Представление о дисплазии соединительной ткани с позиции преждевременного старения кожи. Принципы ведения пациентов врачами-косметологами | Борзых О.Б., Карпова Е.И., Петрова М.М., Шнайдер Н.А., Затолокина М.А.

Введение

Повышенное внимание к проблеме дисплазии соединительной ткани (ДСТ) связано с большой распространенностью (по данным разных авторов, от 26 до 80%), в том числе за счет малых недифференцированных форм [1]. Несмотря на огромный интерес к теме дисплазии, существует проблема недостаточного понимания принципов диа­гностики и тактики ведения пациентов. Ранее нами были опубликованы работы об особенностях диа­гностики и ведения пациентов с ДСТ врачами косметологами и дерматологами [2, 3]. Существует большое количество работ по разным специальностям, посвященных ДСТ, однако во всех случаях сохраняется необходимость уточнения алгоритма работы с пациентами, имеющими ДСТ.

В этиологии ДСТ выделяют нарушения структуры компонентов внеклеточного матрикса (таких как коллагеновые и эластические волокна, протеогликаны) [4–6]. Эти нарушения могут быть обусловлены многочисленными генетическими полиморфизмами, которые фенотипически проявляются под действием факторов окружающей среды.

В связи с распространенностью соединительной ткани во всем организме проявления ДСТ могут быть в разных органах и системах органов. Основой для постановки диагноза ДСТ является сочетание признаков, при этом отдельно взятое фенотипическое проявление может не быть строго спе­ци­фичным для ДСТ. С точки зрения косметологии наибольший интерес представляют именно кожные проявления. И одним из кожных проявлений является раннее появление морщин и складок — преждевременное старение кожи.

Преждевременное старение кожи — это появление клинических признаков старения кожи раньше хронологического возраста. Достаточно длительное время при упоминании факторов преждевременного старения кожи чаще говорили о действии экзогенных факторов (в основном УФ-излучения). Также основной клинической проблемой определялось раннее появление сухости кожи, гиперпигментации и морщин. Нами была предложена концепция преждевременного старения кожи с точки зрения не только клинических проявлений, но и с позиции особенностей морфологии кожи, особенностей пациентов с точки зрения развития нежелательных явлений и разницы в эффективности внутридермальной терапии инволюционных изменений кожи.

Говоря о старении организма в целом, некоторые авторы называют одним из многообещающих подходов таргетное воздействие на ключевые молекулярные механизмы старения [7]. Поэтому, говоря о коррекции инволюционных изменений кожи, необходимо также назначение патогенетически обоснованной терапии [8]. Целью настоящей работы стала интеграция современных представлений о ДСТ и преждевременном старении кожи с точки зрения косметологии.

Кожные проявления ДСТ

Дисплазия соединительной ткани — мультифакторное заболевание, в развитии которого имеет значение сочетание различных эндогенных и экзогенных факторов. В настоящее время в доступной литературе не найдено достоверных сведений о вкладе полиморфизмов определенных генов в развитие кожных проявлений ДСТ. Среди экзогенных и эндогенных факторов отмечается влияние дефицита макро- и микронутриентов, витаминов, белков в питании, цитокиновый дисбаланс, загрязнение окружающей среды, стрессы и др. [9]. Синтез коллагена — сложный, многоступенчатый процесс, контролируемый спе­ци­фическими ферментами, в котором участвует множество кофакторов (таких как витамин С, медь, железо, кальций, селен, цинк, магний). В результате действия внешних и внутренних факторов в коже могут накапливаться аномальные коллагеновые волокна, которые могут неадекватно отвечать на механические нагрузки [10]. Также нарушение структуры и функции соединительной ткани может нарушать адекватный противовоспалительный и репарационный ответ кожи при ее повреждении [11].

Клинические проявления ДСТ имеют прогредиентное течение (увеличение выраженности с возрастом). При более ранней манифестации клинических проявлений степень тяжести с возрастом становится более выраженной. Кожные проявления ДСТ могут проявляться с рождения [12].

Основные кожные проявления ДСТ:

тонкая («папирусная») кожа;

просвечивающая кожа (видимый венозный рисунок, особенно на груди);

легкоранимая кожа (жалобы пациента на легкое, без заметных травм, образование петехий);

вялая и рыхлая структура кожи;

растяжимая кожа (безболезненное оттягивание на 3 см и более);

снижение регенерации кожи;

формирование рубцов (стрии, не связанные с беременностью, рубцы «по типу папиросной бумаги», гипертрофические и келоидные);

раннее старение кожи.

Клинические особенности пациентов с преждевременным старением кожи

В работе Н.Ю. Кононовой и соавт. [13] показано раннее старение кожи у пациентов с ДСТ, заключающееся в увеличении глубины носогубных и носослезных борозд, морщин лба и гусиных лапок. По данным других авторов, клинические признаки преждевременного старения проявляются на коже гиперпигментацией, ангиоэктазиями и морщинами [14].

В проведенном нами ранее исследовании, с исключением пациенток, имеющих признаки выраженного фотостарения, была выделена группа клинических проявлений преждевременного старения кожи, на основании которой был составлен индекс инволюционных изменений [15]. Отмечено, что у разных пациентов более выраженные признаки старения кожи могут затрагивать разные зоны. Поэтому для более точной диа­гностики преждевременного старения кожи необходимо учитывать в баллах все нижеперечисленные признаки [16].

Признаки возрастных изменений кожи, учитываемые при диа­гностике преждевременного старения кожи:

тонус, эластичность и тургор кожи, расширенные поры;

изменение периорбитальной области (положение бровей (наличие/отсутствие птоза бровей), грыжи нижнего века, нависание кожи верхнего века, подглазничные борозды);

носогубная, средне-щечная борозда;

морщины «марионетки», щечные морщины;

линия овала;

возрастные изменения шеи;

опущение уголков губ.

Необходимо понимать, что оценка наличия преждевременного старения кожи при применении индекса возможна только у пациентов, не имеющих в анамнезе контурную пластику, нитевой лифтинг, пластическую хирургию в области лица, а также не проводивших других косметологических процедур в течение предыдущего года.

Для остальных пациентов была разработана диа­гностика степени риска преждевременного старения кожи, которая включала ряд индикаторов, по сумме которых можно определить степень риска [17].

Индикаторы степени риска преждевременного старения кожи: усталый тип старения лица (по классификации И.И. Кольгуненко)^[1]; отягощенный семейный анамнез (по раннему старению); наличие у пациента расстройства вегетативной нервной системы; частые простуды (более 4 раз в год); варикозное расширение вен; наличие опущения органов или грыж позвоночника; ДСТ; гипермобильность суставов; арахнодактилия (непропорционально длинные пальцы); индекс Варге менее 1,7; бледный, сероватый цвет лица; отечность лица; наличие телеанги­эктазий; тонкая кожа, с выраженной венозностью; гиперрастяжимость кожи (возможность безболезненного оттягивания кожи в области латерального края ключицы более 2 см); легкое образование петехий; снижение регенерации; нарушение рубцевания.

Особенности морфологии кожи у пациентов с ДСТ и преждевременным старением кожи

Было показано изменение гистологической картины кожи ожоговых ран у пациентов с ДСТ. При этом степень выраженности этих изменений коррелировала со степенью тяжести ДСТ. Так, у пациентов с легкой степенью тяжести ДСТ в биоптате расщепленного кожного лоскута было отмечено преобладание грануляционной ткани и многослойный плоский ороговевающий эпителий. При средней тяжести отмечены превалирование грануляционной ткани, разнонаправленные коллагеновые волокна, сглаженность сосочкового слоя дермы. При тяжелой степени — отсутствие придатков кожи, фиброз дермы, слабо развитая аргирофильная сеть, атрофия дермы [18].

В проведенном нами исследовании также были отмечены отличия в морфологии кожи у пациентов с физиологическим и преждевременным старением кожи. Так, общая толщина кожи лица (эпидермис и дерма), по данным ультразвукового исследования, была уменьшена у пациентов с преждевременным старением кожи во всех точках измерения (средняя, нижняя треть лица и субментальная область) [19].

При гистологическом исследовании также отмечены различия архитектоники кожи у пациентов с физиологическим и преждевременным старением. При оценке эпидермиса у пациентов с физиологическим старением хорошо визуализировались слои — базальный (с хорошо выраженными границами эпителиоцитов), шиповатый, зернистый (с клетками уплощенной формы, с темными гранулами кератогиалина) и роговой. У пациентов с преждевременным старением кожи была отмечена толщина эпидермиса с уменьшением количества рядов клеток шиповатого слоя; слабовыраженный зернистый слой, утолщенный роговой слой (рис. 1).

Сосочковый слой дермы у пациентов с физиологическим старением кожи был представлен рыхлой волокнистой соединительной тканью, с неупорядоченными коллагеновыми волокнами и имел плавную границу перехода в сетчатый слой. У пациентов с преждевременным старением кожи отмечено снижение толщины сосочкового слоя, с более тонкими волокнами и уменьшением межволоконных оптически пустых промежутков (неструктурное вещество соединительной ткани), более контрастная граница перехода к сетчатому слою (см. рис. 1).

Сетчатый слой дермы у пациентов с физиологическим старением кожи был представлен неоформленной соединительной тканью с коллагеновыми волокнами, ориентированными в разных направлениях, между которыми были хорошо выраженные межволоконные оптически пустые промежутки. У пациентов с преждевременным старением кожи в сетчатом слое были отмечены грубые, деформированные, гетерогенные коллагеновые волокна, со снижением толщины межволоконных оптически пустых промежутков (рис. 2).

При оценке соотношения коллагеновых волокон (по данным поляризационной микроскопии) I и III типов в коже было отмечено снижение относительного количества коллагена III типа у пациентов с преждевременным старением кожи (2,14 [0,570; 5,35] %) в сравнении с пациентами с физиологическим старением кожи (9,18 [2,17; 22,0] %) (рис. 3).

Возможности патогенетически обоснованной терапии инволюционных изменений кожи у пациентов с ДСТ и преждевременным старением кожи

Выделяют мероприятия, направленные на предотвращение преждевременного старения организма в целом. К ним относят сбалансированное питание, полноценный сон, физическую активность, положительные эмоции и др. [20, 21]. Также выделяют прорезилиенты — вещества, способные повышать возрастную жизнеспособность человека. К таким веществам относятся микроэлементы (цинк, медь, органическая сера) и нутриенты (коэнзим Q10, глицин, L-аргинин и др.) [22]. Кроме того, отмечена роль витамина D в проблемах старения. Витамин D имеет противовоспалительное, антипролиферативное действие, влияет на скорость уменьшения длины теломер [23].

Некоторые авторы считают, что для преждевременного старения характерны наличие этиологического фактора, снижение эффективности компенсаторных и адаптационных механизмов, более выраженная гетерохронность изменений органов и систем органов в организме [24].

Ряд авторов говорят о повышении послеоперационных рисков, снижении регенерации, повышении риска образования гематом у пациентов с ДСТ и преждевременным старением кожи [16, 25, 26].

Таким образом, ведение пациентов с преждевременным старением кожи должно включать комплекс мероприятий, направленных как на профилактику возникновения нежелательных явлений и усугубления признаков старения, так и на лечение уже имеющихся проявлений инволюционных изменений кожи. Учитывая характерные гистологические изменения кожи у пациентов с преждевременным старением, коррекция инволюционных изменений должна быть направлена на улучшение структуры эпидермиса (за счет улучшения его трофики), улучшение структуры сосочкового и сетчатого слоев дермы.

В настоящее время основными патогенетически обоснованными пилингами для физиологической регуляции на клеточном уровне являются пилинги на основе ретиноидов. Мишенями для действия активного вещества ретинол (или его эфиров) являются все клетки кожи. Рецепторы к ретиноидам, относящиеся к суперсемейству гормончувствительных рецепторов, находятся в ядре клеток. Эти рецепторы относятся к факторам транскрипции — при активации происходит регулировка пролиферации и дифференцировки клеток. При действии ретиноидов в клетках повышается экспрессия определенных генов [27, 28]. Отмечено, что после применения ретиноидов повышается пролиферативная активность фибробластов (увеличение экспрессии генов коллагена I и III типов) и снижается активность матриксных металлопротеиназ. В исследовании было показано увеличение числа пролиферирующих клеток (Ki-67). Клинически после применения ретиноевых пилингов было отмечено уменьшение содержания меланина, повышение упругости, увлажненности и эластичности кожи [29]. В результате применения ретиноидов повышается пролиферативная активность кератиноцитов, с гиперплазией эпидермиса и видимым шелушением рогового слоя.

При применении срединных пилингов с высокой агрессивностью необходимо понимать наличие риска нарушения регенерации у пациентов с ДСТ и преждевременным старением кожи. Поэтому при необходимости проведения срединных химических пилингов в протоколы лечения необходимо включать процедуры, направленные на восстановление дермы.

Среди внутридермальных препаратов, используемых для коррекции инволюционных изменений дермы, наиболее изученными являются препараты для биоревитализации и коллагенотерапии. В данном случае основное действие препаратов направлено на дерму, однако за счет улучшения трофики происходит и коррекция инволюционных изменений эпидермиса. При выборе препарата для внутридермального введения необходимо понимать отличия в патогенетическом действии препаратов с разными компонентами, а также учитывать жалобы и состояние кожи пациентов. Так, основное патогенетическое действие препаратов на основе нативной гиалуроновой кислоты (ГК) — создание благоприятных условий для действия клеток (фибробластов). При этом важно помнить о разном действии низкомолекулярной и высокомолекулярной ГК [30]. В связи с возможным механизмом повышенного уровня воспаления как одной из причин ускоренного старения предпочтение отдается препаратам на основе высокомолекулярной ГК, обладающей противовоспалительным эффектом [31]. Действие комплексных препаратов на основе ГК (с введением в состав препарата аминокислот, витаминов, микроэлементов, антиоксидантов и т. д.) дополнено повышением доступности субстратов непосредственно в коже. При выборе препаратов необходимо учитывать возможный эффект синергии или антагонизма некоторых аминокислот и микроэлементов при одновременном введении. Препараты на основе нативного коллагена имеют отличный механизм действия. При внутридермальном введении коллагеновые волокна препарата временно встраиваются в поврежденный внеклеточный матрикс кожи и обеспечивают дополнительные контакты для растяжения фибро­бластов. Фибробласты приобретают более вытянутую форму — молодой синтетически более активный фенотип [32].

В проведенном нами исследовании было показано, что применение препарата на основе нативной ГК у пациентов в преждевременным старением кожи имело клиническую эффективность, сравнимую с группой плацебо. При этом была отмечена высокая клиническая эффективность данного препарата у пациентов с физиологическим старением [33]. Клинические данные были подтверждены результатами ультразвукового и гистологического исследования.

У пациентов с преждевременным старением кожи статистически значимо большая клиническая эффективность была отмечена после применения комплексного препарата на основе ГК (Teosyal Redensity 1, Teoxane, Швейцария) и препарата на основе нативного коллагена. Данные были подтверждены результатами ультразвукового исследования кожи до и после курса процедур (динамика толщины кожи) и гистологического исследования (изменение архитектоники кожи).

В состав комплексного препарата входит высокомолекулярная ГК (15 мг/мл), 8 аминокислот, наиболее необходимых для синтетических процессов в коже, 2 антиоксиданта, витамин В6, микроэлементы [34]. Патогенетическое действие обусловлено, с одной стороны, действием высокомолекулярной ГК, с другой стороны — доставкой необходимых субстратов непосредственно к месту расположения синтетических процессов — в дерму. По данным гистологического исследования было отмечено восстановление нормальной архитектоники кожи, с улучшением строения эпидермиса, сосочкового и сетчатого слоев кожи. Также было отмечено изменение относительного количества коллагеновых волокон III типа у пациентов с преждевременным старением до показателей пациентов с физиологическим старением кожи (7,99 [2,56; 14,5] %). В целом по клинической эффективности статистически значимой разницы с пациентами после препарата нативного коллагена отмечено не было, однако имелась тенденция к повышению удовлетворенности по изменению показателей увлажненности, мягкости и уменьшению выраженности мелких морщин, что необходимо учитывать при выборе препаратов с учетом жалоб пациентов.

Препарат на основе нативного коллагена содержит 7% коллагена, растворенного в растворе глюкозы. Его патогенетическое действие у пациентов с преждевременным старением кожи может быть обусловлено наличием фрагментированных и деформированных коллагеновых волокон. Такая структура внеклеточного матрикса кожи нарушает возможность для растяжения фибробластов, что делает их менее синтетически активными. Временное восстановление матрикса введенным коллагеном способствует повышению синтетической активности фибробластов, что в свою очередь восстанавливает внеклеточный матрикс собственными коллагеновыми волокнами. Клиническая эффективность имела гистологическое подтверждение — восстановление эпидермиса и дермы, с большим акцентом действия (в сравнении с комплексным препаратом) на сетчатый слой кожи. Также было отмечено изменение относительного количества коллагеновых волокон III типа у пациентов с преждевременным старением выше показателей пациентов с физиологическим старением кожи (14,2 [3,56; 22,6] %), что говорит о высокой интенсивности неоколлагенеза. Имелась тенденция к повышению удовлетворенности по изменению показателей цвета, сияния и тонуса кожи, что необходимо учитывать при выборе препаратов с учетом жалоб пациентов.

Заключение

Актуальность проблемы ДСТ и преждевременного старения подчеркивается большим количества работ, посвященных этой тематике. Однако у врачей-косметологов сохраняются сложности в составлении четкого алгоритма диа­гностики и ведения пациентов с ДСТ и преждевременным старением кожи. В настоящей работе мы привели основные акценты диа­гностики кожных проявлений ДСТ и преждевременного старения кожи. Также подчеркнули отличие в морфологической картине кожи у таких пациентов.

Коррекция инволюционных изменений кожи должна быть всегда патогенетически обоснована. Так, если у пациентов с физиологическим старением кожи в качестве основного метода может быть достаточно использования препаратов на основе нативной ГК, то у пациентов с преждевременным старением кожи препаратами выбора являются комплексный препарат на основе ГК или препарат на основе нативного коллагена. Такой выбор имеет клиническую доказанность и патогенетическое обоснование, связанное с изменениями морфологии кожи. 

Сведения об авторах:

Борзых Ольга Борисовна — д.м.н., врач дерматолог, косметолог ООО «Артис»; 394030, Россия, г. Воронеж, ул. Пролетарская, д. 87; ORCID iD 0000-0002-3651-4703

Карпова Елена Ивановна — д.м.н., пластический хирург, профессор кафед­ры пластической, реконструктивной хирургии, косметологии и клеточных технологий ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Мин­здрава России (Пироговский Университет); 117513, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1, стр. 6; ORCID iD 0000-0003-0510-1022

Петрова Марина Михайловна — д.м.н., профессор, заведующая кафедрой поликлинической терапии и семейной медицины с курсом ПО ФГБОУ ВО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Мин­здрава России; 660022, Россия, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, д. 1; ORCID iD 0000-0002-8493-0058

Шнайдер Наталья Алексеевна — д.м.н., профессор, главный научный сотрудник, заместитель руководителя Института персонализированной психиатрии и неврологии, ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.М. Бехтерева» Мин­здрава России; 192019, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, д. 3; ведущий научный сотрудник центра коллективного пользования «Молекулярные и клеточные технологии» ФГБОУ ВО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Мин­здрава России; 660022, Россия, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, д. 1; ORCID iD 0000-0002-2840-837X

Затолокина Мария Алексеевна — д.м.н., профессор кафед­ры гистологии, эмбриологии, цитологии ФГБОУ ВО КГМУ; 305014, Россия, г. Курск, ул. Карла Маркса, д. 3; ORCID iD 0000-0002-9553-1597

Контактная информация: Борзых Ольга Борисовна, e-mail: kurumchina@mail.ru

Источник финансирования: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 28.04.2025.

Поступила после рецензирования 27.05.2025.

Принята в печать 23.06.2025.

About the authors:

Olga B. Borzykh — Dr. Sc. (Med.), dermatologist, cosmetologist, Artis LLC; 87, Proletarskaya str., Voronezh, 394030, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-3651-4703

Elena I. Karpova — Dr. Sc. (Med.), plastic surgeon, Professor of the Department of Plastic, Reconstructive Surgery, Cosmetology and Cellular Technologies, N.I. Pirogov Russian National Research Medical University; 1, Ostrovityanov str., Moscow, 117997, Russian Federation, ORCID iD 0000-0003-0510-1022

Marina M. Petrova — Dr. Sc. (Med.), Professor, Head of the Department of Polyclinic Therapy and Family Medicine

with a course of Professional Education, Prof. V.F. Voino-Yasenetsky Krasnoyarsk State Medical University; 1, Partisana Zheleznyaka str., Krasnoyarsk, 660022, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-8493-0058

Natalia A. Shnayder — Dr. Sc. (Med.), Professor, Chief Researcher, Deputy Head of the Institute of Personalized Psychiatry and Neurology, V.M. Bekhterev National Medical Research Center for Psychiatry and Neurology; 3, Bekhterev str., St. Petersburg, 192019, Russian Federation; Leading Researcher of the Center of Collective Usage «Molecular and Cellular Technologies», Prof. V.F. Voino-Yasenetsky Krasnoyarsk State Medical University; 1, Partisana Zheleznyaka str., Krasnoyarsk, 660022, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-2840-837X

Maria A. Zatolokina— Dr. Sc. (Med.), Professor of the Department of Histology, Embryology, and Cytology, Kursk State Medical University; 3, Karl Marx str., Kursk, 305014, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-9553-1597

Contact information: Olga B. Borzykh, e-mail: kurumchina@mail.ru

Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.

There is no conflict of interest.

Received 28.04.2025.

Revised 27.05.2025.

Accepted 23.06.2025.

---

^[1]    Классификация типов старения кожи лица. (Электронный ресурс.) URL: https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_439735/148964879dd386e1fd9e6008032ffd83c03c36a6/ (дата обращения: 28.04.2025).