Сравнение эффективности фотодинамической терапии у пациентов с различными фенотипическими проявлениями розацеа с применением фотосенсибилизаторов на основе хлорина Е6 и 5-аминолевулиновой кислоты | Саламашенко Н.А.

Введение

Розацеа — хронический дерматоз с мультифакторным патогенезом, поражающий кожу любого типа с преимущественной центрофациальной локализацией. Проявления розацеа хорошо известны практикующим специалистам. Пациентов приводят на прием жалобы на длительную стойкую эритему в области щек, носа, подбородка, реже — лба, расширенные капилляры, воспалительные элементы в виде папул и пустул. Гораздо реже встречаются фиматозные изменения в области носа, подбородка, ушных раковин. При сборе анамнеза и осмотре пациента особое внимание необходимо уделять жалобам со стороны глаз — на чувствительность к свету, жжение, чувство «инородного тела» в глазах. Потому что такая форма заболевания, как офтальморозацеа, может быть самостоятельным проявлением заболевания либо быть первым проявлением патологии кожи. Особое место занимает гранулематозная розацеа, лечение которой зачастую не поддается ни одному рекомендованному методу.

Согласно современному фенотипическому подходу для пост­ановки диагноза «розацеа» не требуется никаких дополнительных исследований. Диагноз ставится на основании данных осмотра. Диагностическим критерием для пост­ановки диагноза является стойкая центрофациальная эритема, существующая как минимум в течение 3 мес., без поражения периокулярных участков, или фиматозные изменения. Дополнительные диагностические признаки являются необязательными для пост­ановки диагноза. К ним относятся большие (нестойкая эритема лица, воспалительные папулы/пустулы, телеангиэктазии) и малые (жжение, покалывание, отек, сухость кожи) критерии^[1]. Конечной целью лечения розацеа на сегодняшний день является концепция CLEAR — достижение состояния максимально чистой кожи, т. е. максимально полной ремиссии1 [1]. Достижение этой цели позволяет добиться удовлетворенности лечением и увеличить безрецидивный период.

Актуальность проблемы поиска эффективных методов лечения обусловлена эпидемио­логией заболевания и его влиянием на качество жизни пациентов. Согласно официальным данным исследования RISE (2015) розацеа диагностируется у 5% населения Российской Федерации1. В структуре акнеподобных дерматозов этот показатель составляет 36% [2]. Заболевание встречается у лиц обоего пола, имеющих определенную генетическую предрасположенность. Ряд исследователей считают, что розацеа чаще проявляется у женщин, за исключением фиматозного подтипа. Однако на основании масштабного исследования, проведенного в Греции K. Kyriakis с коллегами, установлено, что мужчины и женщины страдают данным заболеванием в равной степени, а большая выявляемость у женщин связана с более частым обращением за медицинской помощью в связи с эстетическим недостатком [3]. Типичным для многих популяций возрастом дебюта розацеа считается 30 и более лет, наиболее часто старт заболевания случается в 45–60 лет.

Детская розацеа в популяциях встречается редко и обычно связана с семейным анамнезом заболевания. По некоторым данным, первые признаки заболевания в виде гиперемии кожи лица встречаются у 1,65% лиц уже в 12–20 лет [2]. Об этом важно помнить для своевременной диагностики, выявления триггеров, модуляции образа жизни и подбора средств для домашнего ухода за кожей лица.

Также необходимо помнить о выраженном влиянии данного дерматоза на качество жизни пациентов. Согласно результатам глобального исследования «Розацеа: за пределами видимого», проведенного при поддержке компании Galderma^[2], из 710 опрошенных пациентов треть отметили, что розацеа имеет сильное (22% опрошенных) и крайне сильное (9% опрошенных) влияние на их жизнь (по оценке дерматологического индекса качества жизни), 19% отметили умеренное влияние. Исследования, касающиеся влияния розацеа на психо­эмоциональную составляющую, демонстрируют, что пациенты испытывают чувство стыда и неловкости из-за своего внешнего вида, низкую самооценку, утрату интереса к жизни, общению с окружающими и профессиональной активности [4]. Установлено также, что заболевание ухудшает качество сна и повышает риск развитие депрессии. Причем тяжесть депрессии коррелирует с низкой приверженностью лечению, что в свою очередь связано как с особенностью психо­типа пациентов, так и зачастую с длительным отсутствием клинически выраженного результата терапии [5].

Патогенез розацеа до сих пор остается не до конца изученным. В целом его можно представить в виде порочного круга, где триггеры (провоцирующие факторы) на фоне предрасполагающих (генетических) факторов запускают каскад реакций в коже, которые обусловлены нейроваскулярной и иммунной дисрегуляцией. Это приводит к сосудистой реакции в виде вазодилатации и повышению проницаемости капилляров, активизации врожденного и адаптивного иммунитета, неоангиогенезу на фоне повышенного уровня VEGF (фактора роста эндотелия сосудов) и, как следствие, хроническому воспалению в коже. Недавние достижения в области фундаментальных исследований патофизиологии розацеа также подчеркивают важную роль нарушенного кожного барьера, микробного дисбиоза, дисфункции сальных желез (рис. 1) [6].

Современный подход к лечению розацеа безусловно должен основываться на понимании основных звеньев патогенеза, быть мультимодальным и включать наружные и системные лекарственные средства, инъекционные и аппаратные методы воздействия на кожу на фоне обязательной модификации образа жизни. Важным аспектом для минимизации длительности и стоимости терапии является поиск такого метода лечения, который будет воздействовать одномоментно на несколько уровней патофизиологии розацеа и оказывать самое главное воздействие — управление воспалением через управление сосудистой реакцией. Таким хорошо зарекомендовавшим себя методом является фотодинамическая терапия (ФДТ). Ключевой механизм действия ФДТ — контролируемая генерация активных форм кислорода (АФК) при активации фотосенсибилизатора (ФС) электромагнитными излучениями определенной длины волны (рис. 2). В строго дозированных количествах АФК выполняют регуляторную функцию, активируя ключевые сигнальные пути клеточной регенерации.

Обоснованность использования ФДТ в схемах лечения розацеа связана с воздействием метода на ключевые звенья патогенеза [8, 9]:

противовоспалительное действие за счет снижения уровней провоспалительных цитокинов IL-6, IL-8 и TNF-α;

иммунная модуляция — снижение экспрессии TLR2/4, снижение инфильтрации иммунных клеток;

селективное повреждение патологических сосудов за счет высокой аффинности ФС к эндотелию патологических сосудов;

воздействие на клещей Demodex за счет активации порфиринов;

регуляция работы сальных желез;

широкое противомикробное действие.

В ряде исследований продемонстрировано, что ФДТ проявляет такую же эффективность, как и пероральные антибиотики первой линии при лечении папулопустулезного подтипа розацеа. При сравнении эффективности ФДТ с 5-аминолевулиновой кислотой (5-АЛК) и миноциклина при розацеа показана сопоставимая акарицидная активность, уменьшение папулопустулезных поражений и улучшение качества жизни пациентов [10].

Эффективность ФДТ определяют световая доза, которая зависит от технических параметров оборудования, и квантовый выход синглетного кислорода, который зависит от применяемого ФС [11, 12].

Световая доза (плотность энергии) — это общее количество энергии света, подведенное к единице площади кожи. Данный параметр устанавливает врач с учетом технических возможностей оборудования.

Квантовый выход синглетного кислорода — это отношение числа образовавшихся молекул синглетного кислорода к числу поглощенных фотонов света. Служит мерой эффективности самого ФС.

Эффективность ФДТ пропорциональна произведению этих двух величин. Большая световая доза при низком квантовом выходе препарата (ФС) не даст достаточного уровня АФК, т. е. процедура не будет результативной.

Однако, несмотря на растущую во всем мире популярность ФДТ в дерматологии, на сегодняшний день недостаточно исследований и наблюдений применения данного способа лечения именно у пациентов с розацеа, большинство опубликованных работ посвящено применению в качестве ФС гелей на основе 5-АЛК высокой концентрации (10–20%), что несет с собой более высокие риски развития побочных явлений и, как следствие, отказ пациентов от курса ФДТ.

Целью данного наблюдения является оценка возможностей ФДТ у пациентов с различными фенотипическими проявлениями розацеа с использованием двух видов ФС (на основе хлорина Е6 и низкоконцентрированной 5-АЛК) для разработки персонализированных протоколов терапии и внедрения их в клиническую практику.

Собственный опыт

В клиническом наблюдении участвовали 10 женщин в возрасте от 26 до 74 лет с диагностированной розацеа: 4 — с телеангиэктатическим подтипом; 4 — с преобладанием папулопустулезного подтипа; 2 — с гранулематозной розацеа. Длительность заболевания в группе варьировала от 1 года до 10 лет. Ряд пациенток ранее получали нерегулярные процедуры фототерапии, 2 пациентки обратились в клинику в связи с отсутствием результатов от назначенной ранее в других медицинских организациях наружной терапии, пациентки с гранулематозной розацеа на начало курса ФДТ были в состоянии после терапии низкими дозами системного изотретиноина. Две пациентки обратились в клинику впервые (обращение было связано с отсутствием эффекта от назначенного ранее лечения). Никто из пациенток в группе клинического наблюдения ранее не проходил лечение с помощью ФДТ.

Основной жалобой у всех была краснота кожи лица, существующая в течение минимум 1 года. Кроме этого, были жалобы на периодически возникающие «прыщи» и «красные бугры» и такие субъективные жалобы, как повышенная чувствительность кожи, жжение, «вспыхивание» в ответ на различные физические и эмоциональные факторы. Диагноз розацеа всем пациенткам был установлен на основании данных анамнеза, осмотра и дерматоскопии; дополнительные клинико-диагностические исследования, в том числе соскоб на клеща Demodex, не проводили, что полностью соответствует клиническим рекомендациям.

В рамках клинического наблюдения всем пациенткам был назначен курс ФДТ на аппарате РЕВИКСАН (REVIXAN MIDI PLUS в комплектации QUATRO LONG) из 4–6 процедур с периодичностью 1 процедура в неделю. Использовали ФС на основе 5-АЛК 2% (REVIXAN DERMA 5-ALA), комбинированный ФС на основе 5-АЛК 0,5% + хлорин Е6 (REVIXAN DERMA PLUS) и ФС на основе чистого хлорина Е6 (REVIXAN DERMA или REVIXAN DERMA ACNE).

На момент проведения клинического наблюдения пациентки не получали другие аппаратные методы лечения или системную терапию, пациентки с преобладанием папулопустулезного фенотипа получали топическую терапию ивермиктином 1% или азелаиновой кислотой 15%, также для всех пациенток были подобраны специализированные средства ухода за кожей в домашних условиях. Одновременно с лечением были даны рекомендации по модификации образа жизни, регуляции стресса, выявлению и исключению триггеров. Обязательно было рекомендовано применение солнцезащитных средств с минимальным фактором защиты 30 во время всего курса ФДТ.

Проводили фотофиксацию состояния кожи обзорным снимком и фотофиксацию с 20-кратным увеличением с использованием дерматоскопа Handyscope dermlite. Сроки оценки состояния кожи: до начала курса ФДТ, после 4–6 процедур, через 1 мес. после после­дней процедуры ФДТ. Оценивали общее количество воспалительных элементов на коже, степень выраженности и общую площадь эритемы, количество телеангиэктазий, что объективно оценивалось при дерматоскопии.

Все участницы подписали добровольное информированное согласие на проведение курса процедур, фотографирование, а также на распространение фотографий в научно-исследовательских целях.

Протоколы процедур

1-й этап: световое воздействие инфракрасным (ИК) светом 850 нм — 40–80% в случае дальнейшего использования ФС на основе 5-АЛК, длительность воздействия — 10 мин.

2-й этап: нанесение REVIXAN DERMA 5-ALA / REVIXAN DERMA PLUS / REVIXAN DERMA или REVIXAN DERMA ACNE под пленку. Экспозиция — 30 мин для препаратов, содержащих 5-АЛК, 20 мин для препаратов на основе хлорина Е6.

3-й этап: световое воздействие. Параметры и длину волны выбирали в зависимости от используемого ФС и порядкового номера процедуры:

синий свет 400 нм — 20–40% для активирования обоих видов ФС;

красно-оранжевый свет 630 нм — 20–60%, пост­е-пенное повышение с каждой после­дующей процедурой, использовали исключительно при применении REVIXAN DERMA 5-ALA или REVIXAN DERMA PLUS;

красный свет 660 нм — 40–80%, использовали всегда, пост­епенное повышение с каждой после­дующей процедурой, при применении ФС на основе 5-АЛК и одновременном включении длин волн 630 и 660 нм мощность снижали;

ИК 850 нм — 20-40% у пациенток с плотной кожей и гарнулематозной розацеа. Общее время светового воздействия — 20 мин.

4-й этап: нанесение REVIXAN POST MILK и средства с SPF 30–50.

Выбор ФС для проведения процедур ФДТ основывался на свойствах лежащих в его основе соединений и определялся клинической картиной заболевания. При преобладании папулопустулезного компонента при отсутствии ярко выраженной эритемы и субъективного ощущения повышенной чувствительности кожи, а также для пациенток с гранулематозной розацеа курс ФДТ начинали с применения в качестве ФС геля с 2% 5-АЛК (REVIXAN DERMA 5-ALA). При уменьшении проявлений воспалительного характера после 2–3 процедур гель заменяли на комбинированный препарат с 0,5% 5-АЛК и хлорином Е6 (REVIXAN DERMA PLUS). При выраженных остаточных явлениях в виде эритемы принимали решение использовать в качестве ФС гель на основе хлорина Е6 (REVIXAN DERMA). Также гель на основе хлорина Е6 являлся ФС выбора при выраженной чувствительности кожи даже при наличии большого количества папулопустулезных элементов (REVIXAN DERMA ACNE).

Хлорин Е6 считается основным ФС при работе с сосудистым компонентом [13, 14], так как:

обладает высокой аффинностью к эндотелию патологических сосудов и макрофагов, а также при топическом нанесении проникает в сальные железы;

демонстрирует быстрое накопление в клетках-мишенях (в патологически измененных эндотелиальных клетках сосудов кожи и клетках воспалительного инфильтрата) и быстрое выведение;

не вызывает системной фотосенсибилизации;

пики поглощения при длинах волн 400 и 660 нм;

квантовый выход является высоким и обычно составляет порядка 50% и выше, в зависимости от растворителя и концентрации.

После активизации хлорина Е6 светом длиной волны 400 и 660 нм происходит «запаивание» патологических сосудов, изменяется содержание провоспалительных цитокинов, запускается противоакарицидное и более широкое противомикробное действие, в меньшей степени нормализуется работа сальных желез [15, 16].

Используемая в качестве основы для ФС 5-АЛК при наружном нанесении избирательно поглощается клетками с высокой метаболической активностью, а именно гиперпролиферирующими клетками эпидермиса, клетками сальных желез, а также клетками воспалительного инфильтрата. Внутри этих клеток 5-АЛК метаболизируется в протопорфирин IX — вещество, обладающее сильными фотосенсибилизирующими свойствами. Пики поглощения приходятся на длину волны света 400 и 630–633 нм. Квантовый выход протопорфирина IX является высоким и составляет 50–60%, в зависимости от растворителя и концентрации [17]. После активации 5-АЛК светом в коже запускается каскад противовоспалительных реакций, происходит выраженное воздействие на сальные железы с их перестройкой, запускается противомикробное действие, за счет антиангиогенного эффекта снижается выраженность эритемы [18]. Однако хорошо известно, что классическая концентрация 5-АЛК 10–20%, используемая в основе ФС, вызывает сильную болезненность при проведении процедуры ФДТ, обусловливает длительную реабилитацию в виде выраженного отека и гиперемии, несет достаточно высокий риск ожогов и требует строгой фотопротекции на протяжении всего курса лечения [19]. Согласно современным международным клиническим рекомендациям и наблюдениям снижение концентрации 5-АЛК уменьшает болевые ощущения при проведении процедуры и пост­процедурные риски, при этом эффективность процедуры больше связана с временем экспозиции и параметрами используемого света. В частности, при работе с 5-АЛК в оборудовании, помимо длины волны 400 нм, необходимо наличие света длиной волны 630 нм. Также важна возможность регулировки плотности потока. В современных руководствах и консенсусах о применении в качестве ФС 5-АЛК рекомендуется выбор плотности потока энергии (мощность света) от 40–60 до 100 мВт/см2 и плотность энергии света от 72 до 150 Дж/см2 с безусловной необходимостью индивидуализации протокола лечения [20, 21]. 2% 5-AЛК работает как мягкий модулятор, не вызывая излишней деструкции тканей. При необходимости более глубокого воздействия достаточно применить легкий прогрев зоны обработки перед нанесением ФС (например, использование ИК света 850 нм до начала процедуры) или использовать достаточную плотность потока света, что успешно реализовано в оборудовании REVIXAN.

Также в исследовании применяли новый комбинированный ФС на основе 5-АЛК 0,5% + хлорин Е6 (REVIXAN DERMA PLUS), который позволил использовать свойства обоих ФС без риска нежелательных явлений за счет возможного одномоментного включения трех длин волн (400, 630 и 660 нм), что реализовано в оборудовании REVIXAN MIDI PLUS в комплектации QUATRO LONG.

Результаты исследования

Проводимое клиническое наблюдение посредством обзорной фотофиксации и данных дерматоскопии с 20-кратным увеличением продемонстрировало улучшение состояния кожи во всех трех подгруппах пациенток. Также все участницы отметили субъективное улучшение состояния, в том числе уменьшение гиперемии и снижение чувствительности кожи и выраженного дискомфорта при нанесении домашних средств ухода за кожей. Лечение переносилось комфортно, нежелательные явления в виде поверхностного ожога и длительной эритемы были зафиксированы в одном случае и связаны с применением пациенткой по жизненным показаниям противовоспалительного средства на основе активного вещества месалазин, обладающего фотосенсибилизирующими свойствами. Тем не менее было принято решение о продолжении курса ФДТ с изменением протокола процедуры, в том числе сама методика ФДТ использовалась для восстановления поврежденной кожи (рис. 3). Одна пациентка была вынуждена прекратить терапию после 4-й процедуры ФДТ по состоянию соматического здоровья.

Об улучшении состояния кожи свидетельствуют следующие дерматоскопические показатели (рис. 4–7):

уменьшение общего количества полиморфных сосудов;

уменьшение количества фолликулярных пробок;

уменьшение по площади бесструктурных зон оранжевого оттенка и перифолликулярных ободков;

сокращение количества «хвостов» клещей Demodex.

По окончании курса ФДТ всем пациенткам был рекомендован контрольный визит в клинику через 1 и 2 мес. после после­дней процедуры для оценки состояния кожи, а также для принятия решения о дальнейшей тактике терапии и поддержании ремиссии. У 2 пациенток с папулопустулезным фенотипом были полностью отменены наружные средства, у двух оставлен в поддерживающем режиме крем на основе ивермектина 1% с регулярностью применения 2 раза в неделю в вечернее время. Все пациентки продолжали базовый домашний уход за кожей с использованием специально подобранных средств для особо чувствительной кожи.

Настоящее исследование продолжается для оценки стойкости и длительности ремиссии.

Обсуждение

Представленное клиническое наблюдение демонстрирует расширение возможностей лечения одного из самых сложных и порой устойчивых к терапии по клиническим рекомендациям дерматоза — розацеа. Согласно современным представлениям о механизмах действия ФДТ данный метод воздействует на основные ключевые звенья патогенеза заболевания. Также ФДТ отвечает современному мультимодальному подходу к лечению розацеа и интегрируется в комплекс мер, имеющих различные точки приложения согласно патофизиологии процесса. Возможность применения ФС на основе различных соединений позволяет индивидуализировать протокол ФДТ с учетом преобладания клинических признаков, тяжести заболевания и устойчивости его к лечению, а также социальных аспектов у каждого конкретного пациента. Опираясь на современные представления о механизмах влияния хлорина Е6 ФС на его основе рекомендуется для пациентов с преобладанием сосудистого компонента, при выраженной чувствительности кожи, ее истончении, а также при активном образе жизни за счет исключения периода реабилитации (рис. 8). ФС, содержащие в своей основе 5-АЛК, будут предпочтительны для пациентов с плотной кожей с гиперкератозом, при невозможности и/или неэффективности системной терапии, преобладании воспалительных инфильтрированных элементов и сопутствующем акне или демодекозе. Также 5-АЛК является предпочтительной в качестве ФС при ФДТ гранулематозной розацеа, что, безусловно, расширяет терапевтические возможности этого сложного, не до конца понятного состояния кожи (рис. 9).

Однако для раскрытия терапевтического потенциала ФС на основе хлорина Е6 и 5-АЛК при терапии розацеа необходимо точное совпадение длин волн используемого оборудования (400, 630 и 660 нм) с пиками поглощения ФС. Также в ряде научных публикаций отмечается, что при одномоментном включении нескольких длин волн за счет синергического эффекта повышается квантовый выход синглетных форм кислорода, т. е. максимально раскрывается терапевтический эффект [22] и сокращается общее время проведения процедуры.

Особенно стоит отметить наблюдаемую нами высокую приверженность пациентов с розацеа данному методу лечения. Мы связываем это с рядом факторов, в том числе с комфортностью проведения процедуры, отсутствием периода реабилитации и снижением проявления интенсивности ключевых жалоб — красноты и реактивности кожи.

Несмотря на обнадеживающие результаты, существуют определенные ограничения в применении различных ФС при розацеа:

необходимость проведения курса процедур, который может варьировать от 4 до 10 с периодичностью 1–2 процедуры в 7–10 дней;

индивидуальная вариабельность ответа и риски нежелательных явлений, связанные с особой чувствительностью кожи как одного из звеньев патогенеза заболевания;

эффективность может варьировать в зависимости от преобладания фенотипических признаков и индивидуальных особенностей пациента.

Заключение

Фотодинамическую терапию однозначно можно считать базовым аппаратным методом лечения розацеа. Благодаря воздействию на основные звенья патогенеза и интеграции в комплексные терапевтические протоколы любого фенотипического проявления розацеа ФДТ четко соответствует требованиям современного подхода к терапии заболевания — достижения максимальной чистой кожи. Возможность применения различных ФС в рамках одного оборудования при полном соответствии техническим параметрам (возможность выбора длины волны, в том числе одномоментное применение различных длин волн, плотности энергии и регулировка мощности света) позволяет более гибко персонализировать подход к терапии. 

Сведения об авторе:

Саламашенко Надежда Александровна — врач-­дерматовенеролог, косметолог, главный врач клиники ООО «ИНСКИН»; 199155, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Железноводская, д. 20, лит. А, помещение 4-Н.

Контактная информация: Саламашенко Надежда Александровна, e-mail: n@inskin.clinic

Прозрачность финансовой деятельности: автор не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Конфликт интересов отсутствует.

Статья пост­упила 28.05.2026.

Пост­упила после рецензирования 10.06.2026.

Принята в печать 30.06.2026.

About the author:

Nadezhda A. Salamashenko — dermatovenerologist, cosmetologist, Chief Medical Officer of INSKIN LLC; 20, letter A, room 4-N, Zheleznovodskaya str., St. Petersburg, 199155, Russian Federation.

Contact information: Nadezhda A. Salamashenko, e-mail: n@inskin.clinic

Financial Disclosure: the author has no a financial or property interest in any material or method mentioned.

There is no conflict of interest.

Received 28.05.2026.

Revised 10.06.2026.

Accepted 30.06.2026.

---

^[1]    Клинические рекомендации Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Розацеа. (Электронный ресурс.) URL: https://www.rodv.ru/klinicheskie-rekomendacii/ (дата обращения: 15.06.2026).

^[2]   Rosacea. Beyond the visible. (Electronic resource.) URL: https://www.oracea.com/sites/default/files/2021-12/rosacea-beyond-the-visible-report.pdf-min_0.pdf (access date: 15.06.2026).