Физическая активность в жизни детей с врожденными пороками сердца | Помешкина С.А., Демченко Е.А.

Целью этого научного обзора стал анализ имеющихся в литературе данных по рекомендуемой физической активности (ФА) для детей с хроническими заболеваниями, а именно с врожденными пороками сердца (ВПС), и рекомендации по их практическому назначению у данной категории пациентов.

Физические нагрузки, рекомендуемые здоровым детям

Физическая активность, т. е. любое активное движение, производимое скелетными мышцами и требующее затрат энергии, связано с рядом физиологических и психологических преимуществ для здоровья человека на протяжении всей его жизни¹. Канадское общество физиологии упражнений, Американский колледж спортивной медицины и Всемирная организация здравоохранения опубликовали рекомендации по ФА, ориентированные на все возрастные группы, включая детей, взрослых и пожилых людей [1–4]. Дети в возрасте от 1 года до 2 лет должны заниматься не менее 180 мин в день различными видами ФА, включая физические нагрузки средней и высокой интенсивности, — чем больше, тем лучше. Дети в возрасте 3–4 лет должны также посвящать не менее 180 мин в день различным видам ФА любой интенсивности, из которых не менее 60 мин должно приходиться на ФА средней и высокой интенсивности, распределенную в течение дня. Детям в возрасте 5–17 лет в руководствах рекомендуется ежедневно заниматься ФА не менее 60 мин умеренной или высокой интенсивности и четко указывается на то, что больший объем этой ФА связан с большей пользой для здоровья [5].

Проблематика назначения физических нагрузок детям с хроническими заболеваниями

Если в опубликованных международных руководствах по ФА указано, сколько и какие виды деятельности рекомендуются для здоровых детей, то практически отсутствуют руководства по ФА для детей и подростков с конкретными заболеваниями. Ведь, как и в случае с фармакотерапией, доза ФА (ее частота, тип, интенсивность и длительность) меняется в зависимости от самого хронического заболевания и физической подготовки ребенка. В результате клиницисты остаются неуверенными в том, какую именно ФА, какие режимы назначать своим пациентам и поэтому зачастую игнорируют эти рекомендации, несмотря на то, что и физические тренировки, и ФА у детей с хроническими заболеваниями могут предотвращать развитие новых хронических заболеваний, непосредственно менять течение заболевания и/или помогать справиться с симптомами, связанными с хроническим заболеванием [6–8].

Физическая активность у детей с ВПС

Врожденные пороки сердца выявляются у 1% новорожденных. Хирургические и терапевтические достижения с течением времени улучшили показатели выживаемости новорожденных и детей с ВПС. Приблизительно 90% детей с устраненным дефектом доживают до зрелого возраста [9–11].

Рекомендации по ФА для детей с ВПС в большинстве случаев аналогичны таковым для общей педиатрической популяции [12]. Так, существующие рекомендации Европейской ассоциации детской кардиологии (ЕАДК) и Американской кардиологической ассоциации (АКА) предлагают назначать ФА детям и взрослым с ВПС [13, 14], основываясь на рекомендациях для здоровых детей и взрослых, поскольку конкретных рекомендаций для этой группы пациентов до сих пор нет.

Регулярные физические нагрузки связаны со многими физиологическими и психологическими преимуществами для пациентов любого возраста и рекомендуются АКА, Центром заболеваний и профилактики и ЕАДК детям и подросткам с ВПС [13]. Физические нагрузки безопасны для большинства пациентов с ВПС, они повышают физическую работоспособность, увеличивают мышечную массу и силу, профилактируют развитие сопутствующих заболеваний, таких как ожирение, сахарный диабет 2 типа и гипертония, а также уменьшают симптомы тревоги, депрессии, повышают качество жизни, тем самым влияя на отдаленные результаты [14–19].

Дети и подростки с ВПС зачастую имеют сниженную переносимость физических нагрузок [20, 21]. Причина снижения толерантности к физическим нагрузкам у детей с ВПС многофакторная и включает внешние факторы, приводящие к малоподвижному образу жизни (опасения заниматься физическими нагрузками из-за ограничений со стороны врачей, родителей), и внутренние (гемодинамические ограничения, обусловленные самим ВПС) [22, 23]. В результате малоподвижный образ жизни приводит к снижению физической работоспособности, уменьшению мышечной массы и в конечном итоге может привести к ожирению и артериальной гипертонии, которые в свою очередь способствуют малоподвижному образу жизни с закономерным снижением толерантности к физическим нагрузкам, превращая эту проблему в порочный круг [24–27].

Действительно, еще недавно клиницисты ограничивали ФА пациентам с ВПС из-за опасений, что она может быть опасной и вызывать различные осложнения. Однако в последнее время появилось понимание того, что пропаганда ФА приносит однозначно пользу здоровью и благополучию детей и взрослых с ВПС. Так, по данным метаанализа, куда было включено 31 исследование, посвященное физическим нагрузкам у детей с хроническими заболеваниями, в том числе и с ВПС, была продемонстрирована эффективность физических нагрузок в 72% исследований из всех проанализированных, и ни в одном не сообщалось об отрицательном действии нагрузок [28]. Кроме того, нет подтверждений тому, что ограничение ФА снижает риск внезапной сердечной смерти у пациентов с ВПС, поскольку, по данным литературы, внезапная сердечная смерть у пациентов с ВПС чаще возникает в покое, чем при физической нагрузке [12].

Дозозависимый режим назначения ФА детям с ВПС

По мере того как преимущества регулярных физических нагрузок становятся очевидными, клиницисты решают задачу адаптировать рекомендации по ФА для каждого пациента в зависимости от его клинического состояния и типа ВПС, чтобы обеспечить безопасность этой нагрузки. И действительно, ранее в области детской кардиологии основное внимание было сосредоточено на ограничениях ФА и определении того, какие виды ФА не должны выполнять пациенты, а не на назначении конкретной регулярной физической нагрузки. В последнее время все больше внимания уделяется новой концепции назначения ФА, а именно дозозависимому назначению нагрузок, аналогично фармацевтическим препаратам, у детей с хроническими заболеваниями, в том числе с ВПС [29].

Согласно рекомендациям ЕАДК большинству детей с ВПС предлагается уделять не менее 60 мин в день ФА умеренной или высокой интенсивности [29]. Кроме того, в рекомендациях указывается, что больший объем ФА связан с большей пользой для здоровья [29, 30]. Поскольку безопасность и эффективность высокоинтенсивных интервальных нагрузок не определены в когорте пациентов с ВПС, следует их избегать до тех пор, пока не будут получены дополнительные доказательства.

У пациентов с остаточными явлениями после хирургической коррекции ВПС интенсивность ежедневной ФА следует снизить до умеренного или низкого уровня в зависимости от тяжести сердечной патологии.

Факторы риска, требующие снижения интенсивности ФА у детей с ВПС:

• Хроническая сердечная недостаточность (НКА IV), Сниженная фракция выброса левого желудочка,

• Аритмия,

• Легочная гипертензия,

• Цианоз,

• Тяжелая обструкция выходного тракта левого или правого желудочка,

• Выраженная дилатация аорты,

• Врожденная патология коронарных артерий.

Таким образом, при желудочковых дисфункциях, легочной гипертензии, обструкции выводного тракта или дилатации аорты рекомендуется умеренная и низкая ФА. Соответственно, детям с такими состояниями, как скорректированный ВПС при триаде Фалло, после операции Фонтена, рекомендуются аэробные нагрузки низкой и умеренной интенсивности, в зависимости от исходного функционального статуса [31, 32]. При миопатиях, синдроме удлиненного интервала QT и других врожденных каналопатиях, аритмиях и врожденных аномалиях коронарных артерий следует обсудить и определить дальнейшую тактику с командой специалистов, куда входят не только кардиологи, но и электрофизиологи, аритмологи [21].

Итак, при назначении физических нагрузок пациентам с ВПС необходимо тщательно оценить состояние ребенка и только потом назначить индивидуальный режим физических нагрузок. А именно провести ультразвуковое исследование сердца для оценки гемодинамических показателей с фракцией выброса, тест с физической нагрузкой (сердечно-легочная нагрузочная проба либо велоэргометрия (тредмил-тест)) с оценкой максимального потребления кислорода, реакции артериального давления (АД), сердечного ритма, частоты сердечных сокращений (ЧСС) для исключения аритмий и ишемических изменений. При низкой толерантности к физической нагрузке можно определить интенсивность ФА с помощью теста 6-минутной ходьбы с одновременным мониторингом насыщения крови кислородом. Холтеровское мониторирование может быть выполнено в целях изучения любых нарушений сердечного ритма в течение 24-часового или 48-часового периода. Далее все эти методы обследования могут быть использованы для определения эффективности и безопасности физической нагрузки у детей и подростков с ВПС [27, 33, 34].

Исторически наиболее изучено влияние аэробных динамических физических нагрузок на состояние сердечно-сосудистой системы человека. Их называют «упражнения на выносливость». Соответственно, в первую очередь рекомендации по физическим нагрузкам должны включать аэробную ФА, т. е. нагрузки на выносливость, такие как бег, езда на велосипеде, танцы и т. д., с интенсивностью от низкой до высокой, в зависимости от состояния ребенка, каждый день в течение не менее 60 мин [29]. Интенсивность таких аэробных нагрузок рассчитывается на основе процента от максимальной способности поглощения кислорода ребенком при сердечно-легочном нагрузочном тестировании (V˙O2max), или по резерву ЧСС, или на основе процента от максимально переносимой ЧСС при тестировании. В таблице 1 описаны уровни интенсивности упражнений на выносливость в диапазоне от очень легких до очень тяжелых [35–37].

В последнее время большое внимание уделяется нагрузкам с отягощениями и их влиянию на мышечную массу. По данным ряда исследований, они продемонстрировали свою эффективность и безопасность у детей с ВПС [29, 38]. На сегодняшний день рекомендуются силовые нагрузки на отдельные группы мышц низкой и средней интенсивности детям и подросткам с ВПС (табл. 2).

Высокоинтенсивные силовые тренировки не изучались в этой когорте и, возможно, могут увеличить риск травм, повысить АД, снизить сердечный выброс и вызвать брадикардию у некоторых пациентов с ВПС.

Таким образом, силовые нагрузки рекомендуются от 2 до 7 раз в неделю с интенсивностью от низкой до умеренной [27]. Примеры упражнений представлены в таблице 3 [30].

При выполнении упражнений на укрепление мышц рекомендуется 1–2 подхода к упражнению по 8–15 повторений.

Еще один вид рекомендованных нагрузок, включенных в ФА для детей с ВПС, — это упражнения на гибкость и растяжку. Упражнения на растяжку были включены в качестве компонента в многочисленные интервенционные исследования, посвященные физическим нагрузкам детей с ВПС (например, разминка перед аэробной тренировкой или тренировкой с отягощениями). Этот тип низкоинтенсивных движений подготавливает тело к упражнениям, поэтому большинство детей с ВПС могут безопасно их выполнять [30]. И физические упражнения на гибкость, и растяжка рекомендуются минимум 2 раза в неделю по 15–20 мин в виде йоги.

Кардиолог при визитах к нему должен регулярно оценивать ежедневную ФА ребенка и корректировать ее в зависимости от клинического состояния ребенка. Кроме того, необходимо рекомендовать повторные нагрузочные тестирования не реже одного раза в 3–5 лет для оценки физической работоспособности ребенка [12].

Заключение

Таким образом, разнообразная ФА безопасна, легко выполнима и полезна для детей с ВПС. Появляется все больше данных, демонстрирующих преимущества физических нагрузок при дозозависимом режиме назначения, а не ограничения их у пациентов с ВПС. При командном подходе и тщательной оценке клинического состояния пациента каждому можно безопасно назначить индивидуальный режим нагрузок.

Однако в литературе остается большой пробел в отношении рекомендаций по ФА для детей с ВПС, несмотря на то, что данная область исследований является одной из приоритетных во всем мире, поскольку физические нагрузки — это мощный инструмент в оптимизации здоровья детей с ВПС. Имеется лишь ограниченное количество соответствующих клинических наблюдений с небольшим размером выборок, что указывает на необходимость проведения дальнейших исследований для оценки как ближайшего, так и отдаленного влияния физических нагрузок на детей с ВПС.

1. World Health Organization. Physical Activity (Electronic resource.) URL: http://www.who.int/dietphysicalactivity/pa/en// (access date: 2018).

Сведения об авторах:

Помешкина Светлана Александровна — д.м.н., ведущий научный сотрудник НИЛ реабилитации ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России; 197341, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, д. 2; ORCID iD 0000-0003-3333-216X.

Демченко Елена Алексеевна — д.м.н., профессор кафедры факультетской терапии с клиникой института медицинского образования, заведующая НИЛ реабилитации ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России; 197341, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, д. 2; ORCID iD 0000-0002-7173-0575.

Контактная информация: Помешкина Светлана Александровна, e-mail: pomeshkina_sa@almazovcentre.ru.

Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Работа выполнена в рамках государственного задания ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России.

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 21.04.2023.

Поступила после рецензирования 19.05.2023.

Принята в печать 14.06.2023.

About the authors:

Svetlana A. Pomeshkina — Dr. Sc. (Med.), Leading Researcher of the Rehabilitation Research Institute, V.A. Almazov National Medical Research Center; 2, Akkuratov str., St. Petersburg, 197341, Russian Federation.

Elena A. Demchenko — Dr. Sc. (Med.), Professor of the Department of Faculty Therapy with the Medical Institute Clinic, Head of the Rehabilitation Research Institute, V.A. Almazov National Medical Research Center; 2, Akkuratov str., St. Petersburg, 197341, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-7173-0575. Contact information: Svetlana A. Pomeshkina, e-mail: pomeshkina_sa@almazovcentre.ru.

Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.

This work was carried out within the framework of the state assignment of the V.A. Almazov National Medical Research Center.

There is no conflict of interest.

Received 21.04.2023.

Revised 19.05.2023.

Accepted 14.06.2023.