Структура нозологий при ограниченных поражениях легких у пациентов без ВИЧ-инфекции | Тюлькова Т.Е., Кутузова Д.М., Тинькова В.В.

Введение

Ограниченное поражение легких характеризуется наличием немногочисленных очагов, расположенных на ограниченном участке одного или обоих легких в пределах 1–2 сегментов¹. Среди заболеваний с такими проявлениями встречаются различные формы туберкулеза легких и нетуберкулезного микобактериоза, саркоидоз с ограниченным поражением, гамартома легкого, киста легкого, периферический рак легкого, одиночные метастазы, поствоспалительный фиброз, неспецифический бронхиолит, бронхоцеле, бронхопневмония, локальные бронхоэктазы, васкулиты (редко), ревматоидные узелки как проявление системности при ревматоидном артрите, порок развития легкого, секвестрация легкого, инкапсулированная форма альвеококкоза и др. [1, 2]. Нередко пациенты с ограниченным поражением легких оказываются в противотуберкулезных диспансерах в силу стереотипного мышления врача, стигм и пренебрежения нормативными актами, определяющими тактику врача на диагностическом этапе [3, 4]. Учитывая, что заражение ВИЧ является наиболее мощным фактором, предрасполагающим к инфицированию микобактериями туберкулеза, повышая заболеваемость туберкулезом в 20 раз при сравнении с общей популяцией [5], нам представилось интересным изучить структуру патологий у пациентов при отрицательном ВИЧ-статусе.

Цель исследования: описать структуру ограниченного поражения легких у пациентов без ВИЧ-инфекции и особенности дифференциальной диагностики.

Материал и методы

Проведено ретроспективное наблюдательное исследование с участием 798 пациентов старше 18 лет без ВИЧ-инфекции с туберкулезом легких, не подтвержденным бактериовыделением, получавших лечение по поводу лекарственно-чувствительного туберкулеза в 2021 г. в противотуберкулезных диспансерах субъектов Российской Федерации. Проанализированы истории болезни пациентов с поражением легочной ткани в пределах 1–2 сегментов. Их данные, полученные на диагностическом этапе при первом обращении к фтизиатру, вносились в базу [6], включающую 139 параметров: жалобы, которые были структурированы по принадлежности к синдрому интоксикации (снижение массы тела, утомляемость при выполнении повседневной нагрузки, повышение температуры и т. д.) и респираторному синдрому (кашель и его длительность, одышка и т. д.); антропометрические и демографические параметры (пол, возраст, массу тела, рост, индекс массы тела; регион проживания, социальный статус, группа риска, длительность заболевания до выявления и метод выявления, наличие вредных факторов, установленные контакты и их варианты, информация о пребывании в местах лишения свободы, давность проведения флюорографического обследования, результаты микробиологического (микроскопические и культуральные методы), молекулярно-генетического исследования, сопутствующие патологии, проведение инвазивных процедур (фибробронхоскопия (ФБС) и/или оперативные вмешательства с результатами гистоморфологического обследования при наличии); результаты общего анализа крови с лейкоформулой. Оценка клинико-рентгенологической динамики проведена через 2 мес. приема комбинации противотуберкулезных препаратов (ПТП): изониазида, рифампицина, пиразинамида, этамбутола.

Критерии невключения в исследование: возраст младше 18 лет, наличие ВИЧ-инфекции.

Материалы обработаны с использованием методов описательной статистики.

Результаты и обсуждение

В ходе исследования установлено, что через 2 мес. приема ПТП положительная клинико-рентгенологическая динамика отмечена у 654 (81,9%), отрицательная или ее отсутствие — у 144 (18,1%) из 798 пациентов.

В последнем случае всем пациентам была предложена и проведена (в 121 (84%) из 144 случаев) уточняющая диагностика с применением инвазивных методов, по результатам которой был верифицирован диагноз (см. таблицу). Информация об использовании уточняющих методов диагностики с применением инвазивных процедур отсутствовала у 23 (16%) из 144 пациентов.

Среди лиц с отрицательной клинико-рентгенологической динамикой или сохранением изменений без какой-либо динамики регистрировался туберкулез с лекарственной устойчивостью возбудителя у каждого пятого, другие заболевания — в 95 (78,5%) случаях. Наиболее часто (в 42,1% случаев) верифицировали онкологические заболевания, реже (14,9%) — саркоидоз при помощи гистоморфологических методов. Микобактериоз (в 6,6% случаев) удалось установить при исследовании респираторного материала, полученного преимущественно при выполнении ФБС с проведением бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ) при помощи культуральных и молекулярно-генетических методов. Среди других заболеваний в единичных случаях регистрировали интерстициальные заболевания легких, аспергиллез, что соответствовало данным литературы [7]. Таким образом, показано, что у 95 (11,9%) из 798 больных верифицирована иная патология, не требующая наблюдения у фтизиатра и без ограничительных мероприятий в быту и профессиональной деятельности (рис. 1).

Особого внимания требовали 23 (2,3%) пациента из 798 ввиду сохранения у них рентгенологических изменений без динамики в течение 2 мес. на фоне противотуберкулезной терапии. Это могло быть связано с наличием возбудителя туберкулеза, не отреагировавшего на терапию лекарственно-чувствительного туберкулеза в силу своего состояния — дормантности, при которой микобактерии фенотипически невосприимчивы к проводимой терапии [8] и которая наблюдается у «рентген-положительных лиц» или резистентности Mycobacterium tuberculosis к ПТП основного ряда. В связи с этим при сохранении рентгенологической картины в течение 2 мес. и при отсутствии клинической симптоматики необходимо продолжить наблюдение пациентов у фтизиатра в течение 6 мес. без лечения с последующим контролем 2 раза в год в общей лечебной сети^2. Исходя из данных, приведенных выше, такая ситуация возможна у 4–5 из 23 больных. Вместе с тем следует настойчиво искать причины ограниченного поражения легких и дифференцировать с другими заболеваниями, особенно при появлении какой-либо симптоматики, так как отсроченная диагностика онкологических заболеваний способна привести к прогрессированию процесса. Общая численность больных туберкулезом составила 703 (88,1%) из 789.

Учитывая реалии современного мира после пандемии [9, 10], регистрацию инапперцептного течения туберкулеза [11], предложена модификация алгоритма действий врача для дифференциальной диагностики ограниченных поражений легких [12].

Основная роль при проведении скрининга с целью раннего выявления туберкулеза отводится общей лечебной сети [4]. При наличии патологических признаков, в том числе в виде ограниченного поражения легочной ткани, терапевт рекомендует дообследование с клиническим анализом крови и лучевыми методами, отдавая предпочтение компьютерной томографии органов грудной клетки. При необходимости пациент должен быть направлен к фтизиатру, который проводит комплекс диагностических мероприятий, в том числе с использованием инвазивных методик (ФБС и БАЛ), особенно при отсутствии мокроты для этиологической диагностики инфекционной патологии (в том числе туберкулеза и микобактериоза).

Согласно нормативным документам, при отсутствии этиологического подтверждения туберкулеза и наличии характерной клинико-рентгенологической картины рекомендовано направление пациентов на консультацию в туберкулезную больницу или фтизиопульмонологический центр, включая центры федерального значения³, для проведения современных, в том числе инвазивных, методов диагностики. Далее диагностический материал (жидкость БАЛ, биоптат или операционная ткань) может быть исследован при помощи микробиологических, молекулярно-генетических, цитологических, гистоморфологических и иммуногистохимических методов. Проведение инвазивных методов является одной из обязательных процедур^4,5 не только во фтизиатрии, но и в других дисциплинах. По данным литературы, ФБС позволяет получить информативный биологический материал для верификации онкопатологии в 77,5% случаев и оказывает решающее значение в определении тактики ведения пациента в 84,6–100% случаев [13]. При отрицательных результатах бронхоскопии в ряде случаев проводится трансторакальная пункция, позволяющая получить материал для гистоморфологического исследования [14]. Применение технологии 3D-моделирования органов грудной клетки позволяет повысить эффективность диагностических инвазивных манипуляций (в том числе ФБС с биопсией) во фтизиопульмонологии и существенно снизить риск развития нежелательных явлений [15].

Заключение

Таким образом, среди пациентов, имеющих ограниченные поражения легких, туберкулез диагностирован в 88,1% случаев, другая патология — в 11,9%. В структуре патологий нетуберкулезной этиологии существенное место занимали онкологические заболевания (42,1%). Для своевременного оказания медицинской помощи пациентам необходимо применение инвазивных методов диагностики, позволяющих получить диагностический материал для этиологической или морфологической верификации процесса.

Благодарность

Авторы выражают благодарность противотуберкулезным учреждениям Российской Федерации за сотрудничество.

¹Приказ Минздрава России от 21 марта 2003 г .No109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации. (Электронный ресурс.) URL: https://normativ.kontur.ru/document?moduleId=1&documentId=156610&ysclid=lt8d02uo63537800037 (дата обращения: 31.01.2024).

²Приказ Минздрава России от 27 апреля 2021 г .No 404н «Об утверждении порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения. (Электронный ресурс.) URL:https://normativ.kontur.ru/document?moduleId=1&documentId=455086&ysclid=lt8bub1p6671482879 (дата обращения: 07.02.2024).

³Приказ Минздрава России от 15 ноября 2012 г .No 932н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом» (с изм. и доп.) п. 13–15. (Электронный ресурс.) URL:https://normativ.kontur.ru/document?moduleId=1&documentId=450589&ysclid=lt8cqwp749349995844 (дата обращения: 20.02.2024).

⁴Клинические рекомендации. Туберкулез у взрослых. 2022. (Электронный ресурс.) URL:https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/16_2?ysclid=lt79wh3nr1685682536 (дата обращения: 28.02.2024).

⁵Клинические рекомендации. Злокачественное новообразование бронхов и легкого. 2022. (Электронный ресурс.) URL:https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/30_4?ysclid=lt79n 9j7s8525986494 (дата обращения: 29.03.2024).