Обоснованность местной обезболивающей терапии при лечении острого среднего отита у детей | Карпова Е.П., Белов В.А., Асманов А.И.

Введение

Острый средний отит (ОСО) представляет собой воспалительный процесс, который затрагивает все три отдела среднего уха, включая барабанную полость, клетки сосцевидного отростка и слуховую трубу. В детском возрасте ОСО — одно из наиболее распространенных заболеваний. Исследования показывают, что в первый год жизни отит переносят примерно 48–60% детей однократно, 44–48% — дважды и 7,8–17,3% — более трех раз. К 7 годам у 95% детей бывает хотя бы один случай перенесенного отита. Наибольшее количество случаев отита наблюдается в возрасте от 6 до 12 мес. В общей сложности 71–75% всех случаев отитов, которые человек переносит в своей жизни, приходится на возраст до 3 лет¹ [1–3].

Острый средний отит характеризуется появлением одного или нескольких симптомов: боль в ухе (признаком боли может быть трение, дерганье или зажимание уха самим ребенком), снижение слуха, появление шума в ухе, повышение температуры тела, раздражительность, оторея, а иногда вялость или рвота. Как правило, первый симптом, обращающий на себя внимание при диагностике ОСО, — это остро появившаяся боль в ухе (оталгия). В некоторых случаях у маленьких детей сложно поставить диагноз. В таких ситуациях важно обратить внимание на неспецифические симптомы ОСО: беспокойство, повышение температуры тела, нарушение сна, плач, предпочтение лежать на «больной» стороне, отказ от еды, диарею и срыгивание. У 30–60% детей может повыситься температура, при этом симптомы лихорадки более типичны при возникновении осложнений [4, 5].

Факторы, предрасполагающие к развитию ОСО

В развитии ОСО играют роль факторы медицинского, генетического и социального риска, т. е. не являющиеся непосредственной причиной определенной болезни, но увеличивающие вероятность ее возникновения.

Развитию ОСО может способствовать сочетание факторов риска. Особую настороженность вызывает их появление у новорожденных и детей первых месяцев жизни — наиболее уязвимых перед действием патогенов из-за незрелости их защитных механизмов. Диагностика заболевания в этом возрасте представляет сложность из-за стертости клинических проявлений, а также высокой частоты сопутствующих патологий, которые могут маскировать симптомы воспаления среднего уха [6, 7].

Формирование групп риска развития острого воспаления среднего уха у детей помогает как в диагностике, так и в профилактике заболевания.

Факторы риска ОСО:

• Анатомо-физиологические особенности, предрасполагающие к развитию ОСО: кранио-фациальный дисмор-физм, возрастные особенности формы и расположения слуховой трубы, мукоцилиарная недостаточность, наличие в полостях среднего уха нерезорбированной миксоидной ткани, способной вовлекаться в воспалительный процесс и поддерживать его [7, 8].

• Возраст пациентов. Наибольшая распространенность ОСО отмечается в раннем возрасте, до 2 лет, с максимумом в период с 6 до 12 мес. [2], что, вероятно, связано со множеством факторов, включая анатомические возрастные особенности (у младенцев евстахиева труба короче, шире и расположена более горизонтально, чем у взрослых, что позволяет выделениям из носа легче проникать в среднее ухо), особенности адаптационно-компенсаторных механизмов, генетическую предрасположенность и иммунологическую незрелость; другие предрасполагающие факторы, которые еще предстоит выяснить [9].

• Семейный анамнез (наличие у детей братьев и сес-тер).

• Посещение ребенком детских учреждений [8].

• Генетические факторы, роль которых в развитии ОСО подтверждается результатами проспективного исследования однополых близнецов и тройняшек, согласно которым частота ОСО выше у дизиготных, чем у монозиготных близнецов [10]. Выявлен полиморфизм в генах, контролирующих активность провоспалительных цитокинов, участвующих во врожденном и адаптивном иммунитете, которые повышают восприимчивость к ОСО и обусловливают предрасположенность к его рецидивирующему течению [11].

• Воздействие табачного дыма увеличивает риск развития ОСО, загрязнение окружающего воздуха также может быть связано с повышенным риском ОСО, но результаты противоречивы для многих загрязнителей [12].

• Использование пустышки повышает риск возникновения ОСО, что показано в обсервационных исследованиях [6].

• Повышенная заболеваемость в осенние и зимние месяцы (предположительно из-за активности респираторных вирусов).

• Отсутствие грудного вскармливания в течение первых 6 мес. жизни ребенка может способствовать повышенному риску развития ОСО [2]. Вскармливание ребенка грудным молоком вносит вклад в формирование здорового микробиома и играет важнейшую роль в развитии его иммунной системы. Грудное вскармливание уменьшает колонизацию носоглотки бактериальными отопатогенами (например, Streptococcus pneumoniae, нетипичный Haemophilus influenzae) [13, 14].

Этиологические факторы и патогенетические аспекты

Патофизиологическую основу ОСО в большинстве случаев составляет нарушение вентиляции среднего уха в связи с нарушением функции слуховой трубы, что приводит к воспалению слизистой оболочки среднего уха. Такой (тубарный) путь распространения инфекции наблюдается чаще всего. Гематогенный путь встречается редко, например при кори, скарлатине, туберкулезе, брюшном тифе и сепсисе.

Нарушение вентиляции среднего уха могут вызывать различные обстоятельства: сужение просвета в результате респираторной инфекции, аллергического воспаления, гипертрофии аденоидов, фаринголарингеального рефлюкса; у практически здорового человека — повышение внешнего давления воздуха, например при снижении самолета в ходе авиаперелета; нарушение работы мышц, расширяющих слуховую трубу; наружное сдавление слуховой трубы новообразованием; травматическое повреждение; врожденный или приобретенный стеноз костного отдела слуховой трубы. Однако самая частая причина ОСО — это вирусные и бактериальные инфекции верхних дыхательных путей.

При воспалении в полостях среднего уха накапливается экссудат, вязкость которого может расти при отсутствии дренирования. Гнойное отделяемое за счет ферментативных свойств может вызывать расплавление барабанной перепонки. Через перфорацию в барабанной перепонке отделяемое может эвакуироваться из барабанной полости в наружный слуховой проход. В некоторых случаях перфорация не образуется и экссудат задерживается в барабанной полости, что сопровождается практически полной утратой воздушного пространства среднего уха. В условиях воспаления, за счет нарушения аэрации, газообмена и дренирования среднего уха, иммунных нарушений, а также нерациональной антибиотикотерапии, острый процесс переходит в вялотекущее воспаление слизистой оболочки среднего уха с развитием хронического секреторного отита [4, 5].

Анатомические, физиологические и иммунологические особенности являются основными факторами, которые способствуют возникновению ОСО. В этиологии данного заболевания важную роль играют бактерии, такие как S. pneumoniae, H. influenzae и, реже, Moraxella catarrhalis [1, 5]. Примерно 10% случаев ОСО обусловлены вирусной инфекцией. Необходимо отметить, что отсутствует точное соответствие между причинами возникновения ОСО и его клинической картиной, хотя инфекционный процесс, вызванный S. pneumoniae, обычно протекает тяжелее, часто сопровождается осложнениями и редко разрешается самостоятельно¹ [5].

Принципы диагностики ОСО

Четкий диагностический алгоритм с использованием инструментальных методов обследования помогает идентифицировать патологию и избежать развития осложнений. При постановке диагноза ОСО у детей основное внимание уделяется отоскопическим изменениям, таким как гиперемия и выбухание барабанной перепонки. Поведенческие реакции — беспокойство, нарушение приема пищи, дерганье и трение уха при одностороннем поражении — также считаются важными диагностическими критериями. К сожалению, нередко детям раннего возраста диагноз ОСО ставят только при появлении гноетечения из уха [5, 15, 16].

Отоскопия — важнейший этап в диагностике ОСО. Перед проведением отоскопии необходимо оценить состояние наружного слухового прохода и ушной раковины. Часто полноценный осмотр барабанной перепонки затруднен из-за наличия серной пробки. Очень характерный признак ОСО — выбухание барабанной перепонки. В исследовании [17] показано, что в 83% случаев ОСО отмечались выбухание, уменьшение подвижности и гиперемия барабанной перепонки. Акустическая тимпанометрия — это дополнительный метод диагностики, который часто используется вместе с отоскопией для определения наличия жидкости в полости среднего уха. Особенно она полезна в случаях, когда пневмоотоскопия невозможна. Исследования показывают, что тимпанометрия может точно подтвердить наличие жидкости в полости среднего уха с вероятностью до 90% [15, 18]. Этот метод также играет важную роль в объективной оценке восстановления структур среднего уха после перенесенного заболевания [5, 16, 18].

Тактика лечения ОСО

На начальных этапах развития ОСО лечебные мероприятия направлены на восстановление функционирования слуховой трубы. В первую очередь назначают ирригационно-элиминационную терапию с использованием изотонического раствора NaCl или морской воды (проводя обработку полости носа у маленьких детей, необходимо удалять излишнее количество отделяемого); сосудосуживающие препараты (деконгестанты); противоотечную, противовоспалительную терапию; лекарственную терапию с муколитическим действием (особенно это актуально у маленьких детей и в случаях, когда нет возможности удалить вязкий назальный секрет); местную антибактериальную терапию. Антибактериальные ушные капли на основе рифамицина и фторхинолонов применяются в комплексной терапии в постперфоративной стадии ОСО. Однако следует помнить, что при интактной барабанной перепонке местные антибактериальные и антисептические препараты неэффективны, так как не способны проникать через слои барабанной перепонки [1, 4, 5]. Симптоматическая терапия направлена на купирование ушной боли и включает применение системных противовоспалительных нестероидных препаратов (НПВП) и местную терапию (ушные капли, содержащие лидокаин и феназон) [1, 3].

Первостепенное внимание при планировании лечебных мероприятий отводится выявлению показаний к экстренным хирургическим вмешательствам. Процедура разреза барабанной перепонки (парацентез, или миринготомия) рекомендуется по следующим показаниям:

• длительно сохраняющаяся высокая температура тела и интенсивная боль;

• выраженное выбухание и инфильтрация барабанной перепонки;

• неперфоративная форма ОСО с некупируемой системными НПВП болью и кратковременным эффектом от их приема;

• отсутствие положительной динамики в выраженности симптомов ОСО с возможным присоединением признаков общей интоксикации через 48–72 ч после начала системной антибактериальной терапии¹.

Острый средний отит остается наиболее распространенной причиной назначения системной антибактериальной терапии в педиатрической практике. В исследовании процесса принятия решений при назначении антибактериальной терапии результаты онлайн-опроса 260 врачей-педиатров показали, что при отсрочке назначения антибиотиков врачи руководствовались больше вредом антибиотиков для организма ребенка, в то время как при назначении антибактериальной терапии врачами руководило желание «перестраховаться» — и данный терапевтический сценарий был более выражен в группе молодых, менее опытных врачей [19].

Корректная дифференциальная диагностика ОСО является определяющей в выборе терапии, поскольку гипердиагностика заболевания очень распространена, а антибиотики во многих случаях не показаны. Использование в работе методических рекомендаций по лечению ОСО, которые предлагают понятные терапевтические алгоритмы, поможет врачу избежать эмоциональных решений. В свою очередь, системная антибактериальная терапия направлена на устранение этиологического фактора при бактериальном ОСО. Критериями для назначения системной антибактериальной терапии при ОСО являются:

• возраст до 2 лет (во всех случаях при наличии клинических признаков ОСО);

• гнойный ОСО, а также рецидивирующее течение заболевания (независимо от возраста);

• продолжительность симптомов, связанных с заболеванием, более 72 ч после первых признаков;

• наличие сопутствующей патологии, повышающей риск неблагоприятного протекания заболевания (сахарный диабет, синдром цилиарной дискинезии, клинически подтвержденный иммунодефицит, муковисцидоз, синдром Дауна, врожденные аномалии развития твердого и мягкого неба);

• отсутствие возможности динамического наблюдения за пациентом (в случае, если невозможен контрольный осмотр пациента, включая обязательный отоскопический осмотр врачом-оториноларингологом или врачом общей практики, обладающим навыками отоскопического осмот-ра, для оценки состояния пациента и эффективности проводимого лечения)¹ [5].

Сформулированы основные принципы применения системных антибиотиков у детей в амбулаторной практике. В качестве препарата первого выбора рекомендуется использовать амоксициллин при условии, что пациент не принимал данный препарат в течение последних 30 дней, не имеет гнойного конъюнктивита или аллергической реакции на антибиотики группы аминопенициллинов. Необходимо учитывать данные о географической резистентности ведущих возбудителей. При высоком риске наличия штамма пневмококка, устойчивого к данной группе антибиотиков, рекомендуется применять повышенные дозировки амоксициллина у детей — 80–90 мг/кг/сут. Однако в большинстве регионов Российской Федерации рекомендации по назначению амоксициллина детям ограничиваются стандартной дозировкой — 45–60 мг/кг/сут¹.

Если прием антибиотика в течение трех дней не сопровождается четкой положительной динамикой клинических симптомов, целесообразно сменить амоксициллин на препараты второй линии: комбинированные препараты из группы пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами β-лактамаз (амоксициллин + клавулановая кислота) или цефалоспорины III поколения (цефиксим) с целью воздействия на β-лактамазопродуцирующие штаммы H. influenzae, M. catarrhalis¹ [5].

Макролиды используются в качестве препаратов третьей линии только при непереносимости β-лактамных антибактериальных препаратов (IgE-опосредованные реакции), так как применительно к макролидам регистрируют высокую (более 40%) устойчивость S. pneumoniae и отсутствие выраженной активности в отношении H. influenzae¹ [5].

В отличие от системного антибактериального лечения, которое применяется только по показаниям, пациентам, страдающим ОСО, требуется проводить эффективную анальгезию. Обычно в таких случаях применяются НПВП, разрешенные для использования в педиатрической практике, такие как ибупрофен и парацетамол в форме сиропа или ректальных суппозиториев. Однако необходимо учитывать, что повторное применение системных НПВП ассоциируется с риском возникновения широкого спектра побочных эффектов. Среди наиболее распространенных негативных проявлений, связанных с применением данного класса лекарств, следует отметить аллергические реакции, которые наиболее часто возникают при употреблении сиропов. Также стоит упомянуть о возможном развитии агранулоцитоза и гастропатии, связанных с применением НПВП [17, 20]. Одним из основных лимитирующих факторов использования системных анальгетиков в педиатрической практике является время начала терапевтического эффекта, которое составляет 30–60 мин. В связи с этим при лечении ОСО у детей широкое применение получили ушные капли с обезболивающими компонентами в составе, которые не только минимизируют вероятность появления побочных эффектов, но и обеспечивают быстрое достижение желаемого обезболивающего действия [21–23]. Множество зарубежных публикаций, посвященных терапии ОСО у детей, подчеркивают эффективность ушных капель с анестетиками в качестве дополнительного средства облегчения боли. В этих работах [16, 20] рекомендуется использовать ушные капли одновременно с пероральными формами ибупрофена и парацетамола. Российские клинические рекомендации одобряют применение топических препаратов, таких как обезболивающие ушные капли, в качестве эффективной альтернативы системным НПВП [5, 20].

Отечественные клинические рекомендации предлагают использовать уникальное комбинированное средство в качестве местного обезболивающего лекарства для ушей на доперфоративной стадии ОСО. Это ушные капли, содержащие комбинацию лидокаина и феназона и представленные в Российской Федерации оригинальным препаратом Отипакс^® (BIOCODEX, Франция). В актуальной версии клинических рекомендаций не рекомендуется применять ушные капли с антибиотиками на доперфоративной стадии ОСО¹ [1]. Отличительной особенностью препарата Отипакс^® является его включение в терапию ОСО на доперфоративной стадии и возможность использования у детей с рождения и у взрослых, включая беременных и кормящих женщин. Препарат содержит комбинацию лидокаина гидрохлорида (10 мг) и феназона (40 мг) на 1 г раствора, а также такие вспомогательные вещества, как этиловый спирт, глицерин и тиосульфат натрия [1]. Феназон относится к НПВП, неселективным ингибиторам циклооксигеназы, в то время как лидокаин обладает сильным анестезирующим эффектом, обеспечивая местное обезболивание. Эффективность и безопасность препарата подтверждены в клинических исследованиях как зарубежных, так и отечественных авторов.

В ходе исследования, проведенного M. Verleye et al. [24], было установлено, что комбинация феназона и лидокаина характеризуется синергическим эффектом. Местная анестезия, вызванная лидокаином в сочетании с феназоном, была более выраженной и продолжительной, чем анестезия, вызванная одним лидокаином, т. е. феназон усиливал эффект лидокаина. Предполагается, что усиленный местноанестезирующий эффект комбинации может быть частично обусловлен повышением местной биодоступности лидокаина. Согласно результатам исследования [24] сочетание феназона и лидокаина ускоряет наступление анестезии, увеличивает ее продолжительность и интенсивность. В исследовании [25] препарат был применен у 18 детей в возрасте от 1 года до 10 лет, страдающих острым катаральным средним отитом и мирингитом. Эффект обезболивания наступал уже через 5 мин после применения препарата и сохранялся от 15 до 30 мин. Серия фотографий, сделанных в эти же временные интервалы, подтвердила значительное снижение воспалительных проявлений. Важно отметить, что в ходе исследования не было отмечено никаких нежелательных побочных эффектов.

В исследовании, проведенном сотрудниками кафедры педиатрии РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России [26], лечение с применением Отипакса проходили 38 детей в возрасте от 1 года до 12 лет. Из них 30 детей с диагнозом ОСО и 8 — с евстахиитом. Эффективность препарата оценивали на основе изменений уровня боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) и визуального наблюдения за изменениями цвета барабанной перепонки. Уменьшение выраженности гиперемии барабанной перепонки наблюдалось уже через 10 мин после применения препарата (p<0,05), положительная динамика сохранялась через 20 и 30 мин после использования Отипакса (p<0,01). Боль и дискомфорт полностью исчезали в течение 1–3 дней при лечении Отипаксом. Нормализацию отоскопической картины наблюдали к 3–7-му дню исследования. Не было зафиксировано перехода заболевания в гнойный процесс или развития осложнений, что подтверждало высокую эффективность Отипакса в качестве противовоспалительного средства.

В клиническом исследовании [7] с участием 69 детей в возрасте от 3 дней до 1 года с ОСО полное выздоровление было достигнуто у 57 (82,6%) детей через 6–7 дней после начала монотерапии препаратом Отипакс, в то время как у остальных выздоровление наступило на 9-й день. Побочных эффектов и аллергических реакций зафиксировано не было.

На кафедре оториноларингологии педиатрического факультета им. Б.В. Шеврыгина ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России проведен ретроспективный анализ амбулаторных карт 50 пациентов в возрасте от 3 до 12 лет с ОСО [20]. Оценка общего самочувствия и выраженности ушной боли осуществлялась с помощью 10-балльной ВАШ, модифицированной Wong-Baker, которую проводили сами пациенты (в возрасте старше 8 лет) или их родители. Исследование показало статистически значимое (p<0,05) уменьшение среднего показателя выраженности ушной боли уже через 3±1 мин. При этом уменьшение ушной боли через 3 мин после применения Отипакса отмечали 49 (98%) из 50 человек, через 5 мин — 100% пациентов. Через 24 ч после начала приема препарата отмечалось достоверное улучшение самочувствия, а также уменьшение гиперемии и инфильтрации барабанной перепонки, что подтверждено результатами отоскопии. Использование специальных ушных капель, содержащих комбинацию лидокаина и феназона, в течение 7 дней, позволило большинству пациентов избежать применения системных обезболивающих препаратов. Ни у одного из пациентов, применяющих ушные капли на основе комбинации лидокаина и феназона, не было зарегистрировано нежелательных эффектов.

В сравнительном исследовании [27] эффективности ушных капель при остром катаральном среднем отите выявлено, что при применении препарата с комбинацией лидокаина и феназона обезболивающий эффект проявляется уже через 2,5 мин после закапывания. С течением времени (через 10 мин) действие усиливается. При этом обезболивающий эффект более выражен у Отипакса, чем у ушных капель, содержащих полимиксина В сульфат, неомицина сульфат, лидокаина гидрохлорид.

Несмотря на все очевидные преимущества применения ушных капель с анестетиками, их использование ограничено у пациентов, у которых имеется перфорация барабанной перепонки. По статистике только 5% ОСО переходит в постперфоративную стадию. При этом меняются симптомы заболевания, поэтому пропустить этот переход практически невозможно: боль значительно ослабевает, пациент жалуется на гноетечение из уха, шум в нем и снижение слуха. Общее состояние больного и температура тела нормализуются [28].

Заключение

Местное симптоматическое обезболивающее лечение является предпочтительным при ОСО, так как позволяет избежать нежелательных явлений от применения системных препаратов. Кроме того, обезболивание с помощью местных анестезирующих капель может быть более быстрым, интенсивным и продолжительным, чем при приеме анальгетиков внутрь. Положительный эффект местных анестезирующих ушных капель в качестве анестезии первой линии проявляется также в сокращении использования антибиотиков [1, 22]. Уменьшение страдания ребенка от ушной боли помогает снизить повышенный уровень тревожности и мотивирует родителей к принятию тактики выжидания и наблюдения.

¹Клинические рекомендации. Острый средний отит. 2021 (Электронный ресурс.) URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/314_2 (дата обращения: 12.11.2023).

Сведения об авторах:

Карпова Елена Петровна — д.м.н., профессор, заведующая кафедрой детской оториноларингологии им. профессора Б.В. Шеврыгина ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России; 125993, Россия, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1; ORCID iD 0000-0002-8292-9635.

Белов Владимир Алексеевич — к.м.н., ассистент кафед-ры детской оториноларингологии им. профессора Б.В. Шеврыгина ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России; 125993, Россия, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1; заведующий отделением оториноларингологии Института Вельтищева; 125412, Россия, г. Москва, ул. Талдомская, д. 2; ORCID iD 0000-0002-2955-2015.

Асманов Алан Исмаилович — к.м.н., руководитель научного отдела острой и хронической патологии уха, горла и носа Института Вельтищева; 125412, Россия, г. Москва, ул. Талдомская, д. 2; ORCID iD 0000-0002-3116-6447.

Контактная информация: Белов Владимир Алексеевич, e-mail: belov_v_a@mail.ru.

Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 08.10.2023.

Поступила после рецензирования 31.10.2023.

Принята в печать 24.11.2023.

About the authors:

Elena P. Karpova — Dr. Sc. (Med.), Professor, Head of the Department of Pediatric Otorhinolaryngology named after Professor B.V. Shevrygin, Russian Medical Academy of Continuous Professional Education; 2/1, Barricadnaya str., Moscow, 125993, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-8292-9635.

Vladimir A. Belov — C. Sc. (Med.), Assistant Professor of the Department of Pediatric Otorhinolaryngology named after Professor B.V. Shevrygin, Education; 2/1, Barricadnaya str., Moscow, 125993, Russian Federation; Head of the Department of Otorhinolaryngology, Veltishchev Institute; 2, Taldomskaya str., Moscow, 125412, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-2955-2015.

Alan I. Asmanov — C. Sc. (Med.), Head of the Research Department of Acute and Chronic Pathology of the Ear, Throat and Nose, Veltishchev Institute; 2, Taldomskaya str., Moscow, 125412, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-3116-6447.

Contact information: Vladimir A. Belov, e-mail: belov_v_a@mail.ru.

Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.

There is no conflict of interest.

Received 08.10.2023.

Revised 31.10.2023.

Accepted 24.11.2023.