За разъяснениями по этому вопросу мы обратились к врачу-иммунологу, профессору кафедры микробиологии и вирусологии имени В.С. Киктенко Медицинского института РУДН Гизингер Оксане Анатольевне.
Хронический простатит (ХП) — одно из наиболее распространенных заболеваний среди мужчин независимо от возраста, имеющее несомненное медицинское и социальное значение [1]. ХП занимает третье место по распространенности, уступая доброкачественной гиперплазии и раку предстательной железы. По данным российских авторов, его распространенность среди мужчин в возрасте 45+ составляет 10%, достигая к шестидесяти годам 70% [Божедомов В. А. Хронический простатит: новая парадигма лечения //Урология. – 2016. – №. 3-S3. – С. 78-90.]. Специалисты рассматривают хронический простатит как воспалительное заболевание инфекционного генеза, характеризующееся поражением паренхиматозной и интерстициальной ткани предстательной железы [Гориловский Л. М., Доброхотов М. М. Хронический простатит //Медицинский совет. – 2010. – №. 7-8. – С. 72-77]. Факторы, влияющие на развитие простатита: нарушение механизмов антимикробной защиты, связанное с такими социальными факторами как стресс, регулярное недосыпание, десинхроноз (расстройство организма, сопровождающееся нарушениями циркадных ритмов), гормональные нарушения, заболевания, передающиеся половым путем в анамнезе, малоподвижный образ жизни. В патогенезе ХП важную роль играют эректильные дисфункции (проблемы с потенцией), пациенты часто предъявляют жалобы на подавленность настроения, раздражительность, тревогу.
Лечение ХП является сложной задачей, поскольку даже при эффективных схемах терапии сохраняется проблема частых рецидивов – постоянно возникающих обострений спустя небольшое время после проведенной терапии. В основе лечения хронического простатита лежит применение антибактериальной терапии (в течение 4–6 недель в соответствии с рекомендациями Европейской ассоциации урологов) [1]. Недостаточная эффективность терапевтических мероприятий связана со сложным патогенезом этого заболевания [Аляев Ю. Г., Глыбочко П. В.,Пушкарь Д. Ю. Урология. Российские клинические рекомендации. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. 480 с.]. Клиническая картина тоже не всегда однозначна, поскольку ХП не всегда сопровождается жалобами от пациентов, и, наоборот, выраженные боли и симптомы со стороны нижних мочевых путей могут иметь место в отсутствии воспалительного процесса в предстательной железе [Rees J., Abrahams M., Doble A. et al. Diagnosis and treatment of chronic bacterial prostatitis and chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a consensus guideline. BJU Int 2015;116(4):509–525].
Сегодня вопрос той роли, которую играет бактериальный процесс в развитии и поддержании воспаления при ХП, остается открытым. Все больше исследователей склоняются к тому, что изначально воспаление в предстательной железе развивается как асептическое (т.е. без участия инфекции), а пусковыми механизмами для его возникновения являются аутоиммунные процессы, химические воздействия при рефлюксе или обратном токе мочи, застойных явлениях в органах мочеполовой системы при малоподвижном образе жизни и ряд других факторов, которые нарушают местные защитные механизмы. Локальные и системные нарушения антимикробной резистентности (устойчивости микробов к антибиотикам) создают условия для инфицирования простаты, а длительность заболевания, отсутствие лечения, угнетение иммунного ответа организма повышают вероятность перехода абактериальной формы простатита в бактериальную [1]. Таким образом, вопрос восстановления иммунных механизмов выходит на первый план при ХП.
Роль мукозальных факторов при хроническом простатите
Для иммунных нарушений при ХП характерно повышение нейтрофильных гранулоцитов и макрофагов (клеток иммунитета) в паренхиме (ткани) предстательной железы, лимфоидная инфильтрация в строме, нарушение продукции и дисбаланс цитокинов (молекул иммунитета), свидетельствующие о депрессии (угнетении) иммунной системы. Важной составляющей является мукозальная компонента иммунного ответа, обеспечивающая локальную защиту слизистых оболочек мочевыводящей системы и репродуктивной области, клетки которых находятся в постоянном контакте с вирусами, бактериями, грибами.
Если говорить о слизистых оболочках как о «форпосте для патогенов», то их верхний слой представлен гелеобразным слоем, выполняющего роль физического и химического барьера. В этом слизистом слое «вязнут» инфекционные агенты, на которые дополнительно действуют противомикробные пептиды, секреторный иммуноглобулин (sIgA), белки системы комплемента (комплекс защитных ферментов) и микробиота как набор собственных микроорганизмов, которые тоже выполняют иммунорегуляторную функцию.
Ниже, в подслизистом слое, находятся клетки, обладающие специальными возможностями, способными реагировать на патогенные и условно-патогенные микроорганизмы [Rees J., Abrahams M., Doble A., Cooper A. Diagnosis and treatment of chronic bacterial prostatitis and chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a consensus guideline. BJU Int. 2015;116(4):509–525. Doi: 10.1111/bju.13101]. Некоторые из них входят в микробиом предстательной железы: Bacillus, Enterobacter, Lactococcus, Cronobacter, Alkaliphilus, Streptococcus, Enterococcus Paenibacillus. Эти микроорганизмы, названные «резидентными», через свои молекулярные паттерны поддерживают в «тонусе» барьерный иммунитет и «оповещают» иммунную систему об изменяющемся окружении (например, о дисбалансе микробиоты или о попадании на слизистые патогенных микроорганизмов). Благодаря этому, иммунная система находится в состоянии «тлеющей» активации, что позволяет ей быстро и эффективно реагировать на антигенную агрессию [2]. При контакте с инфекционным агентом (бактерией или вирусом) в эпителиальном слое запускается усиленная продукция противомикробных пептидов (белков, способных уничтожать микробы), начинается последовательное выделение разных классов цитокинов (регуляторных молекул), способных запускать воспалительную реакцию.
Воспалительная реакция – это защитный механизм, созданный природой для того, чтобы бороться с инфекцией. Воспалительная реакция характеризуется расширением сосудов, накоплением в очаге иммуноцитов и биологически активных веществ, такой механизм мобилизации иммунных клеток и гуморальных факторов способствует более быстрому уничтожению инфекции и репарации (заживлении) повреждений. Проанализируем выражение «последовательное выделение цитокинов». Регуляторные молекулы (цитокины) выделяются в определенной последовательности: сначала провоспалительные, для запуска воспалительной реакции, затем воспалительные – для поддержания ее на нужном уровне, и после – противовоспалительные, когда инфекционный агент элиминирован (удален), и требуется заживление тканей и завершение воспаления. В норме система мукозального иммунитета (иммунитета слизистых) успешно противостоит большинству инфекционных агентов, а воспалительные реакции, исполнив свою защитную роль, своевременно завершаются, не переходя в хронический процесс. Но есть факторы, которые ослабляют местную иммунную защиту.
Хронический простатит: предрасполагающие и провоцирующие факторы
Существуют негативные факторы, которые нарушают стройную систему мукозального иммунитета. В результате их воздействия развивается неинфекционное (асептическое) воспаление в тканях предстательной железы, которое не выполняет защитной функции, а наоборот, создает условия для присоединения инфекции и повреждения тканей, приводит к нарушению их строения и функций. Различают предрасполагающие (создающие благоприятные условия) и провоцирующие (непосредственно запускающие процесс) факторы.
К предрасполагающим факторам ХП относят: сложное анатомическое строение предстательной железы, особенности ее кровообращения (имеются условия для венозного застоя), частая смена половых партнеров, инфекции, передающиеся половым путем, наличие хронических воспалительных заболеваний половых органов у партнера, рефлюкс мочи внутри простаты, конкременты (камни) предстательной железы, инструментальные вмешательства на уретре и т. д. [3]. Важнейшим этиологическим фактором ХП могут быть как бактериальные агенты внеклеточной природы, например кишечная палочка, стрептококки, так и внутриклеточные возбудители: хламидии, микоплазмы. Вирусы оказывают колоссальное влияние на работу иммунных механизмов предстательной железы. Вирусы герпеса, папилломы человека поддерживают вялотекущую воспалительную реакцию, ослабляют местный иммунитет, способны «уклоняться» от защитных реакций иммунной системы, формировать вместе с бактериями особые структуры (биопленки) – смешанные сообщества микроорганизмов, позволяющие возбудителям заболеваний проявлять большую устойчивость к антибактериальным и противовирусным препаратам.
Провоцирующие факторы – это венозный застой в малом тазу (геморрой, парапроктит, ожирение и гиподинамия, нерегулярный секс); переохлаждение; иммунные дисфункции; запоры; нарушение тонуса тазовых мышц; неврологическая тазовая дисфункция; системные гормональные нарушения и т. д. [3].
Симптомы и последствия хронического простатита
Хронический простатит – это заболевание, которое значительно ухудшает качество жизни пациента. Данная патология сопровождается рядом признаков, жалоб, объективных факторов и последствиями, возникающими, если вовремя не начать лечение. Рассмотрим их подробно.
Во-первых, ХП сопровождается выраженными болевыми ощущениями: хронической постоянной или рецидивирующей болью в области таза и/или промежности. В ряде случаев боль локализуется атипично в паху с иррадиацией в мошонку, половой член или поясничный отдел позвоночника [3].
Во-вторых, пациенты жалуются на нарушения мочеиспускания (повелительные позывы к мочеиспусканию, учащение, затруднение и болезненность мочеиспускания).
В-третьих, у мужчин с хроническим простатитом очень часто развиваются сексуальные расстройства(вторичное снижение либидо из-за боли, вторичная транзиторная эректильная дисфункция, преждевременная эякуляция, болезненный или стертый оргазм, боль после эякуляции).
В-четвертых, ХП часто сопряжен с другими воспалительными заболеваниями органов малого таза (мочевого пузыря, уретры, органов мошонки), сочетается с патологией других органов (кишечника, поясничного отдела позвоночника, костей таза), что осложняет диагностику.
И, в-пятых, ХП приводит к мужскому бесплодию. По статистическим данным эта урологическая патология выявляется у 9% пациентов, обратившихся к врачу по поводу невозможности зачатия ребенка при регулярных половых контактах без контрацепции и у 50% пациентов с ХП. [Белый Л.Е. Хронический простатит и мужское бесплодие. Клинический разбор в общей медицине. 2022; 3: 91–95. doI: 10.47407/kr2023.4.4.00261]. Причиной бесплодия при простатите является снижение кровообращения и микроциркуляции в органах таза, что приводит к нарушению сперматогенеза и появлению аномальных форм сперматозоидов, которые не способны к оплодотворению яйцеклетки. Патогенетические изменения в предстательной железе меняют состав ее секрета [Крупин В.Н., Белова А.Н., Крупин А.В. Лечение больных хроническим бактериальным простатитом. Вестник урологии. 2019;7(1):26-37. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2019-7-1-26-37]. Секрет простаты — это особая среда, которая обеспечивает подвижность и жизнеспособность сперматозоидов. При воспалении соотношение всех компонентов, обеспечивающих иммунный гомеостаз в секрете предстательной железы, нарушено. Медиаторы воспаления, которые экспрессируются во время хронического простатита, оказывают повреждающее действие на сперматозоиды.
Не редки ситуации, когда даже при наличии клинических проявлений и серьезных последствий для здоровья, мужчины несвоевременно обращаются к врачу или занимаются самолечением. Это ухудшает тяжесть патологического процесса, усиливая степень хронического воспаления и иммунных нарушений. Вследствие этого, а также в результате приобретения бактериями устойчивости к используемым препаратам, применение для борьбы с хроническим простатитом методов монотерапии, антибактериальных, противовирусных и противовоспалительных средств оказывается недостаточно. Лечение ХП должно быть комплексным и строго индивидуальным, поскольку каждый пациент с ХП имеет индивидуальные особенности и причины развития тазово-простатического болевого синдрома [3]. Также необходимо еще раз подчеркнуть, насколько важны иммунные нарушения в формировании рецидива ХП, и их коррекция в процессе терапевтических мероприятий.
Цитокинотерапия при хроническом простатите: главное – достичь баланса и не допустить гиперактивации иммунных факторов
Специалисты признают, что возможности лечения антибиотиками при хроническом бактериальном простатите ограничены из-за все возрастающей устойчивости микроорганизмов к препаратам и их способности формировать биопленки. С другой стороны, после удаления возбудителя, в секрете предстательной железы могут сохраняться признаки воспаления, приобретая характер неинфекционного (асептического, или цитокин-опосредованного). В данном случае может увеличиваться выработка цитокинов и свободных радикалов, что приводит к формированию оксидативных нарушений и дополнительному повреждению тканей простаты свободными радикалами [3]. Формирование и прогрессирование цитокинового дисбаланса является общей чертой инфекционного и неинфекционного воспаления при ХП, а баланс провоспалительных и противовоспалительных цитокинов определяет исход воспалительного процесса и скорость его регресса. Поэтому новое направление в терапии – цитокинотерапия – является чрезвычайно перспективным, обоснованным, позволяющим подходить к лечению ХП с патогенетических позиций.
Широко используемым в медицинской практике, детально изученным препаратом, содержащим цитокины, является Суперлимф®. Это отечественный препарат для проведения локальной (местной) цитокинотерапии, который представляет собой естественный комплекс природных цитокинов и антимикробных пептидов(АМП).
Что такое антимикробные пептиды? Это белки с широким спектром антимикробной, противовирусной, противогрибковой и иммуномодулирующей активности. В норме АМП наш организм самостоятельно вырабатывает для борьбы с инфекцией. Патогенные микроорганизмы пока не научились выработать устойчивость к АМП и это делает их уникальными в терапевтических схемах [3]. АМП обладают ценными для лечения инфекций свойствами. Они способны проникать через мембраны микробных клеток, уменьшают адгезию (прикрепление) бактериальных клеток к слизистым оболочкам, разрушают архитектуру биопленки и способны действовать на нее на всех этапах жизнедеятельности этого сообщества бактерий, нейтрализуют токсины бактерий, усиливают действие антибиотиков, антимикотиков и противовирусных препаратов
Совокупность цитокинов и антимикробных пептидов дает возможность препарату Суперлимф® реализовать противовирусные, противомикробные, противовоспалительные, иммуномодулирующие, репарационные эффекты, подтвержденные результатами исследований. Суперлимф® – это комбинированный препарат, который действует на инфекционный процесс с двух сторон. С одной стороны, он способен повреждать патогенные микроорганизмы и усиливать защитные силы организма, с другой стороны — бороться с инфекцией, восстанавливая, но не стимулируя, иммунные механизмы у пациента.
Суперлимф® — это первый препарат регенеративной медицины доступный в аптеке, который лечит больного, а не болезнь, нормализует собственный иммунитет человека, что позволяет более эффективно лечить инфекционно-воспалительные заболевания мочеполовой системы и уменьшать, и снижать тяжесть рецидивирования при ХП. Препарат Суперлимф® выпускается в виде ректальных суппозиториев, действие которых повторяет физиологические механизмы восстановления состояния пациента.
Наглядно и красноречиво: результаты клинических исследований
Обоснованность назначения препаратов цитокинового ряда (в частности, препарата Суперлимф®) при лечении хронического простатита доказана положительными результатами клинических, иммунологических, микробиологических исследований. В пилотное открытое проспективное исследование были включены 23 пациента, наблюдавшиеся от 2 до 17 лет по поводу абактериального ХП. Ежегодно пациенты отмечали от трёх до семи рецидивов ХП, в клинической картине которого преобладала боль. У всех респондентов была обнаружена ДНК вируса простого герпеса. Каждому пациенту назначали терапию: валацикловир 500 мг 2 р/с — 10 дней, кетопрофен 100 мг 1 р/с — 5 дней, свечи Суперлимф 10 ЕД ректально на ночь — 20 дней [4]. Наблюдение длилось 6 месяцев после окончания лечения, на фоне которого у 100% отмечена положительная клиническая и лабораторная динамика. Так, число лейкоцитов в секрете предстательной железы на момент завершения терапии уменьшилось почти в 5 раз и сохранялось стабильно низким весь период наблюдения. Если до начала лечения 60,9% оценивали интенсивность боли как «сильную», то к моменту окончания лечения ни у одного пациента не было сильной боли, соответственно, существенно повысилось качество жизни [4]. В другое исследование были включены 90 мужчин с ХП [1]. Всем пациентам основной группы проводилась базовая комплексная терапия, которая включала прием антибактериального препарата из группы фторхинолонов в течение 28 дней, препарат Суперлимф® 10 ЕД по 1 суппозиторию ректально 2 раза в сутки в течение 20 дней. Пациентам из группы сравнения, не получавших препарат Суперлимф®, было рекомендовано динамическое наблюдение в последующие 12 мес. В основной группе пациентам у пациентов было проанализировано два клинических режима с применением препарата Суперлимф®. Первый режим заключался в том, что после базовой комплексной терапии были дополнительно назначены профилактические курсы препарата Суперлимф®10 ЕД по 1 суппозиторию 1 раз в сутки в течение 10 дней каждые 3 мес. в течение года. Второй режим состоял в следующем: пациентам также проводилась базовая комплексная терапия, после которой были назначены профилактические курсы препарата Суперлимф® 10 ЕД по 1 суппозиторию 2 раза в сутки в течение 10 дней каждые 3 мес. в течение года. В этом исследовании, впервые, сравнивали два режима профилактического приема препарата Суперлимф®. Были получены данные, что для профилактического применения препарата у пациентов с хроническим абактериальным простатитом наиболее эффективен режим, когда Суперлимф® 10 ЕД по 1 суппозиторию 2 раза в сутки в течение 10 дней каждые 3 мес. При такой схеме в течение 12 мес. терапии количество рецидивов снижалось в 2,3 раза.
В группе, где препарат Суперлимф® не применяли, результаты оказались менее обнадеживающими. По данным ультразвукового исследования, объем предстательной железы после значительного уменьшения на фоне проведенной базовой комплексной терапии затем снова увеличился на 24,6% в течение последующего года, тогда как курсовое применение Суперлимфа в течение года после базовой терапии не приводило к увеличению объема предстательной железы. Исследование доказало, что применение препарата Суперлимф® 10 ЕД 2 раза в сутки в течение 10 дней и в 3 раза при проведении профилактических курсов препарата Суперлимф® 10 ЕД 1 раз в сутки в течение 10 дней у пациентов с хроническим абактериальным простатитом каждые 3 мес. способствовало более длительному сохранению терапевтического эффекта проведенной терапии, приводило к увеличению продолжительности безрецидивного периода и уменьшению числа рецидивов в течение года в 7 раз [1].
Заключение
В любом инфекционном процессе, вызванном бактериями, вирусами или грибами, всегда участвуют две стороны: патогенные микроорганизмы и наш макроорганизм. К заболеванию приводит совокупность факторов, связанных с особенностями патогенности и вирулентности микроорганизма, состоянием иммунной системы макроорганизма, активностью факторов его мукозального иммунитета. Односторонний подход к лечению хронического воспалительного процесса при инфекциях мочеполовой системы, основанный на элиминации патогена, не может быть эффективным. После элиминации патогена необходим следующий этап терапии: восстановление слизистых оболочек до физиологического состояния, их функций, главной из которых является защитная. С точки зрения иммунолога именно восстановление активности мукозального иммунитета позволяет преодолеть заболевание и его последствия, и «решить проблему» ХП не на короткий срок, пока не кончилось действие антибиотиков, а надолго, сохранив при этом репродуктивный потенциал человека.
Информация с rmj.ru
Загрузка...