Внутритканевая лучевая терапия (брахитерапия) рака предстательной железы. Собственный опыт работы Национального медицинского исследовательского радиологического центра Минздрава России | Каприн А.Д., Бирюков В.А., Черниченко А.В., Корякин А.В., Поляков В.А., Карякин О.Б., Галкин В.Н., Аполихин О.И., Иванов С.А., Сивков А.В., Ощепков В.Н., Алексеев Б.Я., Обухов А.А., Лепилина О.Г.

В статье рассмотрена роль внутритканевой лучевой терапии (брахитерапия) рака предстательной железы. Описываются основные показания и противопоказания к брахитерапии при. Представлены сводные данные по эффективности методики в зависимости от различных групп прогноза течения рака предстательной железы. Впервые опубликованы объединенные результаты низкомощностной брахитерапии филиалов ФГБУ НМИРЦ Минздрава России.

    Введение

    Рак предстательной железы (РПЖ) сохраняет лидирующие позиции среди онкологических заболеваний мужского населения как в России, так и в мире. Согласно данным Национального Российского центра информационных технологий и эпидемиологических исследований в области онкологии НМИРЦ Минздрава России РПЖ занимает 2-е место после рака трахеи, бронхов и легкого в мужской популяции. Следует отметить, что удельный вес больных с I‒II стадией РПЖ, т. е. локализованными формами рака, составляет 52,5% [1]. 
    На сегодняшний день в соответствии с рекомендациями Европейской ассоциации урологов основными методами лечения при локализованном РПЖ являются: хирургия (радикальная простатэктомия) и лучевая терапия (дистанционная лучевая терапия и брахитерапия). Брахитерапия (контактная или внутритканевая лучевая терапия) представляет собой разновидность лучевой терапии, при которой радиоактивный источник излучения имплантируется и оказывает воздействие непосредственно внутри пораженного органа. 
    Брахитерапия в своем развитии прошла сложный путь взлетов и забвения, насчитывающий более 100 лет. В 1901 г. французский врач дерматолог Danlos воплотил в жизнь предложение известного физика Пьера Кюри, проведя лечение злокачественных новообразований кожи при непосредственном контакте с ними радиоактивным радием. В последующем в 1914 г. Pasteau и Degrais использовали иглы с радием для лечения РПЖ через открытый промежностный доступ. Barringer в 1917 г. выполнил брахитерапию путем широко распространенного в наши дни черескожного трансперинеального доступа.
    В 2000 г. впервые в России в НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина была проведена низкомощностная брахитерапия РПЖ. Позднее, в 2004 г., в Медицинском радиологическом научном центре им. А.Ф. Цыба впервые в России проведена брахитерапия с использованием стереотаксической 3D-приставки под контролем компьютерного томографа [2]. В настоящее время внутритканевая лучевая терапия при РПЖ активно применяется и развивается во всех филиалах НМИРЦ Минздрава России. В 2016 г. на базе МРНЦ им. А.Ф. Цыба создан Центр брахитерапии, представляющий собой объединение лечебных, научно-методических и образовательных возможностей МРНЦ им. А.Ф. Цыба, использующее диагностические, лечебные и амбулаторно-поликлинические мощности центра, оказывающее высокотехнологичную медицинскую помощь в виде проведения контактной лучевой терапии (брахитерапии) опухолей различных локализаций.

    Внутритканевая лучевая терапия (брахитерапия) рака предстательной железы

    Основными видами брахитерапии при РПЖ являются: низкомощностная (выполняется имплантация микроисточников низкой мощности дозы, содержащих изотопы I-125, Pd-103, Cs-131, на постоянной основе) и высокомощностная (облучение опухоли происходит за счет временного контакта с тканью предстательной железы источников высокой мощности дозы, содержащих изотопы
Ir-192, Co-60, Cs-137).
    Современная низкомощностная брахитерапия при РПЖ с первого применения в 1980-х годах претерпела ряд серьезных изменений в плане улучшения визуализации органа-мишени, развития компьютерных систем планирования и постимплантационного контроля. Все это существенно улучшило качество выполнения и отдаленные результаты брахитерапии. 
    При сопоставимых результатах лечения, по сравнению с оперативным вмешательством и дистанционной лучевой терапией, низкомощностная внутритканевая контактная лучевая терапия имеет свои преимущества: значительное сокращение пребывания пациента в стационаре, снижение числа осложнений со стороны мочеполовой системы и желудочно-кишечного тракта ‒ и соответственно обеспечивает более высокий уровень качества жизни данной категории больных.

    Методика лечения

    С 1983 г. основным способом проведения низкодозной брахитерапии в мире является череспромежностная имплантация радиоактивных источников под контролем ультразвука. В России официально зарегистрированы и применяются две методики брахитерапии: под контролем ультразвука и контролем компьютерной томографии [3, 4]. 

    Показания к применению

    При локализованном РПЖ выделяют три прогностические группы, с учетом их характеристик проводится отбор пациентов для различных методов лечения, в т. ч. брахитерапии. Существуют ведущие мировые рекомендации по критериям включения/исключения больных на основании совокупности факторов риска. Основные из них: уровень ПСА, индекс Глисона, стадия Т (местная распространенность процесса). Европейская ассоциация урологов (EAU) считает возможным выполнение брахитерапии у пациентов с благоприятным прогнозом: клиническая стадия Т1–Т2аN0M0, общее значение баллов по шкале Глисона ≤6 (3+3) либо 7 (3+4) менее 33% биоптатов, ПСА ≤10 нг/мл [5]. В рекомендациях Американской ассоциации брахитерапии (ABS) показания для проведения интерстициальной лучевой терапии значительно расширены и позволяют включать пациентов с Т2с, Т3 стадией, суммой баллов по шкале Глисона до 10 и уровнем ПСА до 50 нг/мл [6]. Следует сразу оговориться, что для больных с неблагоприятным и промежуточным прогнозом ABS рекомендует проведение комбинированных методов лечения – сочетание брахитерапии с дистанционной лучевой терапией или гормонотерапией либо мультимодальное лечение, включающее все эти три метода (табл. 1).

    Основными противопоказаниями к проведению имплантации микроисточников являются: наличие метастазов, ожидаемая продолжительность жизни менее 5 лет, относительными противопоказаниями ‒ наличие простатита, большой размер предстательной железы, заболевания прямой кишки (язвенный колит, проктит и т. д.), пожилой возраст пациента, выраженные дизурические явления (высокий балл по шкале IPSS, наличие остаточной мочи). 
    При использовании различных современных методик имплантации трансуректальная резекция в анамнезе и объем предстательной железы не являются ограничением в проведении брахитерапии [7, 8]. Hughes S. еt al. [9] в своем исследовании показали, что наличие простатита не влияет на качество мочеиспускания после проведения имплантации, в то же время работа Grann et al. [10] не выявила увеличения гастроинтестинальной токсичности у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника. Возраст пациента также не является лимитирующим фактором при проведении брахитерапии, т. к. переносимость процедуры практически сравнима для разных возрастных групп, в то время как хорошие результаты безрецидивной выживаемости среди более молодых пациентов расширяют возможности применения методики [11].

    Брахитерапия рака предстательной железы в группе благоприятного прогноза

    В соответствии с рекомендациями ведущих мировых организаций (ESTRO/EAU/EORTC, ABS) применение брахитерапии в монорежиме показано больным РПЖ с благоприятным прогнозом: ПСА ¹²⁵I. Преимущества применения микроисточников ¹⁰³Pd документально не подтверждены. Минимально допустимая терапевтическая доза на предстательную железу составляет 145 Гр. 
    При анализе данных зарубежных специалистов, проводивших брахитерапию в монорежиме в группе пациентов с низкой степенью риска, 10-летняя выживаемость без роста уровня ПСА составила 87–98% [12‒15].

    Брахитерапия РПЖ в группе промежуточного прогноза 

    В группе пациентов с промежуточным риском (ПСА >10 нг/мл, или индекс Глисона >7, или Т2b), используя низкомощностную брахитерапию в монорежиме, Blasko et al. отметили 9-летнюю среднюю безрецидивную выживаемость 82% [16]. При этом добавление дистанционной лучевой терапии (ДЛТ) не повысило показателя выживаемости (84% против 85% соответственно) [17]. В работе Potters et al. 12-летняя беспрогрессивная выживаемость составила 80% как в группе с монотерапией, так и в группе комбинированного лечения [13]. Stone et al. также показали эффективность брахитерапии в монорежиме: 12-летнюю безрецидивную выживаемость 79,2% [14]. В итоге, сопоставив эти работы, можно сделать вывод об отсутствии явных преимуществ комбинации брахитерапии с ДЛТ перед брахитерапией в монорежиме у пациентов с промежуточным прогнозом.

    Собственный опыт применения низкомощностной брахитерапии

    С 2000 по 2016 г. силами трех филиалов НМИРЦ было выполнено 1187 имплантаций микроисточниками I-125 как под ультразвуковым контролем так и под контролем спиральной компьютерной томографии. 
    Возраст пациентов, которым была проведена брахитерапия, составил от 47 до 77 лет, в среднем – 60,5 года. Сумма баллов по Глисону варьировала от 6 до 8. Среднее значение уровня простатспецифического антигена (ПСА) до лечения составило 8,3 нг/мл. Объем предстательной железы перед имплантацией зарегистрирован в пределах 13,0‒91,4 см³, в среднем ‒ 35,8 см³. Максимальная скорость потока мочи (Q max) в среднем отмечена в пределах 17,8 мл/с. Данные представлены в таблице 2.

   Пациенты с благоприятным прогнозом по D’Amico составили 67,9% (806 больных). Пациенты промежуточной группы риска составили 23,2% (275 больных). Доля больных с неблагоприятным прогнозом заболевания составила 8,9% (106 больных). При проведении брахитерапии использовались микроисточники I-125 производства Amersham и Bebig с активностями от 0,2 мКи до 0,65 мКи. Применяемое для имплантации программное обеспечение ‒ VarySeed 7.1, 8,1 и PSID. 
    Безрецидивная выживаемость, определяемая по данным ПСА, при сроке наблюдения 60 мес. составила 96%. 
    Из осложнений следует отметить острую задержку мочеиспускания у 13 (1,1%) больных. Эпицистостомия в постимплантационном периоде проведена в 0,4% случаев (5 пациентов). Постлучевой уретрит III степени (RTOG) зарегистрирован у 4-х (0,34%) пациентов. У 3-х (0,25%) больных выявлена стриктура уретры. Явления лучевого ректита II степени (RTOG) отмечены в 0,1% случаев (1 пациент), III степени также в 0,1% случаев (1 пациент).
    Таким образом, собственный опыт работы филиалов НМИРЦ показал результаты лечения, сравнимые с данными зарубежных авторов. Число и характер осложнений контактной лучевой терапии оказались ожидаемыми и не достигшими критических значений. 
    Следует отметить, что основным фактором, ограничивающим широкое применение брахитерапии в России, является высокая цена на микроисточники, производимые иностранными фирмами. В октябре 2015 г. в Национальном медицинском исследовательском радиологическом центре Минздрава России при участии Физико-энергетического института им. А.И. Лейпунского (АО «ГНЦ РФ –ФЭИ» ‒ Госкорпорация Росатом впервые в нашей стране проведено клиническое испытание микроисточников I-125 отечественного производства.
    На сегодняшний день 36 больным РПЖ выполнена низкомощностная брахитерапия отечественными микроисточниками I-125 при стадиях T1‒Т2. Из 36 пациентов было 30 (83,3%) больных низкого онкологического риска по классификации D’Amico и 6 (16,7%) больных с промежуточным онкологическим риском. Возраст пациентов варьировал от 54 до 79 лет, в среднем составил 64,6 года. Уровень ПСА составил от 2,3 нг/мл до 18 нг/мл, в среднем – 8 нг/мл (стандартное отклонение среднего 3,44). Объем предстательной железы до брахитерапии колебался от 15 см3 до 60 см³, в среднем составил 35 см³ (стандартное отклонение среднего 9,44). Максимальная скорость потока мочи, определяемая при урофлоуметрии до начала исследования, составила от 10 мл/с до 31 мл/с, средняя – 15,8 мл/с. 
    Все пациенты перед включением в исследование подписали информированное согласие. Больные были подробно проинформированы относительно методики проведения брахитерапии, возможных побочных реакций и мер по их предупреждению, а также прогноза заболевания.
    Пациентам с низким онкологическим риском (30 больных) выполняли низкомощностную брахитерапию отечественными микроисточниками I-125 в монорежиме, при этом cуммарная доза облучения составила 145‒160 Гр. При выполнении низкомощностной брахитерапии нами использовались отечественные источники I-125 двух активностей – 0,55 мКи и 0,35 мКи. Во время процедуры брахитерапии пациентам имплантировали от 40 до 80 микроисточников, в зависимости от объема предстательной железы, среднее количество источников составило 57. Среднее время имплантации составило 85 мин. Длительность пребывания в условиях стационара не превышала 2-х суток, на следующий день после брахитерапии все пациенты выписывались домой.
    Пациентам с промежуточным прогнозом (6 больных) проводилась низкомощностная брахитерапия отечественными микроисточниками I-125 в комбинации с лапароскопической тазовой лимфаденэктомией. Хирургическое вмешательство выполнялось за 4‒5 нед. до брахитерапии. 
    Проведена оценка лечения 36 пациентов, включенных в исследование. Все пациенты находились под наблюдением в филиалах НМИРЦ, где было выполнено лечение. На следующий день после низкомощностной брахитерапии пациентам выполнялась постимплантационная компьютерная томография с целью оценки качества и правильности установки отечественных микроисточников I-125. В дальнейшем повторная контрольная компьютерная томография осуществлялась через 5 нед. после брахитерапии. Было отмечено отсутствие дефектов имплантации микроисточников у наблюдаемых больных. Параллельно, с помощью разработанных в Центре уникальных технологий дозиметрии, проводился контроль безопасности отечественных микроисточников I-125, по данным которого они были признаны безопасными для медперсонала, выполнявшего брахитерапию [18].
    Пациентам, включенным в исследование, регулярно проводился контроль ПСА. Зарегистрировано снижение уровня ПСА через 3, 6 и 12 мес. после имплантации у всех пациентов в среднем на 87% от исходного.
    Отмеченные в ходе исследования побочные реакции были ожидаемыми. Наблюдалась дизурия I степени по классификации RTOG/EORTC. Только у одного (2,7%) из 36 пациентов через месяц после брахитерапии возникла острая задержка мочи, потребовавшая катетеризации мочевого пузыря. В последующем у больного консервативными методами удалось полностью восстановить акт мочеиспускания. Проявлений гастроинтестинальной токсичности среди пролеченных пациентов не зарегистрировано. 
    В настоящее время продолжено наблюдение за пациентами с целью получения отдаленных результатов лечения с помощью низкомощностной брахитерапии отечественными микроисточниками I-125. Необходимо отметить, что полученные в ходе испытаний результаты показывают клиническую эффективность, безопасность и соответствие отечественных микроисточников I-125 международным стандартам низкомощностной брахитерапии.
    Таким образом, в заключение хотелось бы отметить, что методика брахитерапии благодаря профессионализму врачей-клиницистов, физиков и ученых-атомщиков продолжает играть значимую роль в лечении такого грозного заболевания, как РПЖ. Созданный на базе НМИРЦ Центр брахитерапии планирует расширить применение внутритканевой лучевой терапии в различных областях онкологии, продолжить традиционные направления научной деятельности Центра с целью улучшения качества и увеличения продолжительности жизни онкологических пациентов.

Поделитесь статьей в социальных сетях