Содержание статьи
Введение
Брюшная полость человека имеет характеристики закрытой полости с жесткими (ребра, позвоночник, таз) и гибкими (брюшная стенка, диафрагма) стенками и жидкостным содержимым. Именно поэтому любые изменения состояния мягкотканных компонентов и брюшной стенки могут приводить к изменению давления в других органах этой полости и, следовательно, обусловливать нарушение функции сердечно-сосудистой, мочевыделительной, дыхательной, гепатобилиарной, нервной системы, а также изменения со стороны ЖКТ [1].
Операции на брюшной полости сопряжены с риском большого числа осложнений, в том числе с нарушением моторики кишечника, несостоятельностью анастомозов, развитием перитонита. Контроль внутрибрюшного давления (ВБД) в комплексе с другими методиками позволяет оценивать эффективность лечения, раньше диагностировать развитие осложнений [2, 3].
Формирование понятия внутрибрюшной гипертензии
Первые исследования показателей ВБД начались еще в XIX в.: Marey в 1863 г. и Burt в 1870 г. опубликовали работы, в которых описывали связь дыхания с колебаниями ВБД [4]. В 1876 г. Wendt описал отрицательное влияние внутрибрюшной гипертензии на функцию почек. Одной из первых экспериментальных работ по данной тематике стала работа H. Emerson, выполненная в 1911 г. [1]. В ходе исследования автор пришел к выводу, что введение жидкости или газа в брюшную полость сопровождается повышением давления в ней, и продемонстрировал развитие полиорганной недостаточности с последующей гибелью животных при повышении ВБД до 20–30 мм рт. ст. Большинство последующих исследований имели описательный характер — исследователи сообщали о гибели пациентов от полиорганной недостаточности при раннем глухом ушивании брюшной полости при тяжелой травме живота.
Важную роль в развитии дальнейших исследований сыграло появление лапароскопической методики операций в 1960-х годах. Эффекты от чрезмерного нагнетания давления в брюшной полости во время наложения пневмоперитонеума были отмечены еще в первых экспериментальных работах, что потребовало подбора оптимального безопасного уровня давления [5–7].
Одним из препятствий к полноценному распространению методики являлось отсутствие стандартизации в методике измерения ВБД. К середине XX в. были выделены 2 основные группы методов измерения ВБД.
Прямые методы — инвазивное определение давления непосредственно в брюшной полости с помощью внутрибрюшного катетера с датчиком. Первым такой метод предложил в 1931 г. R.H. Overholt [8].
Непрямые методы — косвенное исследование давления в брюшной полости с использованием стенок других органов и систем как мембраны: измерение давления в мочевом пузыре, желудке, прямой кишке, матке, нижней полой вене, дыхательных путях [9].
Решающими стали исследования Kron и Iberti, которые разработали более простой метод измерения ВБД через мочевой пузырь, впоследствии ставший «золотым стандартом» для всех будущих исследований [10]. На момент написания настоящего обзора нормальным ВБД считается установившееся давление в брюшной полости, которое составляет примерно 5 мм рт. ст. и несколько увеличивается и снижается при дыхании.
В дальнейшем на основе понятия ВБД сформировалось несколько более практических понятий.
Абдоминально-перфузионное давление — разница между средним артериальным давлением и ВБД. Данный показатель схож с показателем церебрально-перфузионного давления, активно используемым в нейрохирургии и характеризующим уровень кровоснабжения тканей головного мозга. По аналогии абдоминально-перфузионное давление характеризует перфузию тканей брюшной полости и связано с локальной ишемией. Нормальные значения для взрослых пациентов — более 60 мм рт. ст.
Интраабдоминальная гипертензия — это устойчивое повышение ВБД до 12 мм рт. ст. и более, которое регистрируется как минимум при 3 стандартных измерениях с интервалом в 4–6 ч. В свою очередь подразделяется на 4 степени: 1-я степень характеризуется внутрипузырным давлением от 12 до 15 мм рт. ст., 2-я степень — 16–20 мм рт. ст., 3-я степень — 21–25 мм рт. ст., 4-я степень — более 25 мм рт. ст.
Синдром абдоминальной гипертензии — это стойкое повышение ВБД более 20 мм рт. ст. (с абдоминально-перфузионным давлением <60 мм рт. ст. или без него), которое ассоциируется с манифестацией органной недостаточности/дисфункции.
Значительную роль в формировании этих понятий сыграло появление Всемирного общества по синдрому интраабдоминальной гипертензии (WSACS), которое существует по настоящее время и периодически проводит согласительные конференции по своей тематике, выпускает рекомендации [11–13].
Патофизиологические механизмы влияния интраабдоминальной гипертензии на органы и системы
Влияние на сердечно-сосудистую систему. Одним из первых описал ухудшение гемодинамики на фоне увеличения ВБД H. Quincke в 1878 г. [14]. Дальнейшие исследования выявили следующий механизм: кровеносные сосуды брюшной полости, в частности нижняя полая вена, частично или полностью пережимаются окружающими органами и тканями, что ухудшает венозный отток и снижает преднагрузку [15–17].
Влияние на дыхательную систему. Повышенное ВБД приводит к уменьшению объема грудной клетки за счет смещения купола диафрагмы. Это обусловливает уменьшение дыхательного объема, ухудшение газообмена, спадение альвеол и повышает риск ателектазов. Таким образом, значимая внутрибрюшная гипертензия резко снижает эффективность дыхания [18, 19].
Влияние на мочевыделительную систему. Механическое сдавление почечной паренхимы извне при повышенном ВБД ухудшает почечный кровоток, что способствует развитию почечной недостаточности. По данным некоторых экспериментальных исследований, уже при 1-й степени внутрибрюшной гипертензии наблюдается двукратное снижение скорости диуреза [20], а повышение ВБД более 30 мм рт. ст. почти всегда приводит к полной анурии [21].
Влияние на гепатобилиарную систему. Механическая компрессия печени нарушает печеночный портальный кровоток, а также ухудшает метаболизм на микроциркуляторном уровне, вплоть до ухудшения усвоения глюкозы.
Влияние на ЦНС. Следствием интраабдоминальной гипертензии является значительное снижение церебрального и спинномозгового перфузионного давления с последующим увеличением уровня маркеров ишемии ЦНС [22].
Особенности показателей ВБД у детей
Проблема повышенного ВБД у детей изучена меньше, чем у взрослых пациентов, однако является столь же актуальной. Вероятнее всего, это связано с тем, что до настоящего момента не все физиологические показатели, затронутые в нашем обзоре, стандартизированы для детского возраста. Это продиктовано малым числом исследований и отсутствием в них единого подхода к измерению давления [23], а также отсутствием специализированных расходных материалов — уреометры, применяемые для прикроватного измерения ВБД, являются более подходящими для взрослых пациентов в связи с их объемом и градуировкой.
В случае со взрослыми пациентами методика измерения стандартизирована — общепринятым является измерение давления в мочевом пузыре с предварительным введением в него 25–50 мл стерильного физиологического раствора [24]. За нулевую отметку при измерении указанным способом принимают среднюю подмышечную линию, а полученные данные приводятся в миллиметрах ртутного столба [9]. Положение больного в момент измерения должно быть строго горизонтальным на спине.
Для детей наиболее распространенная методика изменена следующим образом: объем вводимого в мочевой пузырь стерильного физиологического раствора определяется из расчета 1 мл на 1 кг массы тела ребенка [25, 26].
Нормальные показатели ВБД здоровых детей, включая новорожденных, как правило, несущественно отличаются от показателей взрослых и составляют около 5 мм рт. ст. [27, 28].
Данные различных исследователей о развитии синдрома интраабдоминальной гипертензии у новорожденных противоречивы. По свидетельству одних авторов, необходимо ориентироваться на цифры ВБД около 20 мм рт. ст. В частности, M. Olisevich et al. [29] выпустили работу по мониторингу ВБД во время операций у 42 новорожденных с пороками брюшной стенки и пришли к выводу, что превышение уровня ВБД 20 мм рт. ст. связано с критическим увеличением частоты осложнений [26]. В то же время другие исследователи говорят о развитии интраабдоминальной гипертензии и синдрома интраабдоминальной гипертензии у новорожденных детей при значительно меньшем давлении в брюшной полости — 10–15 мм рт. ст. [30].
Измерение ВБД в детской хирургии и анестезиологии-реаниматологии
По данным опроса немецких реаниматологов педиатрического профиля, только около 20% врачей рутинно измеряют ВБД [31].
Наиболее часто измерение ВБД проводится интраоперационно у детей с гастрошизисом и омфалоцеле для принятия решения об объеме погружаемых органов и тканей [12]. Однако высокая прогностическая и диагностическая эффективность данной процедуры как предиктора и признака развития тяжелых осложнений позволяет предлагать ее к использованию при гораздо более широком диапазоне показаний. Показатели ВБД могут быть использованы как один из маркеров уменьшения явлений пареза кишечника, критерий риска развития несостоятельности анастомозов, критерий риска развития бактериальной транслокации и сепсиса, один из признаков перфорации полого органа [22, 32–35].
Исследованиям изменения ВБД при развитии перитонита во взрослой хирургии посвящено довольно большое количество работ [31, 36]. По данным литературы [31, 37], перитонит приводит к развитию внутрибрюшной гипертензии в 64% случаев. При таком сочетании осложнений летальность на фоне лечения достигает 42–68%, а без лечения — 100%.
В детской хирургии количество подобных работ ограничено.
В качестве примера качественной практической работы можно привести статью P. Deindl et al. [38], в которой продемонстрирована эффективность измерения ВБД у детей после трансплантации печени. Выявлена связь между повышением ВБД и скрытым болевым синдромом у пациента, что позволило оптимизировать анальгетическую терапию и получить обратный результат в виде снижения интраабдоминальной гипертензии. На фоне нормализации ВБД у больных отмечалось улучшение спланхнологического кровотока.
Заключение
Представленные работы открывают широкое поле для изучения вопросов ВБД, синдрома интраабдоминальной гипертензии, абдоминально-перфузионного давления у детей, перенесших операции на брюшной полости. К спектру вопросов, которые особенно актуальны, можно отнести:
уточнение показателей нормального ВБД для разных возрастных периодов;
измерение ВБД при различных операциях на брюшной полости в случае неосложненного течения послеоперационного периода;
изменение цифр ВБД при развитии перитонита у детей;
связь динамики изменения абдоминально-перфузионного давления и других показателей восстановления пассажа по ЖКТ в раннем послеоперационном периоде.
.
Информация с rmj.ru
Загрузка...
