Эпидемиологический анализ заболеваемости и распространенности первичной открытоугольной глаукомы в Российской Федерации | Мовсисян А.Б., Куроедов А.В., Архаров М.А., Прохоренко В.В., Чепурнов И.А.

Введение

Понимание этиопатогенетических процессов, своевременное определение факторов риска развития, обнаружение прогрессирования глаукомы и правильная трактовка результатов исследований являются востребованными направлениями развития современной глаукоматологии. Наблюдаемый рост заболеваемости распространенности данной нозологической единицы за последние 10 лет в РФ, с учетом хронического прогрессирующего характера течения заболевания и последующей потери зрительных функций в исходе, подчеркивает и определяет его медико-социальную значимость [1–7].

В настоящее время впервые выявленная первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) более чем в 50% случаев обнаруживается на развитой и далеко зашедшей стадиях [6]. В целом оценить характер течения заболевания не представляется возможным ввиду ограниченного предоставления официальных данных (распространенность и заболеваемость) по РФ. По этим показателям сложно представить масштаб данной проблемы в стране [8, 9].

Знание эпидемиологических показателей позволяет прогнозировать клиническое течение болезни, его особенности и характерные черты для понимания необходимого объема диагностики и лечения в изучаемом регионе, поэтому является неотъемлемой частью анализа любого заболевания, особенно социально значимого [10]. По этой причине особо значима оценка данных параметров в отношении глаукомы в РФ с учетом прогнозируемого изменения продолжительности жизни населения и роста заболеваемости глаукомой, но на сегодняшний день это не представляется возможным [6, 8, 11, 12].

В приказе Министерства здравоохранения РФ № 124н от 13 марта 2019 г. «Об утверждении порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения» определено измерение уровня внутриглазного давления (ВГД) начиная с 40-летнего возраста [13]. С одной стороны, это является важнейшим шагом (со времен приказа Министерства здравоохранения СССР № 925 от 22 сентября 1976 г. «Об усилении мероприятий по раннему выявлению и активному наблюдению больных глаукомой») в отношении проведения скрининга на глаукому, с другой — экономическая целесообразность скрининга должна быть проанализирована дополнительно, так как в большинстве случаев глаукома диагностируется значительно позже (за исключением групп риска) [14–16].

За последние годы наблюдается рост числа случаев ПОУГ, занимающей лидирующее место в структуре глазных заболеваний среди взрослого населения РФ, в том числе и среди лиц трудоспособного возраста [6, 8, 11, 12, 15, 16]. С учетом реальных перспектив дальнейшей инвалидизации этой группы пациентов (через разный промежуток времени, в зависимости от времени начала глаукомного процесса) и динамически меняющегося показателя продолжительности жизни [11], а также вследствие сохраняющейся актуальности проблемы своевременной постановки диагноза и назначения соответствующей терапии [17] как никогда прежде встает задача оценки возможных тенденций развития заболевания и поиска путей ее решения.

Цель исследования: определить прогноз изменений эпидемиологических показателей (распространенности и заболеваемости) ПОУГ в РФ, оценить длительность течения и рассчитать предполагаемый возраст начала заболевания.

Материал и методы

Дизайн исследования подразумевал статистический анализ эпидемиологических показателей глаукомы в РФ, полученных из официальной отчетности и многоцентровых исследований, на основании которых было проведено прогнозирование заболеваемости и распространенности глаукомы в РФ (в трех возможных вариантах развития), а также разработана математическая модель, определяющая время начала заболевания и длительность течения. 

Обработка цифровых массивов проводилась с ис­пользованием лицензионного программного обеспечения MATLAB R2020b (The MathWorks, США, 2020) и Microsoft Excel (Microsoft, США, 2019) с последующей системной проверкой полученных результатов. Для составления про­гноза распространенности и заболеваемости применялось квадратичное приближение. Рассчитаны средние показате­ли изучаемых величин, которые представлены в виде чис­лового значения с Q1, Q3. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался ≤0,05.

На первом этапе был проведен регрессионный анализ опубликованных данных заболеваемости и распространенности глаукомы среди взрослого населения РФ с 2009 по 2019 г. [8] с учетом представленной по годам численности населения страны [18] (табл. 1). На основании опубликованных данных об ожидаемом изменении численности населения в виде трех видов прогнозов (низкий, средний, высокий) [11], данных регрессионного анализа были выстроены соответствующие проспективные модели изменения указанных эпидемиологических показателей глаукомы среди взрослого населения страны (см. табл. 1).

Результаты и обсуждение

С целью определения истинного возраста пациентов на момент начала «нулевой» стадии ПОУГ (условная временная точка начала изменений до манифестации I стадии глаукомы) был проведен анализ результатов ряда многоцентровых исследований [15, 17, 19–32] (табл. 2). Определение данного показателя позволяет указать период жизни пациентов, когда проведение скрининговых исследований по поводу ПОУГ является экономически оправданным. Согласно этим данным было установлено, что начальная стадия ПОУГ верифицируется в диапазоне от 59 лет до 61 года.

Следующим этапом работы стал расчет времени течения «нулевой» стадии (время перехода от нормы к начальной стадии ПОУГ) на основе средних значений продолжительности каждой стадии глаукомы согласно опубликованным исследованиям за период с 2005 по 2019 г. [15, 17, 19–32]. Во всех работах учитывались сопоставимые параметры глаз разных пациентов. В связи с этим все данные, взятые из этих публикаций, в настоящем исследовании считались находящимися в одной временной точке, а их общее количество суммировалось для получения репрезентативных результатов с учетом многоцентрового характера сбора данных и с использованием средних значений уровня ВГД, возраста на момент постановки диагноза, длительности течения заболевания и характеристик периметрических индексов.

При установлении показателя «истинный возраст» были использованы допущения: «истинный возраст» пациентов начала I стадии ПОУГ был определен, исходя из предположения, что пациент, находящийся в данном состоянии, находится в нем случайно вследствие известных сложностей верификации начальной стадии болезни. Это также означает, что плотность распределения вероятности обнаружения для начальной стадии является равномерной. Математическое ожидание равномерного распределения было определено как середина отрезка распределения. Для равномерного распределения значения математического ожидания и медианы соответствуют середине носителя (отрезок, на котором плотность вероятности отлична от нуля). Исходя из этого был построен график плотности распределения вероятности обнаружения глаукомы у пациента (рис. 1), где по оси абсцисс задается показатель его возраста. По данным подсчетов был получен «истинный возраст» наступления I стадии, соответствующий 57 (52; 61) годам. В результате было установлено, что время, прошедшее с момента клинического обнаружения до конца I стадии, равно времени, прошедшему от момента «истинного начала» I стадии до клинического обнаружения болезни. Для проверки этих предположений использовались значения параметра периметрического индекса mean deviation (среднее отклонение, MD), характеризующего начальную стадию ПОУГ (-2,0; -6,0 дБ) [15, 17, 19–32].

Для II стадии ПОУГ параметр MD имеет устойчиво выраженное отклонение от нормальных значений, и в таком случае стадия заболевания определяется с наименьшей погрешностью обнаружения, что дополнительно подтверждается и клинической картиной болезни. Вместе с тем даже в этом случае следует учитывать, что глаукома протекает без достаточных субъективных проявлений. По этой причине важно оценивать данные большой выборки пациентов, которых на сегодняшний день нет. Для I стадии глаукомы провести такой расчет было невозможно, так как выявление пациентов на «нулевой» стадии ранее не проводилось в принципе.

Возраст пациентов с «нулевой» стадией высчитывали, исходя из данных, представленных в публикациях 2000–2016 гг. [15, 17, 19–32], по которым были изначально рассчитаны средние значения продолжительности каждой стадии глаукомы. Он составил 54 (49; 58) года.

Для определения возраста наступления слепоты была использована формула 1:

Здесь t_{i_наст_слеп} — возраст возникновения слепоты, если глаукома будет обнаружена на i-й стадии; t_{i_ист} — 

истинное время наступления i-й стадии, ψ_j — время прохождения стадии при лечении, j — индекс суммирования.

Формульное описание зависимости при заданном возрасте обнаружения сложнее и выражается формулой 2:

                                   

Здесь Д_В— доля времени, которое прошло с момента начала заболевания до его обнаружения (доля от того времени, за которое в среднем человек переходит с i-й стадии на следующую), В — возраст, в котором предполагается обнаружение заболевания.

На основе анализа результатов многоцентровых исследований, проведенных под эгидой Российского глаукомного общества и международных организаций [6, 12, 15, 17, 19–34], с данными о возрасте пациентов с глаукомой, возрасте постановки диагноза, возрасте, когда произошла потеря зрительных функций, была разработана математическая модель течения глаукомного процесса (рис. 2). Данная модель является своеобразным инструментом, позволяющим определить время начала заболевания с учетом имеющихся данных о пациенте на момент его обращения и длительность болезненности до наступления слепоты.

Для анализа была использована классическая модель Маркова [35]. Ее применение было допустимым по ряду причин: болезнь носит неинфекционный характер, переход из одной стадии в другую является плавным и последовательным (невозможно перейти от I стадии к III стадии, минуя II стадию), отсутствует последействие. Таким образом, существует связь прошлых состояний с будущими исключительно через текущее. Отдельные характеристики течения болезни до лечения не влияют на скорость прохождения следующей стадии, протекающей на фоне лечения: она будет такой же, как если бы больной оказался в данном состоянии в результате лечения [36–38].

В данной модели (рис. 2) каждый срез представляет собой Марковский процесс [35], где t_i — время прохождения стадий без лечения, ψ_i — время прохождения стадий при лечении, τ_i — время, прошедшее с момента заболевания на i-й необнаруженной стадии до обнаружения на i-й стадии.

По результатам подсчетов, при низком (1), среднем (2) и высоком (3) видах прогнозов ожидается рост заболеваемости и распространенности глаукомы (рис. 3 и 4; табл. 3).

Наблюдаемый на рисунке 4 «провал» в отношении заболеваемости глаукомой в РФ предположительно связан с пандемией новой коронавирусной инфекции, которая привела к снижению обращаемости пациентов за помощью по поводу глазных заболеваний, количества периодических осмотров и, следовательно, выявляемости заболевания. Ввиду этого в ближайшие годы стоит ожидать увеличения количества впервые выявленных случаев глаукомы на развитой и далеко зашедшей стадиях с последующей ранней потерей зрительных функций и инвалидизацией пациентов.

Имея разработанную модель, можно с наибольшей вероятностью определить возраст начала глаукомного процесса у конкретного пациента, взятого в любой временной точке течения заболевания, и оценить наблюдаемую длительность болезненности и возможную, а также провести сравнительный анализ полученных результатов с оценкой времени (в годах) до наступления слепоты.

На сегодняшний день отсутствуют данные о возрастном и гендерном составе пациентов с глаукомой в РФ (в частности, с ПОУГ как самой распространенной формой), а также о количестве пациентов с каждой стадией. Наблюдение за изменениями этих показателей в течение нескольких лет является не только важной частью эпидемиологического анализа, но и значимым моментом для понимания необходимости пересмотра тактики ведения пациентов с глаукомой с учетом хронического прогрессирующего течения заболевания и полной потери зрительных функций в исходе.

Ограничения исследования

Ограничения данного исследования связаны с ограниченным количеством данных о структуре пациентов с глаукомой в РФ, ввиду чего полученные данные опираются только на результаты многоцентровых исследований 2000–2016 гг.

Заключение

Результаты исследования продемонстрировали ожидаемый рост заболеваемости и распространенности глаукомы в РФ в ближайшие 15 лет. В силу этого следует ожидать увеличения инвалидности по зрению, а следовательно, быстрой потери работоспособности пациентов разных возрастных групп ввиду запаздывания постановки диагноза и начала лечения. Ключевым в этом случае является построение прогнозов с учетом уровня ВГД, стадии глаукомного процесса и прочих параметров на момент постановки диагноза, так как это поможет определить необходимый объем лекарственной терапии (лекарственное обеспечение пациентов за счет государственных средств), требуемые хирургические ресурсы на первом году и в последующем, возраст потери зрительных функций и пр. По этой причине сбор эпидемиологических данных с дальнейшим анализом полученных результатов и поиском путей улучшения диа­гностики и лечения социально значимых заболеваний, в частности глаукомы, должны стать одной из стратегических задач системы здравоохранения.

Сведения об авторах:

^1,2Мовсисян Анна Борисовна — врач-офтальмолог, ассистент кафедры офтальмологии им. А.П. Нестерова лечебного факультета; ORCID iD 0000-0001-8233-0385.

^1,3Куроедов Александр Владимирович — д.м.н., профессор кафедры офтальмологии; начальник офтальмологического отделения; ORCID iD 0000-0001-9606-0566.

⁴Архаров Михаил Алексеевич — студент 5-го курса; ORCID iD 0000-0002-4562-8569.

⁴Прохоренко Владимир Владимирович — студент 2-го курса; ORCID iD 0000-0001-5575-0181.

⁴Чепурнов Илья Александрович — к.т.н., профессор военного учебного центра; ORCID iD 0000-0003-2982-994Х.

¹РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, лечебный факультет, кафедра офтальмологии им. акад. А.П. Нестерова. 117997, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

²ГБУЗ «Госпиталь для ветеранов войн № 2 ДЗМ». 109472, Россия, г. Москва, Волгоградский пр-т, д. 168.

³ФГУ «Центральный военный клинический госпиталь им. П.В. Мандрыка» Минобороны России. 107014, Россия, г. Москва, ул. Большая Оленья, вл. 8а.

⁴МГТУ им. Н.Э. Баумана. 105005, Россия, г. Москва, ул. 2-я Бауманская, д. 5, стр. 1.

Контактная информация: Мовсисян Анна Борисовна, e-mail: anna.movs@inbox.ru.

Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. 

Конфликт интересов отсутствует. 

Статья поступила 06.09.2021.

About the authors:

^1,2Anna B. Movsisyan — ophthalmologist, assistant of the A.P. Nesterov Department of Ophthalmology of the Medical Faculty; ORCID iD 0000-0001-8233-0385.

^1,3Aleksandr V. Kuroyedov — Dr. Sc. (Med.), Professor of the Department of Ophthalmology; Head of the Division of Ophthalmology; ORCID iD 0000-0001-9606-0566.

⁴Mikhail A. Arkharov — student of the 5^th course; ORCID iD 0000-0002-4562-8569.

⁴Vladimir V. Prokhorenko — student of the 2^nd course; ORCID iD 0000-0001-5575-0181.

⁴Ilya A. Chepurnov — C. Sc. (Tech.), Professor of the Military Training Center; ORCID iD 0000-0003-2982-994Х.

¹Pirogov Russian National Research Medical University, 1, Ostrovityanov str., Moscow, 117437, Russian Federation.

²Hospital for War Veterans No. 2, 168, Volgogradskiy av., Moscow, 109472, Russian Federation.

³P.V. Mandryka Military Clinical Hospital, 8A, Bolshaya Olenya str., Moscow, 107014, Russian Federation.

⁴N.E. Bauman Moscow State Technical University, 5 Build. 1, 2^nd Baumanskaya str., Moscow, 105005, Russian Federation.

Contact information: Anna B. Movsisyan, e-mail: anna.movs@inbox.ru.

Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned. 

There is no conflict of interests. 

Received 06.09.2021.