящее время волнуют как врачей-офтальмологов, так и «продвинутых» в информационном плане пациентов. Особое значение, безусловно, эти вопросы приобретают при работе с детьми, у которых формирование органа зрения проходит в условиях повышенной зрительной нагрузки (воздействии видеоигр / электронных экранов) и действия экологических факторов.

Отмечается распространенный дефицит витаминов у современного человека, как взрослого, так и ребенка, приводящий к различным системным и местным патологическим состояниям, в том числе к глазным заболеваниям [1–3].

Антиоксиданты, витамины и микроэлементы — важные составляющие рациона питания. Однако содержание их в суточном рационе может значительно колебаться, что связано с целым рядом причин — от особенностей приготовления и технологической обработки пищи до их содержания в исходном сырье, способов хранения. Всемирная организация здравоохранения на протяжении многих лет выдвигает инициативы по улучшению питания как основополагающего фактора здоровья населения. Проведенные Институтом питания РАМН популяционные исследования показали недостаточное потребление витаминов (А, С, Е, группы В), микроэлементов (железа, цинка, йода, селена) значительной частью населения Российской Федерации, причем статистика свидетельствует о том, что школьники получают лишь 50% необходимого количества витамина С, 31–36% — витаминов группы В, 21% — витамина Е, 17% — витамина А и 29% — β-каротина [4]. У значительного числа детей наблюдается недостаточная обеспеченность витамином D [5]. В возрасте от 7 до 14 лет обеспечены витамином D не более 10% детей, проживающих в Центральном и Северо-Западном регионах России [6]. В климатогеографических условиях Рос­сийской Федерации значительно повышается роль витамин D-ориентированного питания, так как достичь адекватной обеспеченности ребенка витамином D без обогащения им рациона невозможно [7].

Неоптимальная обеспеченность витаминами детей в РФ имеет массовый характер вне зависимости от возраста, сезона и места проживания [8], при этом у подавляющего большинства детей (70–80%) наблюдается сочетанный дефицит трех и более витаминов [2].

В последнее десятилетие в научной литературе появилось достаточно большое количество исследований, посвященных изучению влияния на организм человека электронных устройств [9]. Было показано, что подрастающее поколение практически в 100% случаев использует мобильные электронные устройства как в учебной, так и досуговой сфере жизни. Выявлена связь остроты зрения со временем использования мобильных электронных устройств, причем в более младшей возрастной группе влияние временного фактора более выражено [10]. Длительная работа на близком расстоянии является одним из факторов риска развития миопии у детей и подростков.

На сегодняшний день именно близорукость — безусловно, самая распространенная проблема в детской офтальмологии, в том числе прогрессирующая миопия, которая в настоящее время приобретает глобальные масштабы, охватывая более 50% населения во многих индустриально развитых странах с ожидаемым дальнейшим ростом. В Российской Федерации отмечается увеличение числа близоруких людей, в том числе лиц с близорукостью высокой степени [8, 9]. Несмотря на то, что современные методы контроля близорукости весьма эффективны в части предотвращения прогрессирования миопии, больше внимания следует уделять выявлению факторов риска, профилактике осложнений близорукости среди детей дошкольного и младшего школьного возраста. По мнению многих авторов, дисбаланс в работе окислительно-антиоксидантной системы с активацией процессов перекисного окисления липидов приводит к развитию окислительного, или оксидативного, стресса, который расценивается в настоящее время как один из ведущих факторов прогрессирования миопии и развития ее осложнений. Следовательно, лечение близорукости у детей должно проводиться с учетом коррекции оксидативного статуса [13, 14].

Большинство веществ с антиоксидантной активностью не синтезируется в организме человека, а поступает в него в основном алиментарным путем [1]. Одним из путей восполнения недостаточного поступления витаминов с пищей является технологическая модификация пищевых продуктов, а также включение в рацион витаминно-минеральных комплексов (ВМК).

В настоящее время в России лишь менее половины детей младше 13 лет потребляют мультивитаминные комплексы [3, 4]. Среди подростков эта доля еще меньше. Между тем доказано, что дополнительный прием детьми витаминов не только приводит к улучшению витаминного статуса и уменьшению частоты заболеваемости, но и сопровождается улучшением когнитивных функций [15, 16].

Одна из особенностей минерального обмена у детей состоит в том, что процессы поступления в организм минеральных веществ и их выведение не уравновешены. Рост и развитие ребенка требуют интенсивного поступления эссенциальных веществ [17]. В связи с этим, применительно к реалиям российской действительности, целесообразно говорить о необходимости трофической поддержки пациентов с помощью нутрицевтиков [17, 18], в том числе в детской офтальмологической практике [19]. Для достижения цели все лечебные и особенно профилактические мероприятия следует начинать в раннем детском и дошкольном возрасте [11].

Потребление с пищей веществ, необходимых для функционирования сетчатки, детьми и подростками: результаты собственного анкетирования и обзор литературы

Мы проводили анкетирование родителей детей с мио-пией с целью изучения их отношения к проблеме миопии, назначаемым методам лечения, диете и приему ВМК. В ходе анкетирования оценивалась частота употребления продуктов питания, содержащих каротиноиды, витамины С, Е, D, таурин, цинк, селен, ликопин, антоцианы, детьми и подростками с подтвержденным диагнозом «миопия» или «миопический астигматизм».

Был проведен опрос 200 пациентов детского и подросткового возраста, а также их родителей (если дети сами не могли ответить на вопросы анкеты). Средний возраст составил 12,5±2,4 года, доля мальчиков — 42%, девочек — 58% от общего количества опрошенных лиц. Пациенты были отнесены к группе «сознательных», т. к. многие дети, участвующие в исследовании, пользовались средствами контроля миопии (ортокератологические линзы, мягкие дефокусные линзы, очковые дефокусные линзы), а также следили за своим здоровьем, вели активный образ жизни, занимались в спортивных секциях.

Опрос проводился по специально разработанной оригинальной анкете-опроснику, в которой были перечислены продукты питания, содержащие необходимые для нормального функционирования клеток сетчатки каротиноиды (лютеин и зеаксантин), витамины С, Е, D, таурин, цинк, селен, ликопин, антоцианы. Анкета предусматривала регистрацию употребления продуктов питания из списка в предшествующий опросу месяц. На вопрос «Как часто Ваш ребенок (Вы, если являетесь ребенком или подростком) употребляли следующие продукты?» предлагались следующие варианты ответов: «Каждый день», «1–3 раза в неделю», «1–2 раза в месяц», «Не употребляю вообще». Также опрашивали пациентов относительно применения ими каких-либо ВМК.

В данной статье мы представим результаты опроса пациентов относительно употребления ими продуктов, содержащих каротиноиды, таурин, витамин D.

Каротиноиды

Пигменты желтого пятна в основном состоят из лютеина и его структурного изомера зеаксантина. Лютеин — один из немногих каротиноидов, который в больших количествах содержится в желтом пятне. Поскольку синтез лютеина в организме человека невозможен, его можно получить только с пищей. Макулярные пигменты, в том числе лютеин, концентрируются в аксонах фоторецепторов слоя нервных волокон Генле и во внешних сегментах палочек, где они легко подвергаются окислительному воздействию. Несколько фундаментальных и клинических исследований показали, что каротиноиды обладают антиоксидантными и противовоспалительными свойствами. Это позволяет предположить, что лютеин и зеаксантин играют важную роль в защите фоторецепторов и пигментного эпителия сетчатки от окислительного повреждения, вызванного светом, поглощая активные формы кислорода и нейтрализуя вредный синий свет. Также специалисты отмечают особую чувствительность детей к потенциально повреждающему действию синего и УФ-спектра излучения. Степень влияния излучения связана с особенностями детского глаза — их зрачки шире, чем у взрослых, и их прозрачные хрусталики до 10 лет пропускают 70–75% УФ-потока [20]. Аналогичный показатель у 30-летнего человека составляет примерно 10%, что обосновывает раннее начало применения защитных средств и приема лютеина и зеаксантина для уменьшения повреждений сетчатки [20–22].

Чрезмерное удлинение глазного яблока при миопии приводит к последующему снижению оптической плотности макулярного пигмента (ОПМП) в макулярной зоне, что может вызывать развитие миопической макулопатии у данной группы пациентов. В нескольких наблюдательных исследованиях, в которых изучалась зависимость между ОПМП и аксиальной длиной глаза, была выявлена значимая обратная связь между более высокими значениями длины глаза, которые являются основным фактором, предрасполагающим к возникновению осложнений миопии у пациентов с более низким уровнем пигментов макулы, включая лютеин и зеаксантин [23].

В группе пациентов с аксиальной длиной глаза более 26 мм была зарегистрирована значительная обратная корреляция между ОПМП и аксиальной длиной глазного яблока [24]. Авторы пришли к выводу о положительной корреляции между толщиной центральной части сетчатки и ОПМП и значимой отрицательной корреляции между толщиной центральной части сетчатки и длиной глазного яблока. Таким образом, у близоруких людей с более высокими цифрами длины глаза центральная часть сетчатки тоньше, а ОПМП — ниже [25].

Известно, что у пациентов с близорукостью и низким уровнем ОПМП выше вероятность появления лаковых трещин сетчатки. Эти изменения — одно из осложнений мио-пии высокой степени, они характеризуются разрывом мембраны Бруха и пигментного эпителия сетчатки и являются местом развития хориоидальной неоваскуляризации [24].

Проведено немало исследований о влиянии лютеина на ОПМП. В рандомизированном контролируемом исследовании было показано, что добавки с лютеином значительно повышают уровень ОПМП за 6 мес. и могут применяться для предотвращения потери пигментов макулы у пациентов с миопией средней и высокой степени [26]. Одного приема каротиноидов может быть недостаточно для повышения уровня ОПМП [27].

Витаминно-минеральные комплексы, содержащие, помимо лютеина и зеаксантина, в своем составе комплекс антиоксидантов (витамин C, Е, селен и цинк), способствовали более быстрому увеличению ОПМП, тем самым снижали риски развития осложнений со стороны макулы, хотя при раздельном приеме каждого из этих компонентов значительного защитного эффекта не наблюдалось [28, 29].

Содержание лютеина и зеаксантина в тканях сетчатки определяет ОПМП и зависит, в свою очередь, от алиментарного поступления данных каротиноидов. Их основными пищевыми источниками являются овощи и фрукты [29], а также биологически активные добавки (БАД) к пище [30].

Яичные желтки также являются источником лютеина и зеаксантина, поскольку высокое содержание жира в яйцах повышает биодоступность каротиноидов, хотя их содержание в желтках яиц меньше, чем в овощах и фруктах. Яичный желток является богатым источником ксантофиллов и потенциально может улучшить биодоступность каротиноидов [31].

Несколько плацебо-контролируемых исследований показали, что применение лютеина и зеаксантина улучшает когнитивные функции, память, беглость речи у взрослых и детей [32, 33].

Согласно опросу подавляющее большинство детей и подростков довольно редко употребляют овощи, содержащие каротиноиды, — от 1–3 раз в неделю до 1–2 раз в месяц, что является недостаточным (табл. 1).

Морковь большинство пациентов употребляют чаще — 1–3 раза в неделю, что связано, по нашему мнению, с известной многим информацией о том, что этот овощ способствует сохранению хорошего зрения. Однако в беседе с пациентами мы выяснили, что большинство опрошенных не знает о том, что каротиноиды, в том числе из моркови, значительно лучше усваиваются с жирами (сметана, сливки и др.). Некоторые овощи с особенно высоким содержанием лютеина и зеаксантина, такие как тыква, листовые овощи, половина опрошенных не употребляет вообще. Исключением является яйцо куриное, желток которого содержит каротиноиды, но в меньшем количестве, чем в растительных продуктах. Более половины опрошенных употребляют яйца 1–3 раза в неделю.

Согласно результатам исследования Л.А. Хавовой [34], опубликованным в 2008 г., дети в среднем употребляли каротиноиды недостаточно — 32% от рекомендуемых величин. Содержание каротиноидов в сыворотке крови у 74% обследованных детей находилось на уровне нижней границы нормы. К сожалению, за прошедшие годы ситуация с питанием и употреблением каротиноидов у детей заметно не улучшилась. Наши пациенты не стали употреблять больше продуктов, содержащих каротиноиды. Существуют пищевые семейные привычки, сезонные особенности российского климата, которые негативно влияют на частоту употребления полезных продуктов, особенно растительного происхождения.

Таурин

Концентрация таурина в сетчатке выше, чем в любой другой ткани организма. Внешняя сетчатка, где расположены фоторецепторы и внешний ядерный слой, содержит более 60% присутствующего в сетчатке таурина. Его дефицит может вызывать окислительный стресс сетчатки, апоптоз и дегенерацию фоторецепторов, а также ганглиозных клеток сетчатки. Действительно, прием таурина в период развития может влиять на развитие органов и общее состояние здоровья во взрослом возрасте [35]. Несколько исследований продемонстрировали необходимость таурина для развития и поддержания нормального функционирования сетчатки [36].

Таурин необходим для развития сетчатки и фоторецепторов, поддержания синаптических связей или антиоксидантной защиты, играет важную роль в фагоцитозе пигментного эпителия сетчатки [37].

Нормальные потребности организма не могут быть удовлетворены только за счет содержания в организме собственного таурина, требуется его поступление с пищей или в составе пищевых добавок [38]. Низкое потребление таурина с пищей снижает усвояемость витамина D у детей [39].

При анализе употребления продуктов, содержащих таурин, можно отметить, что дети и подростки крайне редко употребляют морепродукты (мидии, устрицы), которые являются основным источником таурина, более половины не употребляют их вообще (табл. 2). В основном источником таурина для опрошенных детей являются куриное филе и свинина, в которых таурина значительно меньше, чем в морепродуктах.

Витамин D

Витамин D3 (холекальциферол) синтезируется из 7-дегидрохолестерина в эпидермисе кожи под воздействием солнечного света, а также может быть получен из продуктов питания, таких как яйца, молочные продукты и жирная рыба [40]. Для того чтобы получить необходимое количество витамина D, нужно находиться на солнце. Количество солнечных дней в году, например, в Смоленской области, согласно статистике, всего 79. Пребывание детей и подростков на улице в дневное время практически сводится к нулю, т. к. они в эти часы находятся в школе. Исключение составляет только время каникул. Соответственно, для многих детей источником витамина D становится пища. По результатам проведенного анкетирования, жирную рыбу около половины опрошенных не употребляют вообще, остальные — от 1–3 раз в неделю до 1–2 раз в месяц. Основными источниками витамина D в их рационе являются сливочное масло и куриное яйцо, которые более половины опрошенных употребляют несколько раз в неделю или каждый день (табл. 3).

Обсуждение результатов анкетирования и возможности коррекции

Наиболее физиологической представляется поддержка растущего организма, испытывающего зрительные перегрузки, с помощью специально подобранных и научно обоснованных комплексов биологически активных веществ. Подобная поддержка способна помочь в предупреждении возможных нарушений функционирования органа зрения [16, 19]. Возможности и, главное, инструменты такой поддержки были обозначены и обоснованы в ходе крупных научных исследований [2, 3].

Количество пациентов, употребляющих ВМК постоянно или нерегулярно, по нашим данным, составило 46%, что согласуется с данными других авторов [3].

Следует отметить, что опрошены были не среднестатистические пациенты, а так называемые «сознательные». Поэтому переносить полученные данные на общую популяцию не представляется возможным. Можно предположить, что у среднего большинства пациентов питание не отличается разнообразием, большинство детей не получает нужное количество витаминов и микроэлементов, необходимых для нормального функционирования сетчатки, на что важно обратить внимание родителей.

Для решения имеющихся проблем в 2024 г. в Российской Федерации был зарегистрирован ВМК — БАД к пище Окувайт^® детский, содержащая 15 ключевых компонентов и разрешенная к применению у детей с 3 лет. БАД содержит каротиноиды (лютеин, зеаксантин), антоцианы черники, таурин, витамины D, С, Е, микроэлементы (цинк, селен), 6 витаминов группы В. Витамины группы B (В1, В3, В5, В6, В9, В12) жизненно необходимы для регенерации окончаний нервных клеток, важны для нормального функционирования нейронов сетчатки [41]. Перечисленные витамины группы В в такой комбинации дополняют и усиливают активность друг друга. В современных реалиях, на фоне дефицита витаминов и минералов, распространенности использования гаджетов с раннего возраста дополнительный прием витаминов, минералов дает возможность поддержать клетки сетчатки в условиях возросшей нагрузки [11, 17, 19].

Рекомендации по применению: детям 3–10 лет — по 1 таблетке 1 р/сут во время еды, детям старше 11 лет — по 2 таблетки 1 р/сут во время еды. В упаковке 30 таблеток — этого хватает на 1 мес. приема для детей 3–10 лет. В качестве противопоказаний для приема отмечены: индивидуальная непереносимость компонентов продукта, нарушение углеводного обмена, сахарный диабет, избыточная масса тела.

Согласно клиническим рекомендациям по лечению миопии 2024 г.¹ ВМК следует применять регулярно, не менее 3–4 мес. 2 раза в год, учитывая особенности накопления и выведения составляющих компонентов, т. к. из результатов нашего анкетирования следует вывод о том, что получение детьми из пищи таких важных компонентов, как каротиноиды, таурин и витамин D, является недостаточным.

Заключение

Помимо регулярного наблюдения детей и подростков с близорукостью врачом-офтальмологом, применения средств контроля миопии важной является дополнительная нутрицевтическая поддержка, которая обеспечивает полноценность рациона и снижает риск нехватки витаминов. Необходимо фокусировать внимание родителей на полноценном питании детей, а также на применении ВМК. Особенно в нутрицевтической поддержке нуждаются дети и подростки в период роста, а также пациенты в условиях повышенной зрительной нагрузки.

Именно комплексное применение витаминов, микро-элементов и антиоксидантов позволяет получать значимый эффект. Например, БАД к пище Окувайт^® детский за счет сбалансированного состава поможет восполнить недостаточное поступление или дефицит антиоксидантов, витаминов и микроэлементов, необходимых для поддержания функционирования сетчатки у близоруких пациентов.

¹Клинические рекомендации. Миопия. 2024. (Электронный ресурс.) URL: https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_488607/ (дата обращения: 03.10.2024).

Сведения об авторах:

Малахова Анна Ивановна — к.м.н., главный внештатный офтальмолог министерства здравоохранения Смоленской области, врач-офтальмолог взрослого офтальмологического отделения ОГБУЗ СОКБ; 214018, Россия, г. Смоленск, пр-т Гагарина, д. 27; ORCID iD 0000-0002-0181-9873

Ершов Антон Валерьевич — д.м.н., профессор кафед­ры патологической физиологии ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Мин­здрава России (Сеченовский Университет); 119048, Россия, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2; ORCID iD 0000-0001-5758-8552

Быстревская Анна Анатольевна — к.м.н., доцент кафед­ры глазных болезней ФГБОУ ВО СГМУ Мин­здрава России; 214019, Россия, г. Смоленск, ул. Крупской, д. 28; ORCID iD 0000-0002-5478-6040

Источник финансирования: статья подготовлена при поддержке компании ООО «Бауш Хелс». Позиция авторов статьи может отличаться от позиции компании ООО «Бауш Хелс».

Контактная информация: Малахова Анна Ивановна, e-mail: gloft67@mail.ru

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 08.10.2024.

Поступила после рецензирования 31.10.2024.

Принята в печать 26.11.2024.

About the authors:

Anna I. Malakhova — C. Sc. (Med.), Chief Freelance Ophthalmologist of the Ministry of Health of the Smolensk Region, Ophthalmologist of Adult Ophthalmological Department, Smolensk Regional Clinical Hospital; 27, Gagarin Ave., Smolensk, 214018, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-0181-9873

Anton V. Ershov — Dr. Sc. (Med.), Professor of the Department of Pathophysiology, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University; 8 Build. 2, Trubetskaya str., Moscow, 119048, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-5758-8552

Anna A. Bystrevskaya — C. Sc. (Med.), Assistant Professor of the Department of Eye Diseases, Smolensk State Medical University; 28, Krupskaya str., Smolensk, 214019, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-5478-6040

Financial Disclosure: the paper was prepared with the support of Bausch Health LLC. The authors’ point of view may differ from that of Bausch Health LLC.

Contact information: Anna I. Malakhova, e-mail: gloft67@mail.ru

There is no conflict of interest.

Received 08.10.2024.

Revised 31.10.2024.

Accepted 26.11.2024.

материал rmj.ru