Инфекции мочевыводящих путей. Современная тактика врача-уролога | Зайцев А.В., Ширяев А.А., Ким Ю.А., Сазонова Н.А., Прилепская Е.А., Васильев А.О., Пушкарь Д.Ю.

Введение

Инфекция мочевыводящих путей (ИМП) — термин, используемый для описания бактериальной инфекции органов мочевыделительной системы. Наиболее распространенным агентом ИМП является E. coli (85% внебольничных и 50% нозокомиальных случаев ИМП), реже встречаются Proteus spp., Klebsiella spp., Enterococcus faecalis, Staphylococcus saprophyticus. Также ИМП могут вызвать Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, S. aureus, S. epidermidis, S. saprophyticus, Haemophilus influenzae, Candida albicans [1].

ИМП распространяются по организму:

уретральным (восходящим) путем;

нисходящим путем;

гематогенным или лимфогенным путем;

непосредственно из очагов инфекции, расположенных рядом с органами мочеполовой системы.

К основным факторам риска ИМП относят:

незащищенный половой акт;

операции или инвазивные диагностические процедуры;

сахарный диабет;

пожилой возраст;

использование диафрагмы, шеечного колпачка, спермицидных гелей.

В условиях стационара чаще всего инфицирование происходит при использовании мочевых катетеров [2].

Традиционно клинически выделяют осложненную и неосложненную ИМП (табл. 1).

Проблема ИМП в урологии всегда была крайне актуальной и остается в поле зрения специалистов во всем мире. В эру возрастающей микробной резистентности адекватное и рациональное назначение антимикробных препаратов приобретает особое значение для излечения урологического пациента. Затраты на диагностику и терапию бактериальных ИМП являются основным фактором, влияющим на расходы в сфере здравоохранения сегодня. Общее экономическое бремя складывается из затрат на амбулаторное и стационарное лечение [2, 4]. Мочевой тракт является наиболее частым местом локализации внутрибольничной инфекции, около 40% внутрибольничных инфекций, зарегистрированных в больницах неотложной помощи, относятся к инфекциям мочевыводящих путей. Подавляющее большинство внутрибольничных инфекций связано с постоянными катетерами. В среднем приобретенная в стационаре ИМП увеличивает продолжительность пребывания пациента на 1 койко-день, что приводит к почти миллиону дополнительных дней в больнице. Более 100 000 госпитализаций в год связаны с инфекциями мочевыводящих путей [5]. Неосложненный цистит, в частности, является наиболее распространенной амбулаторной инфекцией, в то время как пиелонефрит — причина большинства госпитализаций.

Эпидемиология

ИМП хотя бы раз в жизни наблюдаются более чем у половины всех женщин [6]. В возрасте до 24 лет более чем у 30% женщин отмечается эпизод заболеваемости ИМП [7]. Неосложненные ИМП чаще всего встречаются в возрасте от 20 до 50 лет. Эти инфекции также довольно часто поражают пожилых пациентов и примечательно, что они зачастую не вызывают клинических симптомов [8]. ИМП являются вторым наиболее распространенным типом инфекции среди пожилого населения, на его долю приходится почти 25% всех инфекций среди пожилых людей [7]. 50% пожилых женщин страдают от бессимптомной бактериурии. Во многих случаях одним из факторов является катетеризация мочевого пузыря. 38% пациентов нуждаются в постоянной катетеризации мочевого пузыря, что является причиной увеличения частоты ИМП у пожилых людей [9]. Детское население также страдает от ИМП. Бактериурия присутствует у 2,7% мальчиков и 0,7% девочек. Исследование, проведенное М. Nuutinen и М. Uhari, показало, что 35% мальчиков и 32% девочек, у которых был первый эпизод ИМП до 1 года, заболели рецидивирующими ИМП в течение следующих 3 лет [10]. Другими факторами риска у детей являются госпитализация и катетеризация. У детей в возрасте от 1 года до 5 лет частота бактериурии увеличивается на 4,5%.

Заболеваемость циститом у женщин выше, прежде всего из-за близости отверстия уретры к влагалищу и перианальной области (рис. 1). Факторы риска развития ИМП у женщин включают фекальное загрязнение, малое потребление жидкости, использование спермицидов, частую смену полового партнера, беременность, менопаузу, низкий рН мочи, сухость слизистой оболочки влагалища, нейрогенный мочевой пузырь, болезни почек, урологические анатомические аномалии, иммуносупрессию, госпитализацию и последующую катетеризацию, нефролитиаз и сахарный диабет [6]. ИМП встречаются у мужчин реже, чем у женщин, вследствие анатомических особенностей мужской уретры. Частота ИМП становится одинаковой у мужчин и женщин в возрасте около 65 лет с учетом увеличения доли мужчин с доброкачественной гиперплазией предстательной железы [11]. Приблизительно 1/5 часть мужчин в возрасте старше 70 лет перенесла ИМП. Другими факторами риска для мужчин являются урологические нарушения, нейрогенный мочевой пузырь, госпитализация и дальнейшая катетеризация, иммуносупрессия [6]. Состояния с подавленным иммунитетом у мужчин и женщин включают возраст, диабет, рассеянный склероз, ВИЧ и другие хронические заболевания, которые могут нарушать иммунную систему. Среди пациентов с диабетом риск ИМП выше у женщин, чем у мужчин. Пациенты, страдающие диабетом, как правило, имеют в 2–4 раза большую частоту бактери­урии, что приводит к более высокой частоте возникновения пиелонефрита.

Ведение пациентов

Диагнозы острого пиелонефрита, цистита и бессимптомной бактериурии ставятся по наличию бактерий в моче, обычно на основе чистого образца средней порции мочи. Необходимо не менее 10⁵ КОЕ/мл уропатогенов для диагностики острого пиелонефрита и бессимптомной бактериурии и 10³ КОЕ/мл для диагностики цистита. До 1/3 случаев цистита было бы пропущено, если бы критерий диагностики был таким же, как и для инфекций верхних мочевых путей. Помимо бактерий вирусы и грибки являются другими инфекционными агентами, которые колонизируют мочевые пути. ИМП принято классифицировать следующим образом: неосложненная ИМП — эпизод острой, рецидивирующей инфекции нижних и/или верхних мочевыводящих путей у небеременных женщин репродуктивного возраста без анатомических и функциональных патологий мочевыводящей системы; осложненные ИМП — все случаи ИМП, которые не относятся к неосложненным. Пациентами с осложненными ИМП являются все мужчины и беременные женщины с патологическими анатомическими и физиологическими изменениями, пациенты с постоянными катетерами и/или сопутствующими иммунодефицитными заболеваниями, таким как сахарный диабет.

При неосложненном цистите у женщин рекомендуется применять такие препараты, как фосфомицин (по 3 г однократно на ночь), фуразидин (противопоказан при беременности, грудном вскармливании), цефиксим, цефтибутен, нитрофурантоин.

При лечении острого цистита у беременных рекомендовано назначать короткие курсы антибактериальных препаратов, разрешенными препаратами являются фосфомицин (по 3 г внутрь однократно, на ночь), цефтибутен и цефиксим (по 400 мг 1 р./сут в течение недели), нитрофурантоин (100 мг 2 р./сут 7 дней).

Катетер-ассоциированная ИМП — инфекция, появившаяся у пациентов с постоянным уретральным катетером в настоящее время или перенесших катетеризацию в течение последних 48 ч. Уросепсис — это патологическое системное жизнеугрожающее состояние при наличии инфекции в мочевыводящих путях и/или мужских половых органах. Часто сопровождается гипотонией и органной дисфункцией, тканевой гипоксией. Острые инфекции обычно связаны с одним патогеном, хронические инфекции обычно бывают полимикробными. Асимптоматическая (бессимптомная) бактериурия у взрослых определяется наличием бактерий в моче у людей без каких-либо клинико-лабораторных признаков инфекционно-воспалительных урологических заболеваний, встречается часто и относится к комменсальной колонизации. Бессимптомная бактериурия (ББ) может предотвращать суперинфекцию вирулентными уропатогенами, поэтому лечение ББ следует проводить только в случае доказанной пользы для пациента, в целях того, чтобы избежать риска селекции устойчивости и эрадикации потенциально протективных штаммов микроорганизмов. ББ наблюдается не более чем у 5% здоровых женщин пременопаузального возраста, у пожилых женщин и мужчин этот показатель возрастает до 20%. ББ отмечается не более чем у 27% пациентов с сахарным диабетом, примерно у 10% беременных женщин, примерно у половины людей старческого возраста, проживающих в интернатах, и почти у 90% пациентов с заболеваниями спинного мозга. ББ у мужчин до 50 лет встречается крайне редко, но при ее выявлении необходимо исключение хронического бактериального простатита. Бессимптомная бактериурия диагностируется наличием двух последовательных положительных бактериологических анализов мочи из средней порции с интервалом 24 ч. У мужчин достаточно однократного положительного анализа мочи. Важным фактором является выявление одного и того же штамма возбудителя в клинически значимом титре микроорганизмов — более 10⁵ КОЕ/мл. Обнаружение роста микроорганизмов в титре 10² КОЕ/мл в первичном анализе мочи, полученной при катетеризации мочевого пузыря, необходимо считать репрезентативным для подтверждения бактериурии как у мужчин, так и у женщин. Диагностический поиск должен включать определение остаточной мочи в мочевом пузыре. Цистоскопия
и/или методы визуализации верхних мочевыводящих путей у пациентов без заболеваний в анамнезе необязательны. При наличии в моче уреазопродуцирующих бактерий (например, Proteus mirabilis) необходимо исключить формирование камней в мочевыводящих путях. У мужчин следует провести пальцевое ректальное исследование для исключения заболеваний предстательной железы.

Рецидивирующая ИМП — рецидивы неосложненной и/или осложненной ИМП с частотой эпизодов не менее трех в год или двух в течение 6 мес. Диагноз РИМП должен быть подтвержден результатами бактериологического исследования мочи. Расширенное обследование, включающее цистоскопию, лучевые методы диагностики и другие методы, в рутинной практике не рекомендуется, поскольку имеет низкую диагностическую ценность. Тем не менее такое обследование должно проводиться немедленно в нетипичных случаях, при подозрении на мочекаменную болезнь или обструкцию мочевыводящих путей.

Риск рецидивирования ИМП у женщин повышен в двух возрастных периодах — пременопаузальном и пост­менопаузальном. Секреторный статус определяется системой группы крови AB0, антигены, присутствующие в крови, также будут найдены в других биологических жидкостях, например в слюне. В постменопаузальном периоде у женщин среди прочих факторов обращают внимание на расстройства мочеиспускания и пролапс гениталий.

Возрастные факторы риска рецидивирующей ИМП у женщин [3]:

У молодых женщин и женщин пременопаузального возраста:

половой контакт; 

применение спермицидов; 

новый половой партнер; 

ИМП у матери; 

наличие ИМП в детском возрасте; 

секреторный статус.

У женщин в постменопаузальном периоде:

эпизоды ИМП перед наступлением менопаузы; 

недержание мочи; 

атрофический вагинит вследствие эстрогенодефи­цита;

цистоцеле; 

наличие остаточной мочи; 

секреторный статус; 

катетеризация мочевого пузыря и нарушение функ­ции нижних мочевыводящих путей у пожилых женщин. 

К неантимикробной профилактике относят гормональную профилактику (в постменопаузальном периоде женщинам рекомендуется интравагинальное применение эстрогенов в виде крема или свечей), иммуноактивную профилактику, влагалищную вакцину, профилактику пробиотиками (Lactobacillus spp.), растительные уросептики (клюквенный сок или экстракт ягод клюквы), внутри-пузырное введение гиалуроновой кислоты и хондроитинсульфата, бактериофаготерапию РИМП. Лекарственные препараты назначаются пациентам с РИМП только после определения чувствительности возбудителя к данному препарату.

Решение о назначении антибактериальной терапии (АБТ) должно приниматься после детального обсуждения и неэффективности поведенческой терапии и мер неантимикробной профилактики. Препаратами выбора являются: нитрофурантоин в дозировке не более 100 мг однократно в сутки, фосфомицина трометамол по 3 г каждые 10 дней, на ночь. При беременности можно использовать следующие препараты: цефалексин (125 мг или 250 мг), цефаклор (250 мг 1 р./сут).

Острый бактериальный пиелонефрит — острое инфекционное заболевание, характеризующееся острым началом с лихорадкой, болевым синдромом в поясничной области и напряжением мышц наряду с изменением клинико-лабораторных показателей (лейкоцитурия, бактериурия). Эти симптомы могут сопровождаться частым и болезненным мочеиспусканием. Пациенты, которые не соответствуют абсолютным показаниям для госпитализации, успешно лечатся примерно в 90% случаев в соответствии с амбулаторными пероральными схемами. Комплекс диагностических манипуляций при пиелонефрите  представлен в таблице 2.

Эмпирическая терапия состоит из перорального приема фторхинолонов (например, левофлоксацина, ципрофлоксацина, цефтибутена), при эмпирическом назначении препарата предварительно необходимо парентеральное введение антибиотика с пролонгированным действием, например цефтриаксона. Пациенты, нуждающиеся в госпитализации, должны получать цефтриаксон внутривенно или аминогликозиды отдельно (или в сочетании с цефалоспорином или ампициллином расширенного спектра). Пероральное лечение может быть начато после снижения температуры и клинического улучшения у пациента, когда он будет способен переносить пероральные препараты и гидратацию [12]. Продолжительность терапии может различаться. При остром неосложненном пие­лонефрите продолжительность терапии составляет от 7
до 14 дней. Лечение бета-лактамами обычно проводят в течение 10–14 дней, фторхинолонами — 7–10 дней. При осложненном пиелонефрите может потребоваться более длительный курс лечения, особенно если у пациента ослаблен иммунитет. Как правило, этим пациентам требуется от 14 до 21 дня терапии или больше в зависимости от клинического течения заболевания.

Рекомендации по профилактике

Пациенткам с часто рецидивирующими ИМП (более 2 обострений в течение 6 мес. и более 3 обострений в течение 1 года) назначают профилактическое лечение.

Общие рекомендации по профилактике и терапии инфекций мочевыводящих путей [3]:

Изменение образа жизни

строгое соблюдение правил гигиены; 

употребление большого количества жидкости; 

правильный суточный ритм мочеиспусканий, прину­дительное мочеиспускание после полового акта.

Методы неантимикробной профилактики

гормональная профилактика (в постменопаузальном периоде женщинам рекомендуется интравагинальное применение эстрогенов в виде крема или свечей);

иммуноактивная профилактика;

профилактика пробиотиками (Lactobacillus spp.) (интравагинальные аппликации препаратов лактобактерий 1–2 р./нед.);

растительные препараты (клюквенный сок или экстракт ягод клюквы с витамином С), клюквы плодов сухой экстракт в мальтодекстрине) — 1 таб. в день перед сном после опорожнения мочевого пузыря в течение 15 дней каждого месяца в течение 3 мес.; растительный препарат золототысячника трава + любистока лекарственного корни + розмарина обыкновенного листья — возможно длительное применение по 2 таб. или 50 кап. 3 р/сут от 1 до 3 мес. Препарат также можно применять у беременных при НИМП;

эндовезикальные инстилляции гиалуроновой кислоты и хондроитинсульфата;

бактериофаготерапия РИМП (стафилококковый, протейный, стрептококковый, синегнойный, клебсиеллезный, колибациллярный бактериофаги и комбинированные). Препараты назначают пациентам с РИМП строго после определения чувствительности возбудителя к данному препарату.

Антимикробная профилактика

пациентам с рецидивами ИМП, связанными с половым актом, рекомендован прием препарата после коитуса. При таком режиме профилактики уменьшается доза препарата, частота развития нежелательных реакций, селекция резистентных штаммов;

решение о назначении АБТ должно приниматься после детального обсуждения с врачом при неэффективности поведенческой терапии и мер неантимикробной профилактики.

Темпы синтеза новых антибактериальных и противомикробных средств значительно уступают темпам развития антибиотикорезистентности. Профилактика рецидивирующих ИМП зачастую бывает неэффективной или даже опасной, приводит к еще большему росту устойчивых штаммов бактерий и возникновению побочных реакций. К альтернативным способам терапии инфекционных заболеваний органов мочевыделительной системы по праву могут быть отнесены вирулентные бактериальные вирусы (бактериофаги). Обзор публикаций последних лет свидетельствует о значительном увеличении интереса к фаготерапии инфекций органов мочевыделительной системы. Применение методики фаготипирования позволит использовать бактериофаги в качестве терапии рецидивирующих ИМП, а также у больных, находящихся на стационарном лечении, подвергшихся воздействию агрессивной нозокомиальной флоры. Бактериофаги безопасны для больных, нуждающихся в профилактике ИМП. Видоспецифичное действие фагов обеспечивает стабильность кишечной флоры.

Заключение

Проблема ИМП в урологии всегда являлась крайне актуальной и до сих пор остается в поле зрения специалистов во всем мире. В настоящее время в связи со все более и более возрастающей резистентностью к антибактериальным препаратам адекватное и рациональное их применение приобретает особенно большое значение как для лечения и улучшения качества жизни урологического пациента, так и для здоровья популяции в целом. Однако на данный момент в современной клинической практике это является сложной задачей, и от специалистов требуется как соблюдение основных принципов и рекомендаций в диагностике ИМП, так и четкое следование принятым алгоритмам лечения. Все это в совокупности позволит значительно снизить рост резистентности уропатогенов.