Вакцинация от COVID-19. «Я», «Мы» и… адъювантная терапия

Жуков Николай Владимирович
Руководитель отдела междисциплинарной онкологии ФГБУ «НМИЦ Детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Д. Рогачева», доцент кафедры онкологии, гематологии и лучевой терапии РНИМУ им. Н.И. Пирогова, член правления RUSSCO, доктор медицинских наук, Москва

Жукова Людмила Григорьевна
Заместитель директора ГБУЗ «Московский клинический научный центр им. А.С. Логинова ДЗМ», член правления RUSSCO, доктор медицинских наук, профессор РАН, Москва

Дорогие коллеги, вот и прошло уже 2 года с момента, когда мы впервые услышали аббревиатуру «COVID-19». С той поры отношение к заболеванию претерпело множество изменений – от шутливых комментариев конца 2019 – начала 2020, страха неизвестности весны-лета 2020, надежд конца 2020, связанных с появлением в широком доступе вакцин, до ощущения апатии и безразличия в настоящее время (когда кажется, что эта проблема не имеет решения, и цифры в 1000 смертей в день уже не вызывают эмоций). Безусловно, для такой «финальной» реакции есть множество объяснений – большинство из нас уже заняли определенную позицию (благо времени для размышлений было предостаточно) как в отношении к COVID-19 в целом (естественное происхождение или искусственное, опасный вирус или «просто более сильный грипп» и т.д.), так и к профилактике (надо носить маски или это блажь, стоит ограничивать социальную активность или будь что будет и т.п.) и вакцинации (надо прививаться или нет, если надо – то чем). У каждого есть ощущение, что мы сделали все возможное из того, что считаем правильным, и больше не убавить, ни прибавить. Увы, не помогает нам в определении перспектив и «большой брат». Что может обладать бо́льшим деморализующим эффектом, чем ситуация, когда «сверху» посылаются совершенно разнонаправленные и часто противоречащие сигналы, при этом никто не берет на себя труд заглянуть на месяц другой назад и признать, что то, что говорилось тогда, было неправильным? Вряд ли можно придумать более эффективный «демотиватор» для людей, способных к анализу ситуации (а большинство из нас к этой категории все же относится), чем заявить в апреле, что вакцинации одной из наших вакцин точно хватит на 2 года (а скорее всего на все 5, а может быть и пожизненно), а в октябре начать призывать к ревакцинации каждые 6 месяцев и «обзывать» людей, не желающих ревакцинироваться, всякими обидными словами. Да и планка коллективного иммунитета, все время сдвигающаяся вверх к 60-80-90-100%, необходимым для окончательной и бесповоротной победы над COVID, не добавляет энтузиазма, особенно с учетом того, что мы и меньшей из границ пока не достигли, если принимать во внимание «покупные» сертификаты и предполагаемое, хотя и недоказанное до конца, «неравенство» доступных в РФ различных вакцин.

Но, как однозначные и последовательные приверженцы вакцинации (и ревакцинации), мы считаем своим долгом сказать: пока еще у нас есть возможность повлиять на ситуацию. Среди наших коллег до сих пор есть люди «колеблющиеся» в отношении необходимости этих действий (как для себя, так и для пациентов). Мы не питаем особой надежды переубедить 100%-х антипрививочников (увы, такие есть и в нашем окружении) – люди со сформировавшимся однозначным мнением редко его меняют даже под напором «железных» аргументов. Но нам хотелось бы повлиять на «колеблющихся» – тех, кто просто занял выжидательную позицию (посмотрю, что будет – за 2 года не насмотрелся). Почему же это важно в нашей онкологической среде и заслуживает упоминания? Аргументы кажутся нам очевидными. В этом году, скорее всего, злокачественные опухоли без всяких усилий с нашей стороны уступят «почетное» 2 место среди причин смертности в РФ инфекционным болезням. Еще 2 года назад нам казалось, что 260 000 смертей от онкологических заболеваний в год – это гигантская цифра, сопоставимая с вымиранием целого города из первой сотни наиболее населенных городов РФ. И мы с чувством заявляли, что боремся с наиболее страшной напастью человечества. Но 260 000 в год – это около 710 смертей в день. А от COVID в последние несколько месяцев погибает более 1000 человек ежедневно. И это повод постараться предотвратить эти смерти – ведь без разницы, умирает ли пациент от рака или от COVID. Если эту смерть можно предотвратить, то задача врача приложить к этому максимум усилий. Но даже не беря во внимание самый очевидный аргумент (никто не должен умирать преждевременно при наличии возможности это предотвратить), есть и «шкурные» аргументы «второго эшелона» для тех, кому первого окажется мало. Ведь многие из погибающих – это наши пациенты и наши коллеги. А значит COVID – это и увеличение «онкологической смертности» (если от него или от невозможности проведения противоопухолевого лечения погибает пациент с онкологическим заболеванием), и увеличение нагрузки на медиков (если кто-то из коллег выбывает из строя временно или навсегда).

Так какие же аргументы хочется привести, и при чем здесь «Я», «Мы» и… адъювантная терапия»?

Сначала о плохом. На «Мы», похоже, рассчитывать не приходится – думаем, что скоро идея коллективного иммунитета сойдет на нет. Болезнь оказалась гораздо более изменчивой: на нашей памяти это первый из реально смертельных вирусов с высокой контагиозностью, передающихся воздушно-капельным путем, который на популяционном уровне меняется с такой скоростью. А значит, увы, если один раз появился «омикрон» с десятком новых мутаций, позволяющих более эффективно пробивать иммунную защиту, то это может повторяться неограниченное число раз. Пока все сокрушались по поводу того, что иммунитет, полученный от вакцины или заболевания прежним вариантом COVID-19, не действует на более контагиозный, но предположительно более «добрый» омикрон, нас больше заботил противоположный вопрос: а действует ли иммунитет от омикрона на «прежние» варианты вируса? Увы, судя по имеющейся на настоящий момент информации – нет. А это значит, что потенциально мы можем столкнуться с ситуацией, когда по просторам Земли будут одновременно гулять 2 (3, 5 или более) вариантов COVID, не приводящих к выработке перекрестного иммунитета (иммунитет против одного не предотвращает заражения другим и наоборот). В такой ситуации надежда на то, что «Мы» за счет формирования популяционного иммунитета победим вирус до конца, становится иллюзорной вне зависимости от того, какой процент переболеет и будет вакцинирован. Шанс на то, что среди тех, кто заболел без вакцинации или несмотря на нее, появится новый штамм, ускользающий от «прежней» иммунной защиты, представляется очень большим.

Но не все так безрадостно – остается «Я»! Пусть это последняя буква алфавита, но для каждого из нас (когда речь идет о собственной жизни и смерти) буква очень важная. Так вот – в отношении защиты «Я» польза вакцинации с нашей точки зрения остается бесспорной. Даже сейчас, когда очевидна большая «пробивная» способность омикрона, проективное действие вакцины, пусть и менее выраженное, сохраняется. Да, оно ниже, но и 40-50% защиты лучше, чем без нее вообще (как лучше 40-50% эффективность ингибиторов контрольных точек иммунитета по сравнению с нулевой эффективностью химиотерапии при меланоме).

Безусловно, скорее всего магнитуда выигрыша конкретного «Я» от вакцины может различаться в широких пределах – так же, как различаются возможные варианты течения COVID у разных людей. Наверное, когда со сцены окончательно сойдет вопрос о «Мы» (и мы признаемся, что от этого вируса не получится сформировать коллективный иммунитет, который положит конец пандемии), у нас появится время для того, чтобы исследовать, в чем кроется причина столь разного течения COVID у различных индивидов – от бессимптомной инфекции, когда у человека «просто появляются» антитела (и даже полного отсутствия заражения, когда за 2 года нет ни болезни, ни антител), до смерти от COVID (когда причиной смерти является именно повреждающее действие вируса) или от гипериммунной реакции (когда причиной является цитокиновый шторм). И, может быть, окажется, что часть из нас просто невосприимчива к COVID и не выигрывает от вакцинации, а часть, возможно, настолько чувствительна, что погибнет несмотря на нее (не от этих штаммов, так от следующих, которые, скорее всего, еще будут и, не дай бог, возможно, объединят патогенность дельты и контагиозность омикрона), а значит тоже не выигрывает от вакцинации. Более того, скорее всего в силу наличия той или иной степени иммуносупрессии среди наших пациентов тех, кто не выигрывает от вакцинации по второму «сценарию», будет больше, чем среди общей популяции.

Но почему же тогда верно, с нашей точки зрения, утверждение о том, что конкретное «Я» должно вакцинироваться, т.к. именно для него есть выигрыш? Вот здесь как раз и причина, откуда в заголовке появилась адъювантная терапия! Коллеги, когда у вас вдруг внезапно появятся сомнения в пользе вакцинации, потому что она:

• проводится человеку, который пока не болен и, может быть, никогда и не заболеет;
• имеет побочные эффекты;
• не имеет 100% эффективности, и часть вакцинируемых все равно заболеет (а кто-то, может быть, и умрет),

вспомните о том, что адъювантная терапия, которую вы с уверенностью назначаете нашим пациентам:

• вводится пациенту, не имеющему проявлений опухоли и, возможно, уже излеченному хирургически;
• имеет побочные эффекты;
• не имеет 100% эффективности, и часть из получивших адъювантную терапию все равно рецидивирует (а кто-то, увы, и умрет).

Да, как и любая «профилактика», вакцинация не лишена основных недостатков, характерных для данного подхода. Легко лечить того, кто уже болеет – пациенту плохо, и он готов на любые воздействия, лишь бы стало легче. Гораздо труднее лечить того, кто не на момент принятия решения не испытывает симптомов болезни или вообще не болен, а лечение нужно для того, чтобы болезнь не развилась в последующем. Именно эти «недостатки» профилактических мероприятий и являются основными аргументами противников вакцинации. Иногда эти аргументы могут казаться очень логичными. Но если задуматься чуть-чуть… Хотя бы чуть-чуть… Да, на момент проведения профилактики человек выглядит здоровым, его не беспокоит болезнь. Да, ему вводят что-то, что само по себе может иметь побочные эффекты. Да, мы не можем быть уверены, что в конкретном случае именно этого человека (именно этого «Я») профилактика принесет пользу и не принесет вреда. Но пока у нас нет конкретных признаков, позволяющих отличить тех, кто выиграет от вакцинации, от тех, кому она не принесет пользы, мы, как и в онкологии, должны ориентироваться на «групповой» прогноз: если взять 100 (1000, 100 000) «Я» с заранее неизвестным выигрышем (или отсутствием такового) от вакцинации, то на круг оказывается, что польза от вакцинации больше, чем потенциальный вред. А значит шанс остаться в живых у конкретного «Я», выбравшего вакцинацию, больше, чем у «Я», решившего от вакцинации воздержаться. Ведь мы абсолютно верим в подобные аргументы, если речь идет об адъювантной терапии при различных опухолях. И это при том, что онкологические препараты гораздо «тяжелее», чем вакцина от COVID, а их эффективность в отношении предотвращения смерти далека от 98-99%, имеющихся у вакцины. Так почему же кто-то еще готов подвергать свою жизнь и жизнь пациентов ненужному риску, рассуждая о не 100% эффективности и не 100% безопасности вакцин?

Ну и немножко про казуализм. Не секрет, что власть случая и личного опыта, так широко распространенная в нашей среде, иногда «перебивает» аргументы хорошо организованных исследований. Но в отношении вакцинации и случай оказывается на нашей стороне. Задумайтесь – сколько людей в вашем окружении погибло (или даже просто пострадало) от вакцинации? А сколько от COVID?

В общем, если и после всех этих аргументов вы откажетесь от попытки спасти свою жизнь и жизнь своих пациентов – вряд ли мы сможем сделать что-то еще. Но если измените свое мнение – значит эти 3 страницы текста не были написаны впустую, и нам можно будет поставить «галочку» в списке добрых дел. Во всяком случае, мы свой выбор сделали – вакцинированы, ревакцинированы (и мы, и члены нашей семьи) и однозначно рекомендуем это своим пациентам. Чего и вам желаем.