Тревожные расстройства у детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью | Корабельникова Е.А.

Введение

Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) представляет собой распространенное поведенческое расстройство детского возраста, характеризующееся триадой симптомов: нарушением внимания, гиперактивностью и импульсивностью. Заболевание встречается у 3–5% современных детей и подростков (у каждого 20-го) [1, 2]. СДВГ относят к категории мультифакторных расстройств развития, при этом всегда следует иметь в виду, что возможно воздействие нескольких факторов, влияющих друг на друга: генетического, биологического (пре- и перинатальная патология), нейрохимического и социально-средового [3, 4]. Обычно начальные признаки СДВГ диагностируются в возрасте 5–6 лет. В этом возрасте у детей активно созревают произвольные формы регуляции поведения и произвольное внимание. Несмотря на то что СДВГ традиционно рассматривается как расстройство детского возраста, примерно у 75% пациентов симптомы СДВГ, претерпевая определенную трансформацию, сохраняются и в подростковом возрасте, а у 50% — во взрослом возрасте [1].

Выделяют 3 варианта течения СДВГ в зависимости от преобладающих признаков:

синдром гиперактивности без дефицита внимания;

синдром дефицита внимания без гиперактивности (чаще наблюдается у девочек; дети достаточно спокойные, тихие, «витающие в облаках»);

синдром дефицита внимания с гиперактивностью (наиболее распространенный вариант).

Кроме того, выделяют простую и осложненную формы заболевания. Если первая характеризуется только невнимательностью, гиперактивностью и импульсивностью, то при второй к симптомам присоединяются психовегетативные расстройства и системные невротические нарушения: тики, заикание, энурез, головные боли, нарушения сна и др. Развитие коморбидных расстройств у многих пациентов приводит к утяжелению клинических проявлений СДВГ, ухудшению отдаленного прогноза и снижению эффективности проводимого лечения [5, 6].

Наиболее распространенным коморбидным расстройством у детей с СДВГ являются тревожные расстройства (ТР), которые, находясь в тени ведущих жалоб, нередко упускаются из виду и недооцениваются. Имеются обширные данные о более высокой распространенности ТР среди пациентов с СДВГ по сравнению с общей популяцией (табл. 1).

По данным I. Souza et al. [12], среди ТР, отмечающихся у детей с СДВГ, наиболее распространены генерализованное тревожное расстройство (ГТР) (12,8%), социальная фобия (3,84%) и тревожное расстройство, связанное с разлукой (3,8%). На высокую частоту встречаемости ГТР у детей с СДВГ указывает и О.В. Лапшина [13]. В ряде исследований показано, что ТР более распространены среди детей с диагнозом СДВГ комбинированного подтипа [12, 13].

Цель исследования — изучить представленность и характер тревоги у детей дошкольного возраста с СДВГ.

Материал и методы

В исследовании приняли участие 30 детей дошкольного возраста (4–6 лет) и их родители (основная группа). У всех детей был диагностирован СДВГ. Исследование проводилось в государственных образовательных учреждениях Москвы — детских садах № 1246 ЦО, № 557 ЮЗАО, № 1790 и № 1246 (комбинированного вида, для детей с нарушением опорно-двигательного аппарата). Работа выполнялась совместно с сотрудниками и студентами кафедры клинической психологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова. Также в исследовании была контрольная группа, которая включала здоровых детей (n=15), сопоставимых по возрасту с детьми основной группы, у которых по заключению эксперта (невролога) отсутствовали признаки СДВГ, и их родителей. Все родители подписали информированное согласие на участие в исследовании.

Основными методами исследования являлись: клинико-анамнестический, включающий синдромологическую оценку состояния, экспериментально-психологический и статистический.

Клинико-анамнестическое обследование включало анализ амбулаторной карты ребенка и клиническую оценку имеющихся проявлений СДВГ и эмоциональных расстройств в соответствии с диагностическими критериями (МКБ-10).

В экспериментально-психологическое обследованиe входили тест на тревожность Р. Тэмпла, М. Дорки, В. Амена (адаптирован В.М. Астаповым), тест «Страхи с домиках» (в модификации М.А. Панфиловой), опросник на определение уровня тревожности у детей для педагога и родителя Г.П. Лаврентьевой и Т.М. Титаренко.

Детский тест тревожности Тэмпла, Дорки, Амена [15] предназначен для диагностики эмоциональных реакций ребенка на некоторые привычные для него жизненные ситуации. Методика включает в себя 14 рисунков (наборы для мальчиков и для девочек), изображающих ребенка без лица (присутствует лишь контур головы). Дошкольнику нужно предположить, какое лицо следовало нарисовать ребенку: грустное или веселое. Результат диагностики может носить количественный и качественный характер. Количественный результат представляет собой индекс тревожности (ИТ), отражающий интенсивность отрицательного эмоционального опыта ребенка в изображаемых ситуациях. ИТ рассчитывается как процентное отношение эмоционально-негативных выборов (выбор печального лица) к общему количеству предъявленных рисунков (14): 

ИТ = (количество эмоционально-негативных выбо-ров / 14) × 100%. 

Качественным результатом является вывод о характере эмоционального опыта ребенка в этих и подобных ситуациях.

Цель теста «Страхи в домиках» — выявление и уточнение преобладающих видов страхов (страх темноты, одиночества, смерти, медицинские страхи и т. д.) у детей старше 3 лет [16]. Ребенку предлагается нарисовать два домика — красный и черный (возможен вариант предъявления ребенку листа с уже нарисованными домиками). В эти домики детям предлагается расселить страхи: в красный домик — «нестрашные», в черный — «страшные» страхи. Анализ полученных результатов заключается в том, что экспериментатор подсчитывает страхи в черном домике и сравнивает их с возрастными нормами. Совокупные ответы ребенка объединяются в несколько групп по видам страхов. Если ребенок в 3 случаях из 4–5 дает утвердительный ответ, то этот вид страха диагностируется как имеющийся в наличии. Возрастная норма предполагает наличие 6–15 страхов из 31 страха, указанного авторами теста.

Опросник на определение уровня тревожности у детей Г.П. Лаврентьевой и Т.М. Титаренко [17] служит для определения уровня тревожности на основе оценки ее исследователем, родителем или педагогом (в нашем исследовании — родителем). Суммирование плюсов позволяет получить общий показатель тревожности.

Полученные данные были подвергнуты математической обработке с помощью программы SPSS Statistik 17.0 с использованием сравнительного и корреляционного анализа.

Результаты исследования

Сравнительное исследование с использованием критерия Уилкоксона — Манна — Уитни показало более высокие результаты тревожности по всем тестам, однако статистически достоверными были только результаты теста Тэмпла, Дорки и Амена (табл. 2).

Исследование представленности различных страхов показало их широкую распространенность в обеих группах (рис. 1). Однако доля детей, у которых выявлено более 15 страхов (что авторами теста расценивается как превышение возрастной нормы), в группе детей с СДВГ была достоверно выше, чем в группе здоровых детей (34,4% и 13,3% соответственно; р<0,05).

Представленность большинства видов страхов также была выше в группе детей с СДВГ. В обеих группах чаще других встречаются страхи нападения бандитов, смерти, пугающих сновидений, волка и медведя, войны В группе детей с СДВГ к ним добавляются страхи наказания и опоздания в детский сад (50,0% и 43,3% соответственно), представленность которых была достоверно выше (р<0,05), чем у здоровых детей (34,4% и 24,1% соответственно).

Обсуждение

Целью нашего исследования являлось изучение представленности и характера проявления тревоги у детей дошкольного возраста с СДВГ. Тревога у детей часто конкретизируется (фабулизируется) и соотносится с конкретными объектами, явлениями, событиями и ситуациями, приобретая характер страхов (фобий). Такие страхи часто встречаются у дошкольников и в ряде случаев являются вариантом нормального развития (возрастные страхи). Поэтому мы исследовали не только уровень тревожности, но и характер страхов для сравнительного анализа содержания тревожных переживаний детей с СДВГ и здоровых детей.

Анализ полученных данных позволяет сделать вывод, что тревога у детей дошкольного возраста — нередкое явление как среди детей с СДВГ, так и среди здоровых детей. На дошкольный возраст приходится первый возрастной пик тревожности [18]. Потребность в надежности и защищенности со стороны самых близких людей — ведущая у детей этого возраста. Неудовлетворенный запрос на надежность и защищенность приводит к повышению тревожности и нарушению отношений ребенка со значимыми для него взрослыми [18, 19].

Предпосылками повышения детской тревожности, как отмечают многие авторы, являются неблагополучные детско-родительские отношения, ошибочные подходы к воспитанию детей, недостаток материнской любви и заботы или, наоборот, чрезмерное попечение, контроль, часто повторяющиеся ограничения [20].

Вместе с тем в группе детей с СДВГ выявлен достоверно более высокий показатель тревожности по результатам теста Тэмпла, Дорки и Амена и более высокий, но недостоверный показатель тревожности по данным опросника на определение уровня тревожности у детей Г.П. Лаврентьевой и Т.М. Титаренко. Это свидетельствует о недостаточной осведомленности родителей о наличии у их детей тревожных расстройств. Следствием такой неосведомленности стала заметная, статистически достоверная разница между уровнем тревожности по тесту, выполненному детьми, и уровнем тревожности по тесту, выполненному родителями, что говорит о неправильном восприятии родителями состояния своего ребенка. Симптомы тревожности нередко остаются незамеченными за выраженными симптомами СДВГ, создающими большое количество проблем и поглощающими родительское внимание [21].

Для выявления и уточнения преобладающих страхов у детей дошкольного возраста нами был применен тест «Страхи в домиках». По результатам этого теста страхи были более выраженными в группе детей с СДВГ. Доля детей, у которых выявлено более 15 страхов, что авторами теста расценивается как превышение возрастной нормы, в группе с СДВГ была достоверно больше, чем в группе здоровых детей.

Большинство дошкольников как основной, так и контрольной группы испытывают возрастные страхи (страх нападения бандитов, смерти, пугающих сновидений, животных, войны), описанные как типичные для данного возрастного периода [22]. Вместе с тем у детей с СДВГ выявлены случаи несоответствующих возрасту страхов социального характера (страх наказания и страх опоздания в детский сад), представленность которых была достоверно более высокой, чем в контрольной группе. Выраженные страхи социального характера отражают заниженную самооценку и боязнь неодобрения и наказания со стороны старших, что нередко имеет место из-за поведенческих нарушений, свойственных таким детям [21].

Таким образом, результаты нашего исследования не противоречат наблюдениям большинства авторов, свидетельствующим о распространенности тревожных расстройств в популяции детей с СДВГ. Показано, что среди всех симптомов СДВГ именно дефицит концентрации внимания коррелирует с уровнем тревожности [23, 24]. Одним из возможных объяснений этой взаимосвязи может быть нарушение внимания в патогенезе тревожных расстройств [25]. У детей с СДВГ обнаруживается недостаточность в организации внимания, необходимого на разных этапах выполнения задания. Как известно, любой вид деятельности включает ориентировочную фазу, фазу планирования и фазу контроля. У детей с СДВГ отмечаются нарушения на каждой из трех обозначенных стадий. Неадек­ватная фиксация внимания на элементах среды, неправильная их оценка и дефицит контроля приводят к тому, что эти элементы среды воспринимаются как угрожающие. Такая особенность восприятия определяет побудительную направленность тревоги, вследствие чего, как указывают отечественные и зарубежные авторы, СДВГ часто сопровождается тревожными расстройствами [26–28].

Тревожные расстройства, сочетающиеся с СДВГ, негативно влияют на состояние ребенка, усиливая симптомы СДВГ и снижая эффективность терапии. Дети с сопутствующими СДВГ тревожными расстройствами, более склонны к заниженной самооценке [29, 30]. Нейропсихологическое тестирование выявляет у таких пациентов более низкие показатели памяти и других когнитивных функций в сравнении с детьми с СДВГ без ТР [31], а также более выраженную импульсивность [13]. Раннее выявление и свое­временная терапия ТР позитивно влияют на прогноз и эффективность коррекции СДВГ [4, 31, 32].

Сочетание СДВГ с ТР предполагает обязательное психотерапевтическое вмешательство [33]. В ряде работ показан хороший эффект когнитивно-поведенческой психотерапии [34]. Психотерапия должна включать в себя работу с родителями, воспитателями и педагогами [35]. Работа с родителями заключается в информировании об особенностях протекания заболевания, практических рекомендациях по построению взаимоотношений с детьми и замене неадаптивных подходов к своим детям на адаптивные, проведении тренингов родительской компетентности. Психологическое консультирование педагогов ориентирует их на поиск индивидуального психологического подхода к конкретному ребенку, информирует о его личностных свойствах и особенностях протекания заболевания, обучает специфике построения взаимоотношений с ребенком.

Медикаментозная терапия СДВГ назначается по индивидуальным показаниям тогда, когда эмоциональные, когнитивные и поведенческие нарушения не могут быть преодолены лишь с помощью методов психотерапии и психолого-педагогической коррекции. В нашей стране для лечения СДВГ традиционно применяют ноотропные препараты (пирацетам, пиритинол, препараты на основе полипептидов головного мозга скота [36–38]), однако их использование не позволяет достигнуть снижения сопутствующей тревожности.

Для лечения ТР традиционно используются транквилизаторы и антидепрессанты. Однако данные препараты нередко вызывают нежелательные эффекты (сонливость, заторможенность, снижение концентрации внимания) и лишь немногие из них допустимы к назначению в детском возрасте, в особенности при СДВГ, поэтому их применение для данной категории пациентов ограничено. Это делает актуальным выбор таких лекарственных средств, которые равновесно комбинируют в себе ноотропное действие (улучшение интеллектуальных способностей) и анксиолитический эффект.

К ноотропным препаратам с указанными свойствами относятся препараты на основе аминофенилмасляной кислоты (АФК), представляющей собой фенильное производное γ­-аминомасляной кислоты, которые облегчают GABA-опосредованную передачу нервных импульсов в ЦНС (прямое воздействие на GABA-ергические рецепторы). В настоящее время в терапии детей с СДВГ и сочетанными ТР все более широко применяется препарат Анвифен^® с действующим веществом — аминофенилмасляной кислоты гидрохлоридом. Доказано, что препарат улучшает функциональное состояние мозга за счет нормализации его метаболизма и положительного влияния на мозговой кровоток [38]. Курсовой прием препарата Анвифен^® увеличивает как физическую, так и умственную работоспособность (внимание, память, скорость и точность сенсорно-моторных реакций) — таких эффектов нет у классических анксиолитиков. Показан положительный эффект данного препарата у детей с СДВГ, особенно если в структуре синдрома преобладают проявления гиперактивности [39, 40]. Одновременно препарат способствует снижению чувства тревоги, напряженности и беспокойства, нормализует сон, т. е. оказывает комбинированный ноотропный и анксиолитический эффект, что особенно важно в терапии детей с СДВГ и коморбидными ТР. Таким образом, по спектру терапевтической активности препарат является полимодальным.

Капсульная форма препарата Анвифен^® выгодно отличается от таблетированных препаратов АФК низким содержанием вспомогательных веществ, что уменьшает вероятность развития побочных эффектов со стороны ЖКТ [40, 41]. Принимается курсами по 2–3 нед. с перерывом между ними.

Заключение

Таким образом, изучение такой распространенной клинико-психологической проблемы, как СДВГ,
требует рассмотрения сопутствующих расстройств, к числу которых от­носится тревожность. Результаты проведенного эмпирического исследования выявляют повышение уровня тревожности дошкольников с СДВГ по сравнению со здоровыми детьми, что позволяет рассматривать тревожность как сопутствующий фактор СДВГ, усиливающий все симптомы и снижающий эффективность терапии.

Раннее выявление тревожных расстройств и безотлагательное проведение лечебных мероприятий с применением комплекса эффективных современных методов способствует более успешной коррекции СДВГ.

Благодарность

Авторы выражают признательность сотрудникам и студентам кафедры клинической психологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова и лично М.А. Панфиловой и М.А. Чебуниной, а также директорам, воспитателям, педагогам и медицинским работникам детских садов № 1246, 557, 17, 1246 (Москва) за помощь в проведении исследования.

Автор и редакция благодарят компанию ЗАО «ФармФирма «Сотекс» за предоставление полных текстов иностранных статей, требовавшихся для подготовки обзорной части данной публикации.

Acknowledgement

The author is grateful to the teachers and students of the Department of Clinical Psychology of A.I. Evdokimov Moscow University of Medicine & Dentistry and personally M.A. Panfilova and M.A. Chebunina as well as the directors, educators, teachers, and health care providers of Moscow kindergartens No. 1246, 557, 17, and 1246 for their assistance in the study. 

The author and Editorial Board are grateful to JSC “Sotex” for providing full-text foreign articles required to write the review.

Сведения об авторе

Корабельникова Елена Александровна — д.м.н., профессор кафедры нервных болезней ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет); 119991, Россия, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2; ORCID iD 0000-0003-4548-0012.

Контактная информация: Корабельникова Елена Александровна, e-mail: e_korabel@mail.ru. Прозрачность финансовой деятельности: автор  не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 16.10.2020, поступила после рецензирования 29.10.2020, принята в печать 10.11.2020.

About the author:

Elena A. Korabel’nikova — Doct. of Sci. (Мed.), professor of the Department of Neurological Diseases, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), 8 Build. 2, Trubetskaya str., Moscow, 119991, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-4548-0012.

Contact information: Elena A. Korabel’nikova, e-mail:
e_korabel@mail.ru. Financial Disclosure: the author has not a financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of interests. Received 16.10.2020, revised 29.10.2020, accepted 10.11.2020.