Пищевая избирательность и пищевая неофобия у детей: последствия и роль средовых факторов | Балашова Е.А., Погодина А.А.

Введение

Питание является важным и, в отличие от наследственности, анатомических и физиологических особенностей, управляемым фактором здоровья детей и занимает ведущее место в концепции «первых 1000 дней жизни». Именно в раннем детском возрасте формируются и закрепляются пищевые привычки и паттерны, которые будут сопровождать человека в течение всей жизни, непрерывно оказывая влияние на риск развития множества заболеваний. Тем не менее множество детей и их родителей сталкиваются с различными сложностями в организации питания, включающими нарушение навыков жевания, плохой аппетит, отказ от еды или избирательность, неадекватность самостоятельного питания, чрезмерную продолжительность приема пищи, капризы во время еды.

Трудности с питанием в зависимости от используемых критериев встречаются у большинства детей и определяются сложным взаимодействием внешних и внутренних факторов [1]. Наиболее частыми особенностями питания у детей являются пищевая избирательность (отказ от значительной части знакомых и новых продуктов) и пищевая неофобия (отказ от незнакомых продуктов). Эти особенности пищевого поведения обычно возникают на втором полугодии жизни, достигают пика к 2–6 годам и склонны спонтанно разрешаться с дальнейшим взрослением ребенка [2]. Вместе с тем пищевая избирательность и неофобия могут персистировать в более старшем возрасте [3] и, особенно при тяжелой форме, доставляют эмоциональные страдания всей семье, оказывают неблагоприятное влияние на здоровье детей. Наиболее очевидные последствия таких особенностей пищевого поведения — макро- и микронутриентная недостаточность.

Макронутриентная недостаточность

В отношении дефицита макронутриентов у детей с пищевой избирательностью и неофобией существует достаточно большое число исследований, однако их результаты разнородны, что связано со сложностью определения изучаемых явлений, их тяжестью и продолжительностью. Тем не менее имеющиеся исследования пытаются ответить на следующие вопросы: получают ли дети с пищевой избирательностью и неофобией достаточное число калорий и макронутриентов и как их рацион влияет на антропометрические характеристики детей.

Большинство исследований показывают, что в целом дети с пищевой избирательностью потребляют меньше калорий и имеют меньшую массу тела, чем их сверстники с типичным пищевым поведением. Например, анализ антропометрических показателей 2068 детей показал, что персистирующая пищевая избирательность приводит к тому, что к 15 годам такие дети имеют массу тела на 2,3 кг меньше и рост на 0,8 см ниже, чем дети без таких особенностей пищевого поведения [4]. Исследование, проведенное в Тайване с участием 300 детей (средний возраст 2,95 года), также показало, что процент детей с массой тела, ростом и индексом массы тела (ИМТ) ниже 15-го перцентиля был вдвое выше в группе с избирательностью питания [5].

С другой стороны, необходимо отметить, что пищевая избирательность и неофобия не оказывают настолько значимого влияния на массу тела детей в будущем, чтобы приводить к ее клиническому дефициту. Например, в 10-летнем наблюдении с участием девочек в возрасте от 5 до 15 лет с постоянной повышенной пищевой избирательностью обнаружили существенно более низкую массу тела, однако в течение всего срока наблюдения данный показатель находился в пределах 50-го перцентиля [6]. Также у таких девочек к подростковому возрасту была существенно меньшая вероятность избыточной массы тела. В связи с этим исследователи делают вывод о протективном действии пищевой избирательности в отношении ожирения, и необходимости информирования родителей о здоровом отношении к такому пищевому поведению детей. Также в исследовании C.M. Taylor et al. [7] обнаружилось, что общая калорийность рациона избирательных в еде детей в 3,5 года была такой же, как и у их сверстников, не проявлявших избирательности в еде, а средняя масса тела, рост и ИМТ детей с пищевой привередливостью был стабильно выше 50-го перцентиля [8]. В отношении потребления макроэлементов достоверная разница обнаружена только в отношении белка, однако у всех детей оно все равно оставалось в пределах, указанных в национальных рекомендациях. Несмотря на то, что рацион избирательных в еде детей в целом содержал меньше мяса, фруктов и овощей как при наборе в исследование, так и при повторном обследовании в возрасте 7,5, 10 и 13 лет, C.M. Taylor et al. [9] сделали вывод о том, что отличия являются недостаточно выраженными, чтобы вызывать физиологические последствия.

Несмотря на это, имеются данные, что дети с пищевой неофобией чаще отдают предпочтение ультрапереработанным продуктам с высоким содержанием сахара и жиров [10], а также сладким газированным напиткам [7, 9], что является очевидным фактором риска нерационального питания (с дефицитом микронутриентов) и избыточной массы тела. В результате имеющийся систематический обзор по данной проблеме не выявил достоверной связи пищевой неофобии и привередливости с массой тела детей, что, вероятно, в большей степени связано с отсутствием едино-образия определения этих состояний [11].

Микронутриентная недостаточность

Выраженная избирательность в еде может приводить к дефициту не только макронутриентов, но и микронутриентов. В большей степени это характерно для истинных расстройств пищевого поведения избегающего/ограничивающего типа [12], однако дефицит минералов, в первую очередь железа и цинка, может развиваться и при пищевой избирательности [7]. Результаты обследования 203 детей 4–7 лет, из которых 67,5% проявляли пищевую избирательность, показали, что у детей с особенностями пищевого поведения был ниже средний уровень цинка (73,35±11,97 мкг/дл против 76,67±8,10 мкг/дл, p=0,004) и железа (81,53±32,42 мкг/дл), а уровень меди — выше (115,74±23,45 мкг/дл). В этой группе была выше и распространенность дефицитных состояний: для цинка 43,1% против 25,8% (p=0,026), для железа 16,8% против 15,2% (однако различия не были статистически значимы) [13]. Исследование, проведенное в Великобритании, также показало, что среднее потребление микронутриентов у детей с избирательностью в питании было ниже: каротина на 25%, ниацина и витамина В6 на 8%, железа и цинка на 9%, селена на 12% [7]. Однако авторы отмечают, что процент детей, потреблявших эти микроэлементы, за исключением железа и цинка, в количестве, меньшем рекомендуемого национальными руководствами, был не более 1,5%. В отношении железа и цинка выявлено, что большинство детей, вне зависимости от их пищевого поведения, недополучали эти микроэлементы с едой. Тем не менее частота низкого потребления в группе с пищевой избирательностью была выше: железо недополучали 65,4% детей с типичным пищевым поведением и 70,7–78,6% детей с умеренной и выраженной привередливостью (p<0,05). Для цинка выявлена такая же тенденция, которая, однако, не достигла значимого уровня достоверности: 47,0% против 53,8–58,8%.

Таким образом, пищевая привередливость и неофобия как минимум у части детей могут оказывать негативное влияние на здоровье и поэтому должны находиться под пристальным вниманием педиатра.

Факторы риска пищевой избирательности и неофобии

На сегодняшний день описано значительное число факторов, определяющих развитие пищевой избирательности и неофобии, что связано со сложностью пищевого поведения человека в целом. К немодифицируемым факторам относятся наследственность [14], особенности функционирования сенсорных систем [1, 15, 16] и врожденные особенности темперамента [17, 18] (которые не являются объектом обсуждения данной статьи). Помимо врожденных факторов на формирование пищевого поведения влияют средовые и социальные факторы, с взрослением ребенка их влияние усиливается параллельно усилению саморегуляции пищевого поведения. Среди наиболее изученных средовых факторов — ранний пищевой опыт и влияние модели воспитания и кормления.

Ранний пищевой опыт

Под ранним пищевым опытом обычно понимается влияние особенностей диеты матери во время беременности и лактации, тип вскармливания и особенности введения прикорма [19]. На сегодняшний день не все выявленные ассоциации понятны, и часто исследования дают прямо противоположные результаты, разницу в которых сложно объяснить методологическими различиями [20].

Считается доказанным, что некоторые ароматы из рациона матери (алкоголь, анис, морковь, чеснок) могут придавать вкус амниотической жидкости во время беременности и молоку в период лактации и улучшать принятие продуктов с аналогичным вкусом при повторном воздействии [21]. При этом на данном этапе сделать вывод о глобальном влиянии диеты матери на рацион ребенка за пределами предпочтения отдельного продукта нельзя. Например, качество диеты матери во время беременности практически не повлияло на пищевое поведение детей в 5 лет за исключением показателя «желание пить» [22]. В животной модели диета матери, богатая жирами, у потомства приводит к повышенному потреблению калорий и повышенному предпочтению продуктов, богатых жирами, что отражает метаболическое программирование регуляции энергетического метаболизма и, возможно, повышение экспрессии рецепторов эндоканнабиноидов [23].

Наличие и продолжительность грудного вскармливания также влияют на пищевое поведение. По результатам проспективного когортного исследования J.P. Beckerman et al. [24], оказалось, что к 12 мес. дети, которые находились на грудном вскармливании не менее 4 мес., с большей вероятностью потребляли большое количество фруктов (отношение шансов (ОШ) 1,42, 95% доверительный интервал (ДИ) 1,00–2,01) и овощей (ОШ 1,44, 95% ДИ 1,01–2,04), однако эффект в значительной степени терялся к 6 годам. Также и по данным H.R. Thompson et al. [25] (повторное перекрестное исследование 3773 детей из семей с низким доходом от рождения до 5 лет), большая продолжительность грудного вскармливания ассоциировалась с большим разнообразием потребляемых овощей. Дети, находившиеся на искусственном вскармливании с рождения, к 5 годам потребляли на 0,08 чашки овощей в день меньше, чем дети, получавшие грудное вскармливание любой продолжительности, а грудное вскармливание до 3 мес. несколько повышало потребление овощей — на 0,14 чашки в день, что соответствует 1 дополнительной чашке в неделю. Для более продолжительного грудного вскармливания положительные эффекты не обнаружены. С другой стороны, опрос родителей 246 детей от 10 до 24 мес. в Норвегии показал, что грудное вскармливание в 12 мес. и исключительно грудное вскармливание в 5 мес. независимо ассоциировалось с несколько более высоким показателем пищевой неофобии [26].

Особой группой детей на искусственном вскармливании являются дети, получающие смеси на основе гидролиза, которые имеют спе­ци­фические вкусовые характеристики. Наблюдение за детьми с аллергией показало, что в 7–13 лет дети с аллергией к белкам коровьего молока (средний возраст перевода на искусственное вскармливание 11,5 нед., средняя продолжительность использования смеси 67,5 нед., 50% — смесь на основе соевого белка, 21,4% — полный гидролиз на основе казеина, 17,8% — полный гидролиз на основе сывороточного белка, 10,7% — аминокислотные смеси) значительно лучше воспринимали горький вкус [27]. Предпочтение горького вкуса существенно не коррелировало с возрастом введения и типом смеси, продолжительностью ее использования. Даже сам факт кормления ребенка из бутылочки может влиять на дальнейшее пищевое поведение, так как в этом случае мамой в большей степени контролируется количество съеденного ребенком сцеженного молока или смеси. Так как матери детей на искусственном вскармливании хуже понимают сигналы голода и насыщения своих детей [28], то повышается риск нарушения саморегуляции питания ребенком в дальнейшем и переноса контроля на внешние стимулы. Тем не менее не все исследования показывают конкордантные результаты, эффекты влияния небольшой силы, поэтому пока нельзя категорично утверждать, что этот фактор будет иметь практическую значимость в дальнейшем формировании пищевого поведения [20].

Другим значимым фактором раннего пищевого опыта может быть срок введения прикорма. При этом, вероятно, большее значение имеет явное нарушение рекомендованных сроков (4–6 мес.), тогда как смещение срока введения прикорма к любой из рекомендованных границ не играет роли [29–31]. Альтернативным объяснением может быть влияние не срока введения прикорма, а его вид и способ введения. Существуют данные о том, что отказ от традиционной схемы способствует лучшему принятию различных продуктов в дальнейшем. Например, в исследовании R. de Franchis et al. [32] изучалась приверженность детей средиземноморской диете в зависимости от сроков и интенсивности знакомства ребенка с типичными для нее продуктами. Для этого в питании детей экспериментальной группы рекомендовалось использовать только свежие продукты домашнего приготовления в адаптированном для детей виде, с активным использованием трав, специй и пармезана, ранним, с 7 мес., введением в рацион свежей морской рыбы и исключением сахара и сладостей. В результате оказалось, что к 36 мес. у детей из экспериментальной группы наблюдалось более высокое регулярное потребление свежих и вареных овощей (90,8% против 74,5%, р<0,001), рыбы (79,8% против 64,2%, р=0,002) и орехов (41,1% против 25,5%, р=0,003), при этом меньшее потребление фастфуда (9,8% против 20%, р=0,013), выпечки на завтрак (55,2% против 74,5%, р<0,001) и сладостей (35,6% против 57,6%, р<0,001). Необходимо отметить, что к 3-летнему возрасту детей изменились и пищевые привычки матерей — в экспериментальной группе приверженность средиземноморской диете была выше, чем в контрольной (70,3±18,2% против 61,7±17,1%, 95% ДИ 4,9–12,3%, p<0,001), и по сравнению с результатами в 12 мес. увеличилась на 7,6% (95% ДИ 4,57–10,63%, p<0,001). В контрольной группе увеличения приверженности не наблюдалось (-0,43±19,4, 95% ДИ -3,16–2,53, p=0,827). Другие исследования, изучавшие влияние самоприкорма или baby-led weaning, также показывают в дальнейшем более высокий уровень саморегуляции пищевого поведения у детей по сравнению с детьми, получавшими прикорм по традиционной схеме [33].

В результате два систематических анализа не смоги выделить факторы раннего пищевого опыта, которые предопределяют будущие трудности с кормлением ребенка [20, 34]. Несмотря на обнаруженные ассоциации, их сила не достигла статистической значимости. В связи с этим необходимо проведение высококачественных исследований влияния продолжительности грудного вскармливания, срока и способа его введения (традиционный или выбираемый ребенком, самоприкорм), а также сенсорной чувствительности на вероятность развития атипичного пищевого поведения в дальнейшем.

Семейный фактор

Семейный фактор более подробно изучен в отношении формирования ожирения, а не пищевой избирательности и неофобии. Тем не менее можно предположить, что механизмы влияния семейного фактора одинаковые — нарушение саморегуляции пищевого поведения в угоду внешним факторам [35]. При этом достаточно сложно отделить влияние стиля кормления и генетической предрасположенности, так как уровень пищевой неофобии и привередливости у родителей также влияет на питание детей. Например, хорошо установлена связь предпочтения овощей родителями и их детьми [36]. Механизмы реализации такой взаимосвязи на сегодняшний день до конца непонятны: это могут быть и общие генетические особенности, предрасполагающие к пищевой неофобии [37, 38], и формируемые родителями пищевые привычки, характеризующиеся низким разнообразием продуктов, и действие ролевой модели, когда ребенок копирует особенности пищевого поведения значимых взрослых [37]. Так, по данным A.T. Galloway et al. [39], матери 9-летних девочек, которые сами потребляли больше фруктов и овощей, были в меньшей степени склонны заставлять своих дочерей есть фрукты и овощи, а те, в свою очередь, реже отличались избирательностью в отношении фруктов и овощей. Таким образом, авторы исследования объясняют связь пищевого поведения матерей и их детей через влияние ролевой модели. Также и в исследовании особенностей пищевого поведения детей матерей после бариатрической операции обнаружено, что такие дети воспроизводили диетические привычки своих матерей — пили меньше фруктового сока и больше напитков без сахара [40]. В исследовании D. Dop et al. [41] пищевых особенностей 168 детей 2–5 лет оказалось, что высокий уровень неофобии у родителей приводил к более низкому потреблению фруктов детьми, кроме того, высокий уровень неофобии у отцов ассоциировался с потреблением фастфуда, а у матерей — с потреблением сладостей.

Помимо копирования пищевых привычек крайне важное значение имеет принуждение со стороны родителей. Авторитетный (демократический) стиль кормления, вероятно, является протективным в отношении привередливости в еде, тогда как авторитарный и либеральный чаще приводят к нежелательному пищевому поведению и негативным последствиям для здоровья [42]. Например, по данным S.-Y. Kim et al. [43], насильственное кормление в детстве приводит к низкому предпочтению овощей у молодых взрослых, особенно если кормление приводило к негативным физическим проявлениям. Также и использование на первом году жизни еды как способа успокоения ребенка ассоциировано с эмоциональным перееданием и эмоциональным недоеданием в 2 года [44].

Большинство исследований влияния стиля кормления сосредоточены на матерях, данные о вкладе отцов в пищевое поведение детей ограниченны, что в значительной степени связано с второстепенной ролью отцов в организации питания детей. Тем не менее имеющиеся исследования позволяют предположить, что питание отца и его стиль воспитания также оказывают влияние на пищевое поведение детей [45–47], что, однако, может модифицироваться степенью участия отца в воспитании и питании детей. Например, в исследование H.A. Harris et al. [47] включили 208 родителей детей в возрасте 2–5 лет с высоким риском неблагополучного развития. Результаты опроса родителей показали, что только одинаковый для обоих родителей стиль кормления, характеризующийся низким уровнем принуждения, приводит к более низкому уровню пищевой избирательности у детей, тогда как высокий уровень принуждения со стороны любого из родителей повышает пищевую избирательность.

В то же время нельзя не упомянуть работы A.H. Zohar et al. [48, 49]. Первоначально в исследование было включено 1055 детей 2–6 лет, из которых 17,5% имели пищевую избирательность. Основными предикторами особенностей пищевого поведения были порядок рождения (первенцы χ2=28,1, p<0,001), особенности темперамента (застенчивость, боязливость, более низкие исполнительные функции) и материнские особенности (перфекционизм, тревожность, высокие баллы избегающей и тревожной привязанности, оцененные по многомерной шкале перфекционизма Фроста, анкете «Опыт близких отношений» и опроснику тревожности Спилбергера). Однако дальнейшее наблюдение за детьми с пищевой избирательностью (109 детей из первоначальной когорты и 106 детей контрольной группы без особенностей пищевого поведения, соответствующих по полу и возрасту) не обнаружило значимых различий. При построении иерархической регрессионной модели материнские особенности объясняли только 1–2% дисперсии между группами, тогда как характеристики темперамента и исполнительных функций детей сохраняли свое значение. В связи с этим авторы делают вывод об ограниченном влиянии материнских практик кормления на пищевое поведение детей.

Вероятно, практика кормления родителей и пищевое поведение детей часто замыкаются в самоподдерживающий порочный круг: пищевая избирательность и неофобия детей приводят к компенсаторному использованию родителями различных стратегий влияния на питание, что, в свою очередь, еще больше усиливает протест и сопротивление детей [50, 51]. Тем временем создание «здоровой обстановки» во время еды способствует снижению пищевой неофобии [42]. Такой порочный круг хорошо иллюстрируют результаты продольного исследования K.M. Mallan et al. [50]: привередливость в еде в 3 года является предиктором более высокого уровня давления родителей в отношении еды, а высокий уровень давления в 3 года, в свою очередь, является предиктором большей привередливости в еде в 5 лет. Вместе с тем на степень давления, вероятно, значимо влияет масса тела ребенка и субъективное восприятие мамой ребенка как избирательного в еде и ребенка с низкой массой тела [52–54] и врожденными характеристиками аппетита [50]. Например, продольное близнецовое когортное исследование показало, что в динамике от 15–16 мес. до 5 лет принуждение ребенка к еде привело к увеличению эмоционального переедания только у детей с изначально высоким или умеренным эмоциональным перееданием [55]. Также и скрытые ограничения предсказывали большее снижение эмоционального переедания и пищевой реакции только у детей с высоким эмоциональным перееданием и низкой чувствительностью к пище.

Заключение

Пищевое поведение является сложным поведенческим актом, на формирование которого оказывает влияние множество факторов. Пищевая неофобия и пищевая избирательность являются нормальным этапом развития большинства детей, но у части их могут персистировать и приводить к негативным последствиям. Необходимы клинические исследования, которые смогли бы выявить группу риска детей с неблагоприятной траекторией развития этих особенностей пищевого поведения. Учитывая данные о потенциальном воздействии раннего пищевого опыта и семейного фактора, необходимо формировать здоровое отношение к еде еще на преконцепционном этапе, крайне осторожно назначать любые ограничительные диеты без серьезных медицинских показаний, вести разъяснительную работу с родителями относительно нормального физического развития детей и их питания. При этом рекомендации по модификации стиля кормления должны учитывать врожденные особенности аппетита детей и антропометрические характеристики.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:

Балашова Елена Анатольевна — д.м.н., доцент, профессор кафед­ры госпитальной педиатрии ФГБОУ ВО СамГМУ Мин­здрава России; 443099, Россия, г. Самара, ул. Чапаевская, д. 89; ORCID iD 0000-0001-5766-6741.

Погодина Александра Андреевна — аспирант кафед­ры госпитальной педиатрии ФГБОУ ВО СамГМУ Мин­здрава России; 443099, Россия, г. Самара, ул. Чапаевская, д. 89; ORCID iD 0000-0001-9954-5729.

Контактная информация: Балашова Елена Анатольевна, e-mail: mine22@yandex.ru.

Прозрачность финансовой деятельности: авторы не имеют финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 27.05.2024.

Поступила после рецензирования 07.06.2024.

Принята в печать 15.06.2024.

ABOUT THE AUTHORS:

Elena A. Balashova — Dr. Sc. (Med.), Associate Professor, professor of the Department of Hospital Pediatrics, Samara State Medical University; 89, Chapaevskaya str., Samara, 443099, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-5766-6741.

Aleksandra A. Pogodina — postgraduate student of the Department of Hospital Pediatrics, Samara State Medical University; 89, Chapaevskaya str., Samara, 443099, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-9954-5729.

Contact information: Elena A. Balashova, e-mail: mine22@yandex.ru.

Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.

There is no conflict of interest.

Received 27.05.2024.

Revised 07.06.2024.

Accepted 15.06.2024.