Аудиологическая диагностика детей первых месяцев жизни с использованием метода нефармакологической седации | Меркулова Е.П., Устинович К.Н.

Введение

Нарушения слуха занимают одно из ведущих мест в структуре ЛОР-патологии. По данным литературы, выраженная степень тугоухости имеется у одного ребенка на 650–1000 родившихся [1, 2]. В связи с этим особую значимость приобретают мероприятия по ее своевременному выявлению. На сегодняшний день «золотым стандартом» диагностики тугоухости у младенца является ее выявление в возрасте до 3 мес., а реабилитационные мероприятия должны начаться к 6 мес. [3, 4].

По данным ряда авторов, анализ факторов риска позволяет выявить только около половины всех детей с врожденной патологией органа слуха [5, 6]. В связи с вышеуказанным особое значение для своевременной диагностики нарушения слуха у младенцев приобретают объективные методы исследования слуха, и в первую очередь отоакустическая эмиссия.

При проведении аудиологического обследования младенец должен быть абсолютно спокоен. В то же время на неприятные ощущения, которые возникают в процессе исследования, младенцы часто реагируют двигательной активностью и беспокойством, что может существенно затруднять оценку результатов. В связи с этим поиск новых безопасных, эффективных и недорогих методов седации при проведении аудиологического обследования является актуальной задачей.

Одним из известных способов успокоить младенца является кормление. Сразу после кормления дети первых месяцев жизни, как правило, успокаиваются и засыпают. Однако зачастую такой сон неглубокий, и при проведении исследований или манипуляций у младенцев все равно появляются двигательная активность и беспокойство [7].

Изучение опиатной системы головного мозга новорожденных, а также механизмов синтеза эндогенных опиатов в интранатальном периоде открыли перспективы для развития новых, безопасных методов обезболивания и седации у детей первых месяцев жизни [8].

Главным эндогенным опиатом головного мозга, повышающим порог болевой чувствительности, является β-эндорфин. Данный нейропептид обнаруживается у плода начиная с 8–14 нед. внутриутробного развития, а сразу после рождения у младенца устанавливаются высокие концентрации эндорфинов. Поскольку доказано, что они не проникают через плаценту, а синтезируются непосредственно организмом ребенка, то их повышение рассматривается как защитная реакция на родовой стресс и постнатальную адаптацию. К тому же и самих опиоидных рецепторов в головном мозге у новорожденного больше, чем у взрослого, а плотность их распределения достигает максимума к 7-му дню постнатальной жизни [9].

Рядом исследований установлено влияние глюкозы, вводимой орально, на опиатную систему мозга у новорожденных детей [10]. Данный эффект нашел применение в неонатологии. В последние годы все больше публикаций посвящено использованию концентрированных растворов глюкозы для аналгезии перед проведением болезненных манипуляций у новорожденных [11, 12]. Анализ данных публикаций, а также изучение особенностей нейрофизиологии новорожденных и детей первых месяцев жизни позволили нам предположить, что данный метод можно попытаться использовать не только для обезболивания, но и для седации младенцев.

Цель исследования: провести анализ эффективности метода нефармакологической седации с применением концентрированного раствора глюкозы при проведении аудиологического исследования у детей первых 3 мес. жизни.

Материал и методы

Выполнено нерандомизированное клиническое исследование эффективности применения нефармакологического метода седации 25% раствором глюкозы при проведении аудиологического обследования детей первых месяцев жизни в сравнении с эффективностью грудного молока.

Перед проведением исследования было получено информированное согласие родителей. В данное исследование вошли 108 детей в возрасте от 0 до 3 мес., которые находились на лечении по поводу острой респираторной инфекции и воспаления среднего уха в УЗ «3-я ГДКБ». Младенцам выполнялась акустическая импедансометрия и регистрация отоакустической эмиссии на частоте продукта искажения. Исследование проводили после купирования острых симптомов заболевания. В случае регистрации затруднительных для трактовки результатов аудиологическое обследование выполнялось повторно (n=18).

Для достижения цели исследования было сформировано 3 группы пациентов. В первую группу включены дети, обследованные с использованием предложенного нами метода седации 25% раствором глюкозы (n=72). Вторую группу составили младенцы, аудиологическое обследование которых проводилось в течение часа после кормления (n=30). В третью группу вошли пациенты, обследованные через час и более после кормления, которым седация не проводилась (n=24).

Для седации при проведении аудиологического исследования мы использовали свежеприготовленный 25% раствор глюкозы. По данным литературы, для обезболивания при проведении малоинвазивных болезненных манипуляций у новорожденных используют раствор глюкозы либо сахарозы в концентрации 24–40%, причем эффективность препарата не зависит от его концентрации [9]. Поэтому мы остановили свой выбор именно на концентрации 25%, поскольку такой раствор легче всего дозировать, что наиболее важно в амбулаторных условиях.

Алгоритм предложенного метода.

Шаг № 1. Ввести 1–2 мл 25% раствора глюкозы на переднюю поверхность языка или внутреннюю поверхность щек (можно использовать шприц-дозатор, бутылочку с соской, пипетку).

Шаг № 2. Во время проведения процедуры наблюдать за реакциями ребенка: он не должен поперхнуться либо закашляться, следить, чтобы не было рвоты.

Шаг № 3. Подождать 2 мин до начала исследования, поскольку наиболее выраженный эффект наступает через 2 мин после введения, а продолжительность седативного действия раствора составляет 5–10 мин.

Шаг № 4. Если проведение аудиологического исследования затягивается, а ребенок начинает беспокоиться, можно повторить процедуру введения через 2 мин.

Шаг № 5. Неиспользованный остаток раствора после процедуры вылить.

Шаг № 6. Информацию о процедуре внести в медицинскую карту пациента.

Поскольку новорожденные и дети первых месяцев жизни не могут выразить словами ощущаемый дискомфорт, оценить эффективность предложенного метода седации возможно, лишь регистрируя поведенческие и физиологические ответы. Для этого мы использовали шкалу оценки боли у новорожденных DAN (Douleur Aigue du Nouveau-ne), основанную на наблюдении за ребенком [13]. Оценка боли и дискомфорта у новорожденных осуществляется по внешним признакам: выражению лица, движениям конечностей, плачу (табл. 1).

С учетом отсутствия боли при проведении аудиологического обследования третья группа показателей шкалы DAN (плач) оказалась неинформативной, т. к. у всех пациентов признак «плач» оценен в 0 баллов. Поэтому в нашем исследовании использовались только такие показатели, как выражение лица и движения конечностей.

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием программы R-system V.2.15.0. При анализе количественных данных осуществляли проверку распределения на соответствие распределению Гаусса с помощью критерия Шапиро — Уилка и графических методов анализа: гистограмм и квантильных диаграмм. На основании изучения распределения полученных значений принимали решение о последующем использовании параметрических или непараметрических методов статистического анализа. Для сравнения групп использовали тест Крускала — Уоллиса с последующим post hoc-анализом Неменьи — Дамико — Вольфа — Данна. При p<0,05 различия между группами считали статистически значимыми.

Результаты исследования

У 20 (83,3%) из 24 детей, которым седация не проводилась, оценка по шкале DAN составила 4 и более баллов (Q₂₅; Q₇₅ (4; 5)), т. е. при проведении аудиологического обследования на введение ушных вкладышей в наружный слуховой проход и подаче звукового импульса дети реагировали эпизодической или умеренной гримасой плача, движениями головой, нередко умеренным беспокойством.

Во второй группе наблюдения (дети после кормления грудным молоком) у 17 (56,7%) младенцев медианная оценка по шкале DAN не превышала 2 (2; 4) баллов, т. е. реакция на исследование проявлялась изменением выражения лица и/или незначительным двигательным беспокойством. Отсутствие реакции наблюдалось лишь у 1 (3,3%) ребенка.

В группе детей, получивших до и во время исследования 25% раствор глюкозы, в 19 (26,4%) наблюдениях отмечался спокойный сон, 28 (38,9%) детей реагировали на процедуру изменением выражения лица либо единичными движениями конечностей. У 12 (16,7%) обследованных отмечались эпизодическое беспокойство и недовольная гримаса. Таким образом, оценка по шкале DAN от 0 до 2 баллов наблюдалась у 59 (81,9%) из 72 пациентов. Медиана оценки по шкале DAN в данной группе наблюдения составила 1 (0; 2) балл. Только у 5 (6,9%) из 72 детей оценка по шкале DAN была 5 и более баллов, что могло затруднить интерпретацию полученных результатов (рис. 1).

Тест Крускала — Уоллиса продемонстрировал статистически значимые различия между всеми группами пациентов (р<0,0001). Последующий post hoc-анализ установил значимость различий в поведении младенцев между группой, где проводилась седация глюкозой, и детьми, обследованными после кормления (р<0,0001), а также между детьми, обследованными под седацией глюкозой, и младенцами, обследованными через час и более после кормления без седации (р≤0,0001).

Обсуждение

Анальгезирующие эффекты концентрированных растворов глюкозы и сахарозы, а также грудного молока, основанные на воздействии на опиатные рецепторы головного мозга новорожденных, известны, хорошо изучены и широко используются для обезболивания при малоинвазивных вмешательствах в неонатологии уже более 10 лет [14]. Однако для седации новорожденных и детей первых месяцев жизни концентрированный раствор глюкозы применен нами впервые.

Полученные результаты доказали седативный эффект грудного молока у новорожденных и младенцев в возрасте до 3 мес. При этом нами установлено, что использование концентрированного раствора глюкозы per os является более эффективным методом седации детей данной возрастной группы по сравнению с кормлением.

Предложенный нами способ можно использовать в сочетании с другими методами нефармакологической седации. При удовлетворительном состоянии ребенка он практически не имеет противопоказаний, поскольку ограничением для его использования является только невозможность прямого воздействия концентрированного раствора глюкозы на поверхность языка или щек, параличи и язвенно-некротический энтероколит.

В некоторых публикациях указываются такие противопоказания, как нестабильный уровень глюкозы, проблемы со стороны желудочно-кишечного тракта, судороги, кардиореспираторная нестабильность, гестационнный возраст менее 31 нед., однако другие авторы эти противопоказания признают относительными [15–17].

При проведении седации требуются небольшое количество глюкозы, которое не может оказать влияние на ее концентрацию в сыворотке крови: 1 мл 25% раствора содержит 0,25 г глюкозы, что эквивалентно содержанию ее в 3,5 мл грудного молока. Введенный в рот раствор глюкозы в желудок не попадает из-за мизерных количеств, а точка приложения его действия — рецепторы языка и слизистой оболочки полости рта. При других вышеперечисленных состояниях ребенка аудиологическое обследование, как правило, откладывается.

Выводы

Использование 25% раствора глюкозы уменьшает реакцию дискомфорта у детей первых 3 мес. жизни при проведении им аудиологического исследования и является более эффективным по сравнению с кормлением грудным молоком.

Аудиологическое обследование младенцев данной возрастной группы следует проводить в течение первого часа после кормления.

При недостаточном седативном эффекте грудного молока для купирования беспокойства при аудиологическом исследовании данной категории пациентов следует выполнять седацию с использованием 25% раствора глюкозы.

Сведения об авторах:

Меркулова Елена Павловна — д.м.н., профессор кафедры оториноларингологии, ГУО БелМАПО, 220013, Республика Беларусь, г. Минск, ул. П. Бровки, д. 3, корп. 3; ORCID iD 0000-0002-6533-3696.

Устинович Константин Николаевич — ассистент кафедры болезней уха, горла, носа, Белорусский государственный медицинский универси­тет, 220116, Республика Беларусь, г. Минск, пр. Дзер­жинского, д. 83; ORCID iD 0000-0002-5080-0335.

Контактная информация: Устинович Константин Николаевич, e-mail: UstinovichK@mail.ru. Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 27.04.2020, поступила после рецензирования 11.05.2020, принята в печать 25.05.2020.

About THE Authors:

Elena P. Merkulova — Dr. of Sci. (Med.), Professor of the Department of Otorhinolaryngology, Belarusian Medical Academy of Postgraduate Education, Republic of Belarus, 3, bld. 3, P. Brovki str.,  Minsk, 220013, Republic of Belarus; ORCID iD 0000-0002-6533-3696.

Konstantin N. Ustinovich — Assistant Professor of the Department of Otorhinolaryngology, Belarusian State Medical University, Minsk, Republic of Belarus, 83, pr. Dzerzhinskogo, Minsk, 220116, Republic of Belarus;  ORCID iD 0000-0002-5080-0335.

Contact information: Konstantin N. Ustinovich, e-mail:
UstinovichK@mail.ru. Financial Disclosure: no authors have
a financial or property interest in any material or method
mentioned. There is no conflict of interests. Received 27.04.2020, revised 11.05.2020, accepted 25.05.2020.