Особенности выбора терапии при первичной открытоугольной глаукоме | Оганезова Ж.Г., Симонова С.В.

Введение

Глаукома не уступает своих лидирующих позиций среди причин возникновения необратимой потери зрения у населения во всем мире [1]. Причем первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) составляет не менее 74% от всех случаев глаукомы [2]. Крупные системные обзоры и метаанализ распространенности глаукомы были проведены в 2014 и 2015 гг. [3–5]. На примере этих
последовательных эпидемиологических исследований ясно прослеживается тенденция к росту распространенности заболевания. Так, на основании подсчета количества заболевших на момент проведения исследования в 2013 г. (44 млн) был сделан прогноз относительно распространенности глаукомы к 2020 г. с учетом общего старения населения — 53 млн человек. Однако в данном исследовании учитывались данные, в основном касающиеся европеоидного населения, тогда как население Азии составляет более 60% от взрослого населения планеты. Также следует принимать во внимание тот факт, что глаукома более распространена в развивающихся странах, в т. ч. из-за отсутствия своевременной диагностики ее на ранних стадиях. Таким образом, была признана необходимость проведения более детального анализа.
В 2014 и 2015 гг. были оценены 210 и 81 публикация (вторая группа включала 37 стран, 216 214 участников, 5266 случаев заболевания), содержащие информацию об эпидемиологии глаукомы. Согласно данным анализа, предполагаемое количество заболевших глаукомой к 2020 г. составит 65,5 млн человек, а к 2040 г.—
111,8 млн [6]. Большая распространенность наблюдалась среди мужчин, чем среди женщин, среди чернокожего населения, жителей стран с низким доходом на душу населения. Более точный прогноз встречаемости заболевания позволяет определить дальнейшую структуру профилактических и лечебных программ в отношении глаукомы.

Особенности терапии глаукомы

Терапия глаукомы требует тщательной оценки рисков и пользы назначения местных антиглаукомных препаратов для каждого конкретного пациента с учетом его исходного состояния и стадии заболевания, возможности возникновения непереносимости препаратов, аллергических реакций и осложнений длительной терапии глаукомы. Поэтому на первый план выходит подбор гипотензивного средства, обладающего выраженной эффективностью в отношении снижения уровня внутриглазного давления (ВГД), нейропротекторными свойствами и составом, в который входят компоненты, предотвращающие возникновение осложнений, в т. ч. синдрома «сухого глаза» (ССГ) [7]. Для реализации терапевтического потенциала препарата также требуется точное соблюдение режима закапывания. Это в большей степени относится к ответственности пациента. Его приверженность лечению зависит от количества закапываний в течение дня. С увеличением частоты закапываний комплаентность снижается, что может негативно сказаться на эффективности лечения. Согласно исследованиям, до 50% пациентов не выполняют назначения врача на протяжении 75% времени лечения [8]. Особенно это касается заболеваний, которые протекают бессимптомно, как глаукома. Но даже при заболеваниях с выраженной симптоматикой в течение 2 лет с момента начала лечения наблюдается снижение комплаентности на 50% [9].
Интересно, что уровень приверженности лечению возрастает за 5 дней до визита к врачу и сохраняется высоким в течение такого же срока после посещения врача [8, 10].
Таким образом, регулярные контрольные осмотры не теряют своего значения, особенно в условиях длительной антиглаукомной терапии.

Препараты с гипотензивными
и нейропротекторными свойствами

В связи с вышеперечисленным некоторые группы препаратов привлекают большее внимание офтальмологов, поскольку сочетают гипотензивные и нейропротекторные свойства и не требуют частого закапывания в течение дня. К таким группам можно отнести аналоги простагландина F2альфа, бета-блокаторы и селективные альфа-2-адреномиметики.

Для представителя селективных альфа-адреномиметиков бримонидина проведен ряд исследований, подтверждающих его прямое нейропротекторное действие. Нейропротекторный эффект бримонидина изучался и на экспериментальной модели оптической нейропатии. Предполагаемый механизм реализации нейропротекторного эффекта бримонидина — через активацию антиапоптозного механизма в ганглионарных клетках, снижение глутамат-индуцированной эксайтотоксичности, повышение экспрессии нейротрофина BDNF (brain-derived neurotrophic factor — нейротрофический фактор мозга). Бримонидин также препятствует поступлению кальция в нервные клетки и уменьшает активный выброс глутамата [11–18]. При этом нейропротекторное действие препарата не зависит от его гипотензивного эффекта, т. е. выживаемость клеток увеличивается даже на фоне высокого ВГД до полной его компенсации [19, 20].

Бримонидина тартрат выпускается в виде 0,2% офтальмологического раствора под торговым названием Люксфен. На рынке также присутствуют 0,1% и 0,15% растворы бримонидина. Эти растворы сравнимы по степени снижения ВГД, в некоторых случаях чуть лучше был 0,2% раствор [21]. Исследования показывают эффективность, безопасность и хорошую переносимость бримо-
нидина [21–25]. До 80% пациентов отмечали удовлетворенность лечением при закапывании бримонидина и характеризовали капли как «комфортные» [24].

Люксфен назначают 2 р./сут с интервалом в 12 ч. При соблюдении рекомендаций врача и режима назначения уровень снижения ВГД достигает 22% от исходного уровня [26]. Особенностью, обусловливающей выраженность гипотензивного эффекта при переводе пациентов на бримонидин, является двойной механизм снижения ВГД — за счет влияния на продукцию внутриглазной жидкости и увеосклеральный отток [21, 25].

При длительном лечении глаукомы развиваются различные негативные изменения поверхности глаз, включая конъюнктиву и роговицу [27, 28]. Наличие таких изменений может значительно снизить эффективность проводимой антиглаукомной терапии. Одним из самых распространенных состояний является ССГ, который достигает, по данным различных исследований, до 75% случаев у пациентов с глаукомой. Клинические проявления ССГ встречаются в возрастных группах старше 50 лет. К основным причинам развития ССГ при глаукоме относят нарушение стабильности слезной пленки в сочетании с нарушением слезопродукции на фоне возрастных изменений и приема лекарственных препаратов, назначения максимальных режимов терапии (2 препарата и более) с наибольшей кратностью инстилляций в течение суток [29–35]. Отягощение симптомов ССГ наблюдается с большей вероятностью при сопутствующих общих заболеваниях и наличии риска сосудистых нарушений [34].

Необходимость назначения слезозаместителей или включения увлажняющих и защитных компонентов в состав глазных капель подтверждается все в большем количестве зарубежных и отечественных исследований [27, 28, 36–38]. Люксфен содержит в своем составе поливиниловый спирт. Наиболее существенным преимуществом наличия данного компонента в составе офтальмологического раствора является его увлажняющее и защитное действие в отношении тканей поверхности глаза. Поливиниловый спирт способствует снижению развития  симптомов ССГ при длительной терапии бримонидином. Поливиниловый спирт обладает положительным влиянием на характеристики слезной пленки, восстанавливая ее вод­ный слой и повышая ее стабильность [39].

Заключение

Таким образом, сочетание выраженных гипотензивных, нейропротекторных свойств 0,2% раствора бримонидина тартрата, удобный режим закапывания, а также включение в его состав поливинилового спирта, улучшающего переносимость антиглаукомной терапии, позволяют поставить Люксфен на одно из первых мест при выборе как монотерапии, так и дополнительного препарата для комбинированного лечения глаукомы.

Сведения об авторах:

¹ Оганезова Жанна Григорьевна — к.м.н., доцент кафедры офтальмологии, ORCID iD 0000-0002-4437-9070;

² Симонова Симона Валентиновна — заведующая организационно-методическим отделом по офтальмологии Департамента здравоохранения города Москвы, ORCID iD 0000-0002-1271-1630.

¹ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России. 117997, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

²ГБУ «НИИОЗММ ДЗМ». 115088, Россия, г. Москва,
ул. Шарикоподшипниковская, д. 9.

Контактная информация: Оганезова Жанна Григорьевна, e-mail: oganezova@doctormedia.ru. Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 18.02.2019.

About authors:

¹Janna G. Oganezova — MD, PhD, Assistant Professor of the Department of Ophthalmology, ORCID iD 0000-0002-4437-9070;

²Simona V. Simonova — Head of the organizational and methodological department of ophthalmology of the Moscow Healthcare Department, ORCID iD 0000-0002-1271-1630.

¹Pirogov Russian National Research Medical University. 1, Ostrovityanova str., Moscow, 117997, Russian Federation.

²State Budgetary Institution “Research Institute for Healthcare Organization and Medical Management of Moscow Healthcare Department”. 9, Sharikopodshipnikovskaya str., Moscow, 115088, Russian Federation.

Contact information: Janna G. Oganezova, e-mail: oganezova@doctormedia.ru. Financial Disclosure: no authors has a financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of interests. Received 18.02.2019.