Сравнение частоты и количества употребления в пищу мясных продуктов у пациентов с подагрой и асимптоматической гиперурикемией (предварительные данные пилотного исследования) | Елисеев М.С., Желябина О.В., Черемушкина Е.В.

Введение

Гиперурикемия (ГУ) является результатом многофакторных взаимодействий, влияющих на обмен мочевой кислоты (МК), включая пол, возраст, генетические факторы, образ жизни, диету, прием некоторых лекарственных препаратов, отдельные заболевания и обменные нарушения [1, 2], при этом она основной и на сегодняшний день единственный доказанный этиологический фактор развития подагры [3]. Предполагается, что уровни МК в сыворотке могут отражать текущие диетические привычки человека [4]. Так как МК является конечным продуктом метаболизма пуринов, употребление в пищу продуктов, богатых животными белками, может способствовать повышению уровня уратов в крови [5].

Именно особенности питания и винопитие являли собой, по мнению врачей древности, основной атрибут подагры, роль пищевых предпочтений в генезе ГУ и подагры была подтверждена уже в нынешнем тысячелетии по результатам нескольких крупных исследований, показавших, что мясо и морепродукты были связаны с более высоким уровнем МК [6, 7].

В других исследованиях сообщалось об отсутствии ассоциаций между потреблением белка (как общего, так и белка растительного происхождения) и уровнем МК в сыворотке [6, 8, 9].

Потенциальную связь «мясной» диеты и ГУ можно объяснить следующими аспектами: во-первых, поскольку продукты животного происхождения обычно богаты пуринами, высокое их потребление и накопление в организме человека влечет за собой увеличение синтеза МК [10]. В то же время высокое содержание калорий в продуктах животного происхождения дополнительно может повышать риск ожирения, что также имеет сильную корреляцию с ГУ [11]. Кроме того, продукты животного происхождения часто богаты провоспалительными питательными веществами. Недавнее исследование [12] показало, что высокий показатель «провоспалительной» диеты связан с относительно высоким риском ГУ.

Тем не менее не ясно, насколько важны особенности питания в генезе собственно подагры, ибо известно, что лишь у небольшой части пациентов с ГУ развивается подагра, тогда как большинство лиц с повышенным уровнем МК в крови не имеет каких-либо клинических проявлений на протяжении всей жизни [13, 14].

И если рассматривать асимптоматическую ГУ (АГУ) как преклиническую стадию подагры, причины избирательного перехода которой в клиническую стадию пока не выявлены и диетические факторы могут быть одной из возможных причин ее трансформации в подагру, резонно предположить, что потребление отдельных пищевых продуктов у пациентов с подагрой и АГУ может отличаться.

Цель исследования: сравнительная оценка частоты и количества употребления мясных и рыбных продуктов у пациентов с АГУ и подагрой.

Настоящее исследование является пилотной частью проспективного исследования по выявлению предикторов, в том числе диетических, риска развития подагры у пациентов с АГУ.

Материал и методы

В одномоментное одноцентровое исследование включено 112 пациентов с АГУ (выявленный по данным обследования или 2-кратно в анамнезе сывороточный уровень МК >360 мкмоль/л) или подагрой старше 18 лет, проходивших обследование на базе ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой в период с января 2022 г. по январь 2023 г.

Критерии включения: возраст старше 18 лет, ГУ (МК сыворотки крови >360 мкмоль/л), отсутствие онкологической патологии на момент обследования и в анамнезе более 5 лет, у женщин детородного возраста — отсутствие беременности и лактации на момент включения в исследование.

Диагноз подагры выставлялся в соответствии с классификационными критериям подагры Американского колледжа ревматологов (ACR) / Европейской антиревматической лиги (EULAR) 2015 г. [15]. Пациентам, не соответствовавшим указанным критериям, был установлен диагноз АГУ.

Критерии невключения: отсутствие подписанного информированного согласия, предшествующий диагноз других воспалительных ревматических заболеваний.

Клиническое обследование пациентов на первичном визите включало сбор анамнеза, осмотр, антропометрические данные (рост, масса тела, индекс массы тела (ИМТ)), стандартное физикальное обследование. ИМТ рассчитывали по формуле Кеттле. При ИМТ от 18,5 до 24,9 кг/м² массу тела расценивали как нормальную, ИМТ 25–29,9 кг/м² соответствовал избыточной массе тела, >30 кг/м² — ожирению.

Лабораторное исследование включало определение натощак сывороточного уровня МК, креатинина, СРБ. ГУ устанавливали при сывороточном уровне МК >360 мкмоль/л. Уровень СРБ измеряли высокочувствительным иммунотурбидиметрическим методом. Расчетную скорость клубочковой фильтрации (СКФ) определяли по формуле MDRD (Modification of diet in renal desease). Хроническую болезнь почек ≥3 стадии диагностировали при СКФ ≤60 мл/мин/1,73 м².

Все участники исследования заполняли опросник частоты приема пищи Food Frequency Questionnaire (FFQ). Данный опросник — инструмент оценки питания, включающий вопросы для оценки частоты и, в некоторых случаях, информации о размере порции потребления продуктов питания и напитков за определенный период времени, обычно за последний месяц, за 3 мес. или 1 год. FFQ включает вопросы по 80–120 продуктам питания и напиткам, заполнение опросника занимает от 30 до 60 мин. Каждому продукту питания или напитку соответствует вопрос с вариантами ответов следующего содержания: частота потребления (с вариантом «никогда», а также вариантами от очень редкого до нескольких раз в день); пациент указывает размер порции, которая может быть представлена в виде порции для каждого раунда потребления или общего размера порции [16].

Исследование одобрено этическим комитетом ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой.

Статистический анализ проводили с помощью пакета прикладных программ Statistica 12.0, «Биостатистика» (StatSoft/Inc., США) описательной статистики. Результаты представлены в виде средних значений и средних квадратических отклонений (М±SD) для количественных признаков, имеющих нормальное распределение, в остальных случаях — в виде медианы и интерквартильного интервала (Ме [Q1; Q3]). Для качественных признаков и категориальных данных представлены абсолютные и относительные величины (n, %). Сравнение двух групп по количественному показателю, имеющему нормальное распределение, при неравных дисперсиях выполняли с помощью t-критерия Уэлча. Сравнение двух групп по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, выполняли с помощью U-критерия Манна — Уитни. Сравнение процентных долей при анализе четырехпольных таблиц сопряженности выполняли с помощью критерия χ² Пирсона (при значениях ожидаемого явления более 10), точного критерия Фишера (при значениях ожидаемого явления менее 10). Сравнение процентных долей при анализе многопольных таблиц сопряженности проводили с помощью критерия χ² Пирсона. Статистически значимыми считали различия при p<0,05.

Результаты исследования

В проспективное одноцентровое исследование за период с января 2022 г. по январь 2023 г. включено 112 пациентов старше 18 лет с АГУ и подагрой, проходивших обследование на базе ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой.

Включено 57 (49,1%) пациентов с АГУ, из которых 31 (54,4%) мужчина, и 55 (50,9%) пациентов с подагрой, подавляющее большинство из которых составляли мужчины — 51 (92,7%). Продолжительность подагры составила в среднем 7,4 [2,1; 12,3] года. Клиническая характеристика пациентов из групп АГУ и подагры представлена в таблице 1.

Обращают на себя внимание более высокие уровни МК и креатинина сыворотки крови у пациентов с подагрой (см. табл. 1).

Как видно из данных, представленных в таблицах 2 и 3, потребление мясных продуктов у пациентов с подагрой и АГУ в большинстве случаев не различалось. Интересно, что по одному пациенту с подагрой и АГУ употребляли в пищу продукты из говядины 2–3 раза в день, а один пациент с АГУ с такой же частотой употреблял колбасные изделия. Из группы АГУ почти не употребляли в пищу бутерброды с говядиной и продукты из баранины 50 (47%) и 40 (37%) пациентов соответственно. Никто из обследованных не употреблял мясные продукты чаще 4 раз в день.

В данной когорте присутствовал 1 пациент с АГУ, который был вегетарианцем (не употребляет мясо и рыбу).

Кроме употребления мяса, обращает на себя внимание тот факт, что примерно четверть пациентов не употребляют рыбу. Никто из обследованных не употреблял рыбу 1 раз в день и чаще.

Из представленных выше данных видно, что пациенты с АГУ в среднем употребляют рыбу и мясо по 3 раза в неделю, а пациенты с подагрой чаще употребляют мясо — 4 и 3 раза соответственно.

На рисунке представлена кратность употребления пациентами с подагрой и АГУ жареной пищи дома и вне дома.

Обсуждение

Данное пилотное исследование является первым подобного рода для пациентов с подагрой. Особая ценность работы состоит, на наш взгляд, именно в сравнении употребления различных продуктов пациентами с подагрой и АГУ. В данном фрагменте проведено сравнение употребления в пищу белков животного происхождения. В работе использован опросник частоты приема пищи (FFQ) — распространенный инструмент оценки питания, используемый в крупных эпидемиологических исследованиях, связанных с изучением влияния питания на здоровье человека.

Конечно, из-за сложности потенциальных взаимодействий между пищевыми компонентами кумулятивный эффект различных нутриентов на уровень урикемии может отличаться от эффекта одного питательного вещества [17]. Однако доподлинно известно, что диеты с высоким содержанием животного белка содержат большое количество пуринов. Так, в исследовании 3978 мужчин среднего возраста, живущих в Шанхае, обнаружено, что потребление белка из животных источников и морепродуктов было связано с более высокой распространенностью ГУ [18].

Как показали три недавно проведенных исследования, потребление морепродуктов, как потребление мяса, было связано с ГУ. В одном исследовании [7], проведенном в 5 прибрежных городах Китая, ГУ ассоциировалась с более высоким потреблением мяса (ОШ 1,26, 95% ДИ 1,10–1,33, p<0,05), рыбы (ОШ 1,28, 95% ДИ 1,16–1,19, р<0,051) и моллюсков (ОШ 1,34, 95% ДИ 1,20–1,27, p<0,01). Исследование [6], проведенное в США на материале 14 809 участников Третьего национального обследования состояния здоровья и питания (NHANES-III), показало, что уровень МК в сыворотке крови повышался с увеличением потребления мяса и морепродуктов. ОШ для верхнего и нижнего квинтиля по потреблению мяса составило 1,41 (95% ДИ 1,07–1,86), а по потреблению морепродуктов — 1,51 (95% ДИ 1,17–1,95). Мясо и морепродукты были связаны с более высоким риском подагры в последующей работе, проведенной с участием медицинских работников [11]. В целом исследования, изучающие связь между диетой и ГУ, преимущественно были небольшими, не были основаны на популяции или должным образом скорректированы с учетом вмешивающихся факторов [19, 20].

Основным результатом нашей работы стали данные о сопоставимой частоте употребления пациентами с подагрой и АГУ мяса и рыбы. Данный факт отчасти и косвенно может служить подтверждением теории, согласно которой особенности питания не играют основной роли в генезе подагры, хотя и связаны с уровнем МК. После получения результатов исследований о влиянии генетических факторов на уровень МК роль диетических факторов была отодвинута на дальний план, хотя мнение это остается спорным. Так, в нескольких исследованиях оценивали как генетический, так и диетический вклад в развитие ГУ. В метаанализе шести когортных исследований, включавших 16 760 пациентов, повышение уровня МК в сыворотке крови в общей популяции в большей степени объяснялось генетическим вкладом по сравнению с повышающими содержание уратов диетическими факторами, а именно пивом, спиртными напитками, вином, безалкогольными напитками, обезжиренным молоком и мясом. Каждый из этих продуктов способствовал повышению уровня МК примерно в 1%, в то время как генетические нарушения в 23,9% случаев являлись фактором ГУ [21]. Исследование [22], в котором приняли участие 419 060 европейцев, основываясь на характерных фракциях популяции, также показало, что диета играет относительно незначительную роль в определении содержания уратов в сыворотке крови и развитии ГУ, в то время как ИМТ и генетические полиморфизмы играют гораздо большую роль. С другой стороны, анализ 44 654 мужчин из проспективного исследования Health Professionals Follow-up Study [23], у которых не было подагры, показал, что среди мужчин с избыточной и нормальной массой тела сочетание диеты DASH, отказа от алкоголя и диуретиков может предотвратить более чем 50% случаев подагры, но у пациентов с ожирением эти вмешательства не предотвратили бы возникновение подагры, так как ожирение является важным фактором риска развития подагры, который перевешивает любые потенциальные положительные эффекты диетических моделей.

Не все исследования показывают связь диетических факторов даже с уровнем МК. Например, в работе K.H. Yu et al. [8], выполненной на Тайване, не удалось выявить связи приема мяса, морепродуктов или других диетических факторов с ГУ.

Что касается рекомендаций по поводу частоты употребления мясных продуктов, то, по нашим данным, пациенты с подагрой и АГУ употребляют мясо и рыбу в среднем 3–4 раза в неделю, что, безусловно, диетологами должно быть одобрено.

В то же время 25% пациентов совсем не употребляют рыбу. Хотя доказано, что потребление рыбы, богатой омега-3 полиненасыщенными жирными кислотами (ПНЖК), с поправкой на общее потребление пуринов было связано с более низким риском повторных приступов подагры, в то время как при приеме только омега-3 ПНЖК такой связи не установлено. Так, в исследовании М. Zhang et al. [24] выявили потенциально благотворное влияние омега-3 ПНЖК на купирование симптомов острых приступов подагры: пациенты, которые употребляли в пищу рыбу, богатую омега-3 ПНЖК в течение предшествующих 48 ч, имели на 33% более низкий риск рецидива подагры по сравнению с теми, кто этого не делал. И это несмотря на то, что дополнительный прием омега-3 ПНЖК не показал защитного действия, а жирная рыба не является идеальным источником омега-3 ПНЖК из-за высокого содержания пуринов.

Точное содержание пуринов в большинстве продуктов, особенно приготовленных или обработанных, неизвестно [25, 26]. Содержание пуринов в продуктах также может быть изменено при хранении и кулинарной обработке [27]. По нашим данным, почти 50% пациентов с АГУ и 40% с подагрой употребляли жареные продукты 3–6 раз в неделю, что, безусловно, повышает количество пуринов, поступающих в организм.

Ограничением нашего исследования является отсутствие сравнения потребления с контрольной группой или популяцией, однако такой цели в данном фрагменте мы не ставили. В рамках проспективного исследования, фрагмент которого мы представляем, запланировано изучение не только отдельных видов продуктов, но и оценка других, не связанных с диетой, факторов, влияющих на уровень МК.

Заключение

Таким образом, трудно оценить влияние конкретного продукта или группы продуктов на уровень МК в сыворотке крови, но при этом именно изолированное влияние каждого из них особенно важно для формирования четких диетических рекомендаций для пациентов с подагрой и АГУ. Учитывая важность диеты в лечении пациентов с подагрой, а также признанный вклад определенных продуктов в уровень уратов в сыворотке крови, следует признать потенциальные эффекты диетических подходов весьма важными, что предполагает дальнейшее изучение этого вопроса, в том числе в проспективных исследованиях.

Сведения об авторах:

Елисеев Максим Сергеевич — к.м.н., заведующий лабораторией микрокристаллических артритов ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой; 115522, Россия, г. Москва, Каширское ш., д. 34А; ORCID iD 0000-0003-1191-5831. Желябина Ольга Владимировна — младший научный сотрудник ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой; 115522, Россия, г. Москва, Каширское ш., д. 34А; ORCID iD 0000-0002-5394-7869.

Черемушкина Елена Владимировна — младший научный сотрудник ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой; 115522, Россия, г. Москва, Каширское ш., д. 34А; ORCID iD 0000-0002-4383-9872.

Контактная информация: Елисеев Максим Сергеевич, e-mail elicmax@rambler.ru.

Источник финансирования: работа выполнена в рамках фундаментальной научной темы «Разработка междисциплинарной персонализированной модели оказания помощи пациентам с аутовоспалительными дегенеративными заболеваниями» № 1021051403074-2.

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 14.07.2023.

Поступила после рецензирования 08.08.2023.

Принята в печать 31.08.2023.

About the authors:

Maxim S. Eliseev — C. Sc. (Med.), Head of the Laboratory of Microcrystalline Arthritis, V.A. Nasonova Research Institute of Rheumatology; 34A, Kashirskoye road, Moscow, 115522, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-1191-5831. Olga V. Zhelyabina — Junior Researcher, V.A. Nasonova Research Institute of Rheumatology; 34A, Kashirskoye road, Moscow, 115522, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-5394-7869.

Elena V. Cheremushkina — Junior Researcher, V.A. Nasonova Research Institute of Rheumatology; 34A, Kashirskoye road, Moscow, 115522, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-4383-9872.

Contact information: Maxim S. Eliseev, e-mail: elicmax@rambler.ru.

Financing Disclosure: this work has been conduced within the framework of the fundamental scientific topic «Development of an interdisciplinary individual model of medical care for patients with autoinflammatory neurodegenerative diseases» No. 1021051403074-2.

There is no conflict of interest.

Received 14.07.2023.

Revised 08.08.2023.

Accepted 31.08.2023.