Постковидный синдром у детей и подростков: обзор литературы и описание клинического наблюдения | Балыкова Л.А., Ширманкина М.В., Владимиров Д.О., Науменко Е.И., Самошкина Е.С., Чернышова Р.А.

Введение

В начале пандемии COVID-19 в связи с небольшим количеством подтвержденных случаев заболевания среди детей считалось, что дети и подростки менее восприимчивы к заражению SARS-CoV-2, чем взрослые. Однако со временем стало ясно, что низкая доля подтвержденных случаев связана с преобладанием бессимптомных и легких форм COVID-19 и, соответственно, с низким уровнем тестирования детей [1, 2]. Особую обеспокоенность вызвали данные о развитии у детей, перенесших COVID-19, мультисистемного воспалительного синдрома (МСВС), характеризующегося тяжелым полиорганным поражением [3]. В начале пандемии большее внимание уделяли острому периоду COVID-19, но на данный момент вектор интереса сместился в сторону последствий перенесенной коронавирусной инфекции — long COVID-19 и постковидного синдрома [4].

Постковидный синдром

Классификация постковидного синдрома 

За все время пандемии были предложены несколько определений постковидного синдрома. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) разработала консенсус, в котором было принято следующее определение [5]: состояние после COVID-19 (post-COVID-19 condition, PCC) возникает у лиц с вероятным или подтвержденным COVID-19 в анамнезе обычно через 3 мес. от начала COVID-19, проявляется симптомами, которые развиваются во время или после COVID-19, продолжаются в течение 2 и более месяцев (т. е. 3 мес. с начала заболевания), не могут быть объяснены альтернативным диагнозом.

По классификации Национального института здоровья Великобритании (National Institute for Health and Care Excellence, NICE) выделяют [6]:

1. острый COVID-19 (симптомы COVID-19, проявляющиеся до 4 нед. от начала заболевания);

2. продолжающийся симптоматический COVID-19 (ongoing symptomatic COVID-19, от 4 до 12 нед.);

3. постковидный синдром (свыше 12 нед.).

Термин «длительный COVID» (long COVID) включает в себя симптомы, которые продолжаются или развиваются после острого периода COVID-19, по классификации NICE к long COVID относятся как продолжающийся симптоматический COVID-19, так и постковидный синдром [6].

Клинические проявления постковидного синдрома

По данным исследований, различные проявления постковидного синдрома отмечаются у 35–90,5% взрослых пациентов, перенесших новую коронавирусную инфекцию, при этом замечено, что постковидный синдром чаще возникает у госпитализированных пациентов [7, 8]. В национальном когортном исследовании CLoCk представлены результаты анализа базы данных Public Health England и установлено, что среди подростков в возрасте 11–17 лет через 3 мес. после положительного результата ПЦР на SARS-CoV-2 различные симптомы (усталость — 39,0%, головная боль — 23,2%, одышка — 23,4% и др.) отмечались у 2038 (66%) детей по сравнению с 1993 (53%) детьми из контрольной группы, у которых был отрицательный результат ПЦР-теста [9].

Распространенность long COVID-19 варьирует в зависимости от штамма SARS-CoV-2, что было продемонстрировано в исследовании M. Antonelli et al. [10], в котором long COVID-19 регистрировался почти в 2 раза чаще у пациентов с COVID-19, вызванным дельта-штаммом, чем у детей со штаммом омикрон. К факторам риска развития long COVID-19/PCC относят пожилой возраст, женский пол, наличие сопутствующей патологии, в частности аллергических заболеваний, ожирения, нарушения липидного обмена, хронической обструктивной болезни легких, артериальной гипертензии [11]. A. Faycal et al. [12] отметили, что фактором риска персистенции симптомов после COVID-19 также является вирусная нагрузка. У детей и подростков к факторам риска относятся возраст (чаще постковидный синдром развивается у детей более старшего возраста), наличие аллергических реакций в анамнезе, тяжелое течение COVID-19, избыточный вес / ожирение, неврологические заболевания и респираторная патология [13].

Своеобразным проявлением продолжающегося COVID-19 является МСВС, характеризующийся тяжелым течением и длительным сохранением симптомов. В систематическом обзоре и метаанализе M.O. Santos et al. [14] было установлено, что чаще всего у детей с МСВС регистрировались лихорадка (100%) и симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта (68–82%); кардиальные симптомы (66%) отмечались чаще, чем респираторные (39%) и неврологические (28%). Нередким явлением были шок, гипотензия.

Наиболее часто у пациентов, перенесших COVID-19, отмечаются симптомы астеновегетативного характера. Но помимо астении постковидный синдром проявляется также психологическими и когнитивными расстройствами [7–11, 15–19]. J. Seeßle et al. [15] представили результаты 12-месячного наблюдения 96 пациентов, перенесших COVID-19, 32,3% из которых получали стационарное лечение в остром периоде болезни. Через 5 мес. после COVID-19 снижение толерантности к физической нагрузке отмечалось у 53,1% пациентов, утомляемость — у 41,7%, нарушение сна — у 32,3%, снижение концентрации внимания — у 31,3%, одышка — у 27,1%, при этом нейрокогнитивные нарушения чаще регистрировались у женщин. К 12 мес. наблюдения полное купирование симптомов отмечалось только у 22,9% пациентов, в свою очередь, жалобы на усталость и одышку у пациентов с постковидным синдромом со временем сохранялись и даже стали регистрироваться несколько чаще (через 5 и 12 мес. после COVID-19 усталость отмечали 41,7 и 53,1%, одышку — 27,1 и 37,5% пациентов соответственно). Q. Han et al. [16] проанализировали проявления постковидного синдрома, сохраняющиеся не менее 1 года, у 8591 пациента. Чаще всего встречались утомляемость/слабость (28%), одышка (18%), артромиалгия (26%), депрессия (23%), тревога (22%), нарушение памяти (19%), снижение концентрации внимания (18%) и бессонница (12%).

У реконвалесцентов COVID-19 (в последующие после заболевания 14–90 дней) наблюдали увеличение частоты развития различных психических расстройств (18,1%, в том числе у 5,8% исследуемых диагноз был установлен впервые), и случалось это чаще, чем после других заболеваний (грипп, другие респираторные инфекции, инфекционные заболевания кожи и др.) [17]. В исследовании O.H. Del Brutto et al. [18] с участием 93 пациентов (средний возраст 62,6±11 года), из которых 52 (56%) перенесли COVID-19 легкого течения, вероятность снижения когнитивных функций была в 18,1 раза выше у серопозитивных лиц по сравнению с серонегативными лицами. В крупном ретроспективном исследовании (n=236 379) частота развития неврологических заболеваний и психических расстройств в течение последующих 6 мес. после перенесенного COVID-19 среди госпитализированных в остром периоде пациентов составила 33,62% (у 12,84% данный диагноз был установлен впервые), среди пациентов, которые получали лечение в отделении реанимации, — 46,42% (впервые — у 25,79%) [19].

У детей и подростков наиболее распространенными симптомами long COVID-19 были головная боль (3–80%), утомляемость (3–87%), нарушение сна (2–63%), снижение концентрации внимания (2–81%), боли в животе (1–76%), а также различные нарушения эмоциональной сферы [20].

Поражение сердечно-сосудистой системы наблюдается как в остром периоде COVID-19, так и в рамках постковидного синдрома [21–23]. Риск и 12-месячное бремя сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов (даже негоспитализированных) после перенесенного COVID-19 являются значительными [23]. Так, пациенты, перенесшие COVID-19, имели более высокий по сравнению с контрольной группой риск различных сердечно-сосудистых осложнений, включая нарушения ритма, миокардит, ишемическую болезнь сердца, тромбоэмболические нарушения, цереброваскулярные заболевания [22, 23]. В проспективном исследовании 100 пациентам в среднем через 71 день после постановки диагноза COVID-19 провели МРТ сердца и выявили изменения в 78% случаев. Высокочувствительный тропонин T был повышен у 71% пациентов, в том числе у 5% — значительно [21]. В другом исследовании через 10,4 нед. после COVID-19 боль в груди, одышка или сердцебиение отмечались у 58 (42%) пациентов, изменения на ЭКГ — у 69 (50%), повышение уровня мозгового натрийуретического пептида (NT-pro-BNP) — у 11 (8%), тропонина — у 1% и изменения на МРТ — у 104 (75%): перикардит зарегистрирован у 4 (3%) исследуемых, миоперикардит — у 15 (11%) и миокардит — у 36 (2%) [22]. Через 3 мес. после госпитализации по поводу COVID-19 нарушения сердечного ритма были выявлены у 27% пациентов (чаще всего — желудочковая полиморфная экстрасистолия) [24]. По данным ЭхоКГ снижение диастолической функции отмечалось в 2 раза чаще у пациентов, госпитализированных по поводу COVID-19, через 3 мес. после выписки, чем в контрольной группе: 60 (30%) против 29 (15%) соответственно [24].

Подходы к лечению постковидного синдрома

В настоящее время принят симптоматический подход к лечению long COVID, включающего постковидный синдром [25]. Важным моментом является изменение образа жизни — адекватный отдых, соблюдение гигиены сна [25]. Реабилитационные мероприятия могут включать лечебную физкультуру и различные методы психологической реабилитации [26]. Затруднения вызывает на данный момент разработка методов медикаментозной коррекции постковидного синдрома. В качестве медикаментозной терапии может быть рассмотрено применение препаратов L-карнитина.

Возможности применения L-карнитина

L-карнитин играет важную роль в энергетическом обмене, доставляя длинноцепочечные жирные кислоты в митохондриальный матрикс для дальнейшего бета-окисления и образования аденозинтрифосфата. Дефицит карнитина может привести к мышечной слабости и усталости [27, 28]. В недавних исследованиях была продемонстрирована роль L-карнитина в терапии COVID-19 [29, 30]. Так, в пилотном исследовании S. Talebi et al. [29]. пациенты с COVID-19 легкой или средней степени тяжести, получавшие стандартную терапию и L-карнитин (n=32), имели достоверно более высокие показатели SpO₂ по сравнению с контрольной группой (n=43), которые получали только стандартную терапию. Кроме того, средние показатели СОЭ, СРБ, щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы, креатинфосфокиназы были значительно ниже в исследуемой группе. Не наблюдалось достоверных различий клинических симптомов, однако отмечался более высокий процент летальности от осложнений COVID-19 в контрольной группе (14% пациентов в контрольной группе, 0% — в исследуемой группе). Эффективность L-карнитина в отношении COVID-19 связана с его способностью снижать выработку свободных радикалов, ингибировать экспрессию NF-κB и активность ферментов NOX1 и NOX2, оказывая антиоксидантное действие; L-карнитин обладает также иммуномодулирующим, кардиопротективным эффектами (уменьшает интенсивность перекисного окисления липидов, подавляет активность провоспалительных цитокинов (TNF-α, IL-6 и IL-1)), а также способен ингибировать апоптоз (ингибирование активации каспазы 9).

По данным отечественных и зарубежных исследований, L-карнитин способен нивелировать проявления астенического синдрома при различных заболеваниях (онкологических (на фоне химиотерапии), неврологических) [31–33]. В исследовании Н.А. Геппе и соавт. [34] дети, перенесшие в течение последних 1–2 мес. ОРЗ и имевшие различные проявления астении, получали L-карнитин в течение 1 мес., что привело к сокращению сроков реабилитации, улучшению клинического статуса, повышению устойчивости к физическим нагрузкам. Кроме того, L-карнитин нередко используется в спортивной практике в связи с его способностью повышать физическую выносливость, а также корригировать различные нарушения, вызванные интенсивными нагрузками, в частности, за счет кардиопротективного действия. L-карнитин способен уменьшить выраженность электрофизиологической гетерогенности и ремоделирования миокарда, а также выраженность вегетативной дисфункции [35–38]. L-карнитин и его производные оказывают положительное влияние не только на физическую работоспособность, но и на когнитивные функции [33, 39, 40]. В исследовании С.О. Ключникова и соавт. [41] была продемонстрирована способность L-карнитина улучшать психоэмоциональный статус детей. При использовании L-карнитина отмечалось уменьшение ситуативной тревожности по шкале тревожности Спилберга — Ханина.

В исследовании D. Scaturro et al. [42] было установлено, что сочетание физических упражнений и приема ацетил-L-карнитина приводит к повышению качества жизни и уменьшает клиническую симптоматику постковидного синдрома. Имеются единичные описания эффективности применения L-карнитина в коррекции астенических проявлений постковидного синдрома у детей [43], однако данных о целесообразности использования L-карнитина в комплексной терапии постковидного синдрома у детей на момент написания статьи в релевантных литературных источниках мы не обнаружили.

Значительная часть пациентов, перенесших COVID-19, особенно тяжелого течения, отмечают снижение качества жизни [44, 45], хотя для детей и подростков клинические проявления, критерии диагностики и подходы к лечению постковидного синдрома интенсивно изучаются. Учитывая, что в патогенезе постковидного синдрома, в частности в развитии астении, большую роль играют митохондриальная дисфункция, энергодефицит, окислительный стресс, эндотелиальная дисфункция, иммунная дисрегуляция (повышение уровня цитокинов), одним из препаратов выбора в данном случае может являться L-карнитин [46–48]. Представляем собственное клиническое наблюдение пациентки с постковидным синдромом.

Клиническое наблюдение

Пациентка Е., 4 года, заболела остро с повышением температуры тела до 38,9 °С, тошнотой, двукратной рвотой, болями в животе. Месяц назад вся семья перенесла COVID-19. На 3-и сутки заболевания осмотрена детским хирургом, рекомендована госпитализация, от которой родители отказались. На следующий день снова обратились к хирургу в связи с сохраняющимся болевым синдромом. При пальпации живот напряжен во всех отделах, больше в правой подвздошной области. Симптомы раздражения брюшины положительные. Оценка по шкале Альворадо — 6 баллов (острый аппендицит вероятен). Ребенок госпитализирован по экстренным показаниям.

По результатам лабораторно-инструментальных методов исследования выявлено: в клиническом анализе крови — тромбоцитопения (102×10⁹/л), ускорение СОЭ (42 мм/ч); в биохимическом анализе крови — признаки цитолиза, холестаза (АЛТ 138,10 ЕД/л, АСТ 191,40 ЕД/л, общий билирубин 58,15 мкмоль/л, прямой билирубин 48,74 мкмоль/л, щелочная фосфатаза 867,87 ЕД/л), повышение уровня мочевины (12,31 ммоль/л) и креатинина (74,20 мкмоль/л). УЗИ органов брюшной полости: признаки выраженных реактивных изменений в печени и поджелудочной железе, дисхолии, мезаденита, аппендицита (?). Проведена диагностическая лапароскопия, острый аппендицит исключен. Определялась группа увеличенных мезентериальных лимфоузлов до 1,5–2,0 см.

Через 6 ч после лапароскопии появились жалобы на высыпания, слабость, головную боль. Осмотрена педиатром. Объективно: состояние средней степени тяжести, температура тела 37,2 °С. Кожные покровы бледные, гиперемия ушных раковин, пятнистая сыпь на задней поверхности шеи и за ушами, единичные элементы сыпи в области лба и ладоней. Отмечается гиперемия и умеренная отечность верхних век, гиперемия и сухость губ и слизистой оболочки полости рта, плотный отек кистей рук. Частота дыхания 20 в минуту, дыхание проводится по всем легочным полям, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, склонность к тахикардии. ЧСС 121 в 1 мин. АД 85/60 мм рт. ст. Живот обычной формы, мягкий, при пальпации болезненный в области оперативного вмешательства. Печень +1 см из-под края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Диурез не нарушен.

Результаты лабораторно-инструментальных методов исследования на 5-е сутки заболевания: в клиническом анализе крови — анемия легкой степени тяжести (Hb 105 г/л), лейкоцитоз (17,9×10⁹/л), относительная лимфопения (8%), тромбоцитопения (51×10⁹/л), ускорение СОЭ (23 мм/ч); в биохимическом анализе крови — гипопротеинемия (общий белок 45,7 г/л), сохранение признаков цитолиза и холестаза (АЛТ 83,5 ЕД/л, АСТ 90 ЕД/л, общий билирубин 47,33 мкмоль/л, прямой билирубин 33,84 мкмоль/л), повышение уровня мочевины (9,17 ммоль/л), СРБ (142,1 мг/л), повышение уровня NT-pro-BNP (до 30 000 пг/мл) и тропонина I (до 0,500 нг/мл). Коагулограмма: снижение протромбинового индекса (71%), удлинение протромбинового времени (19,30 с), удлинение АЧТВ (44,9 с), повышение уровня D-димера (2500 нг/мл). ПЦР (РНК SARS-CoV-2) — отрицательная, ИФА (IgG к SARS-CoV-2) 348,31 BAU/мл.

ЭКГ: синусовый ритм, выраженная тахикардия (ЧСС 142–150 в 1 мин), нормальное положение электрической оси сердца (ЭОС), обменные нарушения в миокарде левого желудочка по нижнебоковой стенке. ЭхоКГ: незначительный перикардиальный выпот (~15 мл), незначительное увеличение размеров левых отделов сердца. УЗИ плевральных полостей: небольшое количество (до 12 мм) жидкости в обеих плевральных полостях. КТ органов грудной клетки: незначительный двусторонний плевральный выпот, изменений легочной ткани нет.

По результатам клинического обследования в соответствии с критериями ВОЗ установлен клинический диагноз: «Мультисистемный воспалительный синдром, ассоциированный с новой коронавирусной инфекцией». Получала (согласно клиническим рекомендациям) лечение внутривенным человеческим иммуноглобулином, антибактериальную, глюкокортикостероидную, антикоагулянтную, инфузионную и симптоматическую терапию.

На фоне проводимого лечения к 10-му дню терапии отмечалась значительная положительная динамика: нормализация температуры тела, уровня АД, уменьшение выраженности тахикардии, снижение уровня воспалительных маркеров в крови, нормализация показателей коагулограммы, общего анализа крови, уровня альбумина и тропонина, однако сохранялось значительное снижение толерантности к физической нагрузке (девочка с трудом присаживалась на горшок, передвигалась только по палате, одевалась с помощью взрослых), сниженное настроение (не радовалась любимым игрушкам, капризничала, часто плакала, быстро истощалась при игре).

По данным ЭхоКГ сохранялась дилатация левых отделов сердца (КДР z-score 0,9, ЛП z-score 1,1). По данным ЭКГ отмечалась умеренная синусовая тахикардия с ЧСС 107–115 ударов в минуту, нормальное положение ЭОС, повышение электрической активности левого желудочка. Выписана на 26-й день под наблюдение участкового врача-педиатра.

На амбулаторном этапе у девочки сохранялись жалобы на повышенную утомляемость, выраженную мышечную слабость, снижение толерантности к физической нагрузке, отмечались эмоциональная лабильность, неустойчивость настроения, когнитивные нарушения в виде ухудшения запоминания и нарушения внимания. По данным ЭКГ (через 1 мес. после выписки из стационара): синусовый ритм с ЧСС 93–100 в 1 мин, нормальное положение ЭОС, менее выраженные ЭКГ-признаки повышенной электрической активности левого желудочка. ЭхоКГ: легкая дилатация левых отделов сердца (КДР z-score 0,6, ЛП z-score 0,7). Консультирована психотерапевтом. При проведении теста тревожности (Р. Тэмпл, М. Дорки, В. Амен) определялся средний уровень тревожности; по результатам корректурной пробы: продуктивность внимания низкая, устойчивость внимания низкая.

С учетом данных анамнеза диагностирован постковидный синдром. Рекомендованы занятия с психологом, массаж, физиотерапия (электросон, бальнеолечение), фитотерапия. С целью уменьшения выраженности астенического синдрома подключен L-карнитин (Элькар®) 50 мг/кг/сут в течение 6 нед.

При динамическом обследовании через 3 мес. после выписки из стационара на фоне проводимого медикаментозного и немедикаментозного лечения отмечалась значительная положительная динамика самочувствия: жалобы отсутствовали, уменьшилась выраженность мышечной слабости, астенизации, улучшилось настроение. Физикальный статус без патологических изменений. По данным лабораторно-инструментальных методов исследования все показатели в пределах нормы. В ходе психологического тестирования документирован низкий уровень тревожности по результатам теста тревожности (Р. Тэмпл, М. Дорки, В. Амен); нормализовалась продуктивность и устойчивость внимания (по результатам корректурной пробы).

Заключение

В настоящее время постковидный синдром является одной из актуальных проблем педиатрии. Постковидный синдром затрагивает многие органы и системы, поэтому его клинические проявления разнообразны. Представленное нами клиническое наблюдение проиллюстрировало эффективность использования L-карнитина в комплексной терапии постковидного синдрома у детей и подростков. Так, в основе положительного эффекта применения L-карнитина может лежать его способность оказывать комплексное действие: кардиопротективное (что подтверждается данными инструментальных методов исследования), анаболическое и нейропротективное — проявляющееся значительным уменьшением выраженности астенизации и тревожных расстройств.

Сведения об авторах:

Балыкова Лариса Александровна — член-корр. РАН, д.м.н., профессор, директор медицинского института ФГБОУ ВО «МГУ им. Н.П. Огарёва»; 43005, Россия, г. Саранск, ул. Большевистская, д. 68; ORCID iD 0000-0002-2290-0013.

Ширманкина Марина Васильевна — клинический ординатор кафедры педиатрии медицинского института ФГБОУ ВО «МГУ им. Н.П. Огарёва»; 43005, Россия, г. Саранск, ул. Большевистская, д. 68; ORCID iD 0000-0002-9049-5662.

Владимиров Денис Олегович — аспирант кафедры педиатрии медицинского института ФГБОУ ВО «МГУ им. Н.П. Огарёва»; 43005, Россия, г. Саранск, ул. Большевистская, д. 68; ORCID iD 0000-0002-2121-8346.

Науменко Елена Ивановна — к.м.н., доцент, заведующая кафедрой педиатрии медицинского института ФГБОУ ВО «МГУ им. Н.П. Огарёва»; 43005, Россия, г. Саранск, ул. Большевистская, д. 68; ORCID iD 0000-0002-5332-8240.

Самошкина Елена Семеновна — к.м.н., доцент кафедры педиатрии медицинского института ФГБОУ ВО «МГУ им. Н.П. Огарёва»; 43005, Россия, г. Саранск, ул. Большевистская, д. 68; ORCID iD 0000-0002-8192-7902.

Чернышова Раиса Андреевна — студентка 6-го курса медицинского института ФГБОУ ВО «МГУ им. Н.П. Огарёва»; 43005, Россия, г. Саранск, ул. Большевистская, д. 68; ORCID iD 0000-0003-4944-369X.

Контактная информация: Балыкова Лариса Александровна, e-mail: larisabalykova@yandex.ru.

Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 29.09.2022.

Поступила после рецензирования 24.10.2022.

Принята в печать 17.11.2022.

About the authors:

Larisa A. Balykova — Corresponding Member of RAS, Dr. Sc. (Med.), Professor, Director of the Medical Institute, N.P. Ogarev Mordovia State University; 68, Bolshevistskaya str., Saransk, 430005, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-2290-0013.

Marina V. Shirmankina — resident of the Department of Pediatrics of the Medical Institute, N.P. Ogarev Mordovia State University; 68, Bolshevistskaya str., Saransk, 430005, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-9049-5662.

Denis O. Vladimirov — postgraduate student of the Department of Pediatrics of the Medical Institute, N.P. Ogarev Mordovia State University; 68, Bolshevistskaya str., Saransk, 430005, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-2121-8346.

Elena I. Naumenko — C. Sc. (Med.), associate professor, Head of the Department of Pediatrics of the Medical Institute, N.P. Ogarev Mordovia State University; 68, Bolshevistskaya str., Saransk, 430005, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-5332-8240.

Elena S. Samoshkina — C. Sc. (Med.), associate professor of the Department of Pediatrics of the Medical Institute, N.P. Ogarev Mordovia State University; 68, Bolshevistskaya str., Saransk, 430005, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-8192-7902.

Raisa A. Chernyshova — 6^th-grade student of the Medical Institute, N.P. Ogarev Mordovia State University; 68, Bolshevistskaya str., Saransk, 430005, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-4944-369X. Contact information: Larisa A. Balykova, e-mail: larisabalykova@yandex.ru.

Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.

There is no conflict of interests.

Received 29.09.2022.

Revised 24.10.2022.

Accepted 17.11.2022.