Современные возможности системной энзимотерапии в комплексном лечении воспалительных процессов, реабилитации после травм и хирургических операций. Резолюция междисциплинарного совета экспертов

«Ферменты — мастера химии. Они эволюционировали в течение миллиардов лет, чтобы выполнять определенные биологические функции. Ферменты производят сложные материалы практически без побочных продуктов». (Фрэнсис Арнольд — американский инженер-химик, лауреат Нобелевской премии по химии 2018 г. за работу по направленной эволюции ферментов)

Чрезвычайное разнообразие вариантов иммунного ответа, которые сформировались и поддерживались в течение всей истории эволюции, обеспечивают мощную защиту человеческого организма от внешних и внутренних повреждающих факторов [1]. Несмотря на разнообразие альтерирующих агентов, в основе защитной реакции макроорганизма всегда будет инфекционный или асептический воспалительный процесс. Основными причинами классического воспаления являются выраженный локальный иммунный ответ на инфекционный агент, аутоантигены, аллергены и некроз тканей [2].

Каноническое воспаление характеризуется стереотипным комплексом сосудистых изменений, которые приводят к отеку с последующей миграцией иммунокомпетентных клеток в поврежденный участок и образованием воспалительного очага с дальнейшим его разрешением [2].

Долгое время воспаление рассматривалось исключительно в негативном ключе как патологическое состояние, которое необходимо полностью подавлять. Однако такой подход явно противоречит физиологической функции воспалительного процесса [3].

Граница между положительной и отрицательной гранью, которая, отделяет симптом от физиологического проявления и превращает его в отрицательный патологический признак, — это проявление устойчивости или, наоборот, отсутствие саморегуляции организма и его систем гомеостатического контроля. Классическая физиология рассматривает воспалительный процесс как признак болезни [4]. Так как воспаление не является бинарным процессом, который можно просто включить или выключить, и регулируется множеством эндогенных и экзогенных факторов, трудно понять, оказывают те или иные лекарственные средства положительное или отрицательное воздействие на процесс выздоровления пациента [3].

Для ответа на поставленный вопрос стоит более подробно рассмотреть возможности нарушения классической воспалительной реакции и особенности современных повреждающих агентов.

Патологическое воспаление

Основной причиной формирования очага воспаления является интенсивность воздействия повреждающих факторов, которая превышает порог провоспалительной микрососудистой реакции. При хронических заболеваниях иммунный ответ может развиваться в долгосрочной перспективе в виде постоянных переходов вялотекущего воспаления в классическое и обратно. В некоторых случаях провоспалительные реакции не ограничиваются только одним очагом. Таким образом, системные реакции, направленные на обеспечение функционального состояния очагов, проявляются в виде стрессовой реакции нейроэндокринной системы, мобилизации лейкоцитов и повышенного синтеза белков острой фазы. Патогенетической же основой системного воспаления являются критические для жизни нарушения микроциркуляции [2].

Инфекционные повреждающие агенты

Иммунный ответ уникален, многогранен и универсален. Это самообучающаяся система с эволюционно сформировавшимися врожденными реакциями и бесконечными ковариациями адаптивного иммунного ответа. Несмотря на изменения познаний о молекулярных механизмах, основные парадигмы были описаны еще древнеримскими врачами Цельсом и Галеном (I и II вв. н. э.) без дальнейшего изменения сущности воспалительной реакции [2, 5].

С другой стороны располагаются бактерии, которые в многолетнем симбиозе с макроорганизмами приобрели механизмы, способные противостоять не только факторам защиты человека, но и противомикробным химическим препаратам. Двойное сопротивление формирует преимущества инфекционных заболеваний перед стратегиями, которые предпринимаются в современной медицине.

По оценкам, каждый год 7,7 млн смертей происходят по причине бактериальных инфекций, из них 4,95 млн связаны с лекарственно-устойчивыми патогенами, а 1,27 млн вызваны бактериальными патогенами, устойчивыми к имеющимся антибиотикам (АБ). Неблагоприятные последствия устойчивости к противомикробным препаратам наблюдаются на протяжении всей жизни человека. Перечень эффективных АБ сузился, особенно в условиях ограниченных ресурсов. По прогнозам для стран с высоким уровнем дохода, устойчивость к антибактериальным препаратам 3-й линии может быть в 2,1 раза выше в 2035 г. по сравнению с 2005 г. [6].

Понимание современных особенностей инфекционных процессов диктует необходимость разработки альтернативных схем противомикробной и противовоспалительной терапии. Однако не все разрабатываемые стратегии являются успешными. Установлено, что у некоторых бактерий отмечается резистентность не только к АБ, но и к антисептикам, а применение хлоргексидина все чаще ассоциируется с аллергическими реакциями вплоть до развития анафилактического шока [7–10]. Применение комбинации различных антибактериальных препаратов также является вариантом преодоления механизмов резистентности. Однако есть данные об обнаружении отрицательной синергии, когда комбинация на самом деле менее эффективна монотерапии противомикробными препаратами. Если к одному препарату уже появилась устойчивость, комбинация может способствовать развитию устойчивости к препарату-партнеру [11].

Травматические повреждающие агенты

Послеоперационные осложнения продолжают представлять собой серьезную проблему как для системы здравоохранения, так и для отдельного пациента и связаны с худшими исходами и высокими затратами [12].

Несмотря на совершенствование хирургических методик, в исследовании прошедшего десятилетия с участием 5 880 829 пациентов, перенесших обширную хирургическую операцию, была отмечена тенденция к сохранению частоты послеоперационных осложнений [12]. Особого внимания заслуживает растущее число хирургических пациентов с коморбидной патологией. У таких пациентов повышается риск патологического течения воспалительной реакции в ответ на хирургическое повреждение и повышается частота инфекционных осложнений. Проведен анализ показателей 8241 пациента базы STOPRISK, оперированного на органах брюшной полости и малого таза. Сопутствующие заболевания встречались у 4638 (56,3%) пациентов, при этом сочетание двух заболеваний наблюдали у 1383 (16,8%) пациентов, трех и более — у 1379 (16,7%). Наличие одного осложнения и более зафиксировано у 285 пациентов, летальный исход — у 36 пациентов. В структуре осложнений преобладали парез кишечника, пневмония и раневая инфекция. Как летальность, так и частота осложнений росли с увеличением количества сопутствующих заболеваний [13].

Отдельного внимания заслуживает развитие спаечной болезни в абдоминальной хирургии и чрезмерное формирование соединительной ткани в случае проведения операций у пациентов травматологического профиля. Существуют убедительные данные, что при операциях на брюшной полости и органах малого таза применение лапароскопического доступа и интраоперационной профилактики не гарантируют отсутствие спаечной болезни. По данным систематического обзора [14], риск развития спаек при лапаротомии достигает 88% без интраоперационной профилактики и 67,7% с применением антиадгезирующих средств, при лапароскопии — 76,9 и 52,2% соответственно.

С учетом особенностей повреждающих агентов и несовершенных медицинских стратегий, поиск и исследование препаратов дополнительной линии терапии до сих пор остается актуальным.

12 апреля 2025 г. в Москве состоялся междисциплинарный совет экспертов, посвященный вопросам применения системной энзимотерапии (СЭТ)^1,2, при остром и хроническом воспалении, после травм и операций.

В экспертную группу вошли ведущие специалисты в области акушерства и гинекологии, дерматовенерологии, клинической фармакологии, офтальмологии, спортивной медицины, стоматологии, травматологии, урологии и хирургии. Каждый из специалистов предоставил результаты собственных клинических исследований или опыт применения СЭТ.

Клиническая фармакология СЭТ (Е.В. Ших)

Вобэнзим и Флогэнзим — комбинированные лекарственные препараты (ЛП) СЭТ, содержащие комплекс протеолитических ферментов растительного и животного происхождения в сочетании с рутозидом.

В фармакологических исследованиях было установлено, что после приема ЛП Вобэнзим (панкреатин 300 прот. ед. (100,0 мг), папаин 90 FIP Ед. (18,00 мг), рутозида тригидрат 50,00 мг, бромелаин 225 FIP Ед. (45,00 мг), трипсин 360 FIP Ед. (12,00 мг), липаза 34 FIP Ед. (10,00 мг), амилаза 50 FIP Ед. (10,00 мг), химотрипсин 300 FIP Ед. (0,75 мг))¹ и Флогэнзим (бромелаин 450 FIP Ед. (90,0 мг), трипсин 1440 FIP Ед. (48,0 мг), рутозида тригидрат 100,0 мг)² активные энзимы обнаруживаются в кровотоке в высокомолекулярном виде и обладают дозозависимой протеолитической активностью. Установлено несколько механизмов всасывания крупных белковых фракций, к которым относятся энзимы ЛП СЭТ: захват М-клетками пейеровых бляшек, эндоцитоз клетками цилиндрического эпителия, парацеллюлярный транспорт и транспорт через межклеточные щели (персорбция). В кровотоке большая часть энзимов связывается со спе­ци­фическими и неспе­ци­фическими переносчиками — антипротеазами (α2-макроглобулин (α2-МГ), α1-антитрипсин и др). Связь энзимов с антипротеазами подтверждают результаты исследований, которые демонстрируют повышение уровня α2-МГ и α1-антитрипсина в ответ на прием ЛП СЭТ. Активированные антипротеазные комплексы выполняет важную функцию в процессе острого или хронического воспаления, которая реализуется через взаимодействие с различными иммунокомпетентными клетками, цитокинами и факторами роста. При этом сила и направленность эффекта зависит от стадии и выраженности воспалительного процесса. Одним из регуляторов действия СЭТ является pH в очаге воспаления: при остром процессе окисленная форма связывает провоспалительные цитокины, а при регрессе воспаления восстановленная форма связывает противовоспалительные цитокины. В тканях организма энзимы также остаются в неизмененном виде в субмолекулярных концентрациях и через активацию PAR рецепторов реализуют собственную гидролитическую активность [15].

«Медицина сегодня становится шире, чем раньше. Системная энзимотерапия дополняет стандартные методики, делая их полноценными и современными» (Д.Ю. Пушкарь)

Различный состав и концентрация энзимов в ЛП Вобэнзим и Флогэнзим определяют клиническую эффективность терапии и показания к применению. Благодаря уникально подобранному составу и определенной, точно выверенной концентрации каждого из энзимов, Вобэнзим способен встраиваться и модулировать сложную многоступенчатую систему воспалительного процесса, вызванного различными инфекционными агентами у терапевтических пациентов¹. Флогэнзим, в свою очередь, содержит два энзима, бромелаин и трипсин, в гораздо больших концентрациях, что делает его применение целесообразным после различных травм и хирургических манипуляций2.

«С юридической точки зрения инструкция по медицинскому применению утверждается Минздравом и носит характер закона. В соответствии с судебной практикой, если врач назначил лекарственный препарат в дополнение к клиническим рекомендациям, но строго в соответствии с инструкцией по медицинскому применению — он однозначно прав» (Е.В. Ших)

Инфекционно-воспалительные заболевания мочеполовой системы

Двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое многоцентровое клиническое исследование эффективности и безопасности препарата Вобэнзим в комплексной терапии у пациенток с обострением хронического рецидивирующего неосложненного цистита. Д.Ю. Пушкарь, А.В. Зайцев, Л.А. Ходырева, Е.Ф. Кира

«По новой классификации инфекций мочевыводящих путей, которая предложена в 2025 г. в клинических рекомендациях Европейской ассоциации урологов, рецидивирующий цистит — это локализованная инфекция мочевыводящих путей без признаков/симптомов системной воспалительной реакции организма» (Л.А. Ходырева)

Шестьсот тридцать восемь пациенток с хроническим рецидивирующим неосложненным циститом (ХРНЦ) без факторов риска в возрасте от 18 до 50 лет были рандомизированы на две равные группы. В качестве основной терапии все пациентки получали фосфомицин трометамол 3 г в течение 2 сут, в качестве дополнительной — ЛП Вобэнзим или плацебо в течение 12 нед. по 5 таблеток 3 р/сут. Для каждой пациентки было запланировано 7 визитов в течение 219 дней.

При применении ЛП Вобэнзим повторное обострение ХРНЦ наблюдалось у 12,50% (95% ДИ 9,32–16,57) пациенток по сравнению с 24,53% (95% ДИ 20,12; 29,54) в группе плацебо (р=0,00014). У пациенток с рецидивом инфекционно-воспалительного процесса было зарегистрировано 29 нежелательных явлений только легкой степени: 4 в группе ЛП Вобэнзим и 25 в группе плацебо [16]. Таким образом, в исследовании доказана целесообразность использования ЛП Вобэнзим по 5 таблеток 3 р/сут в течение 12 нед. в качестве дополнительной терапии с целью профилактики обострений рецидивирующего цистита.

«При инфекционно-воспалительных заболеваниях необходимо воздействовать на ткани в каждый период патологического процесса. Для этого важно рассмотреть возможность длительного применения системной энзимотерапии» (Д.Ю. Пушкарь)

Эффективность препарата Вобэнзим в комбинированной терапии хронического бактериального простатита. Результаты систематического обзора и метаанализа. Д.Ю. Пушкарь, А.В. Зайцев, Л.А. Ходырева

«Хронический простатит, несмотря на свою распространенность, является одним из диагнозов в урологической практике, который ассоциируется с «черной дырой» современной медицины и характеризуется низкой эффективностью применяемой терапии» (А.В. Зайцев)

В 2024 г. в соответствии с критериями поиска были проанализированы российские и международные работы, опубликованные за 60 лет существования СЭТ. Выявлены 712 публикаций, из которых 9 полностью соответствовали поставленным целям. В окончательный анализ вошли результаты лечения 1292 пациентов с хроническим бактериальным простатитом. По данным метаанализа удалось установить превосходство включения ЛП Вобэнзим в комплексную терапию по всем исследуемым параметрам: повышение шанса полной эрадикации возбудителя в 11,19 раза (95% ДИ 6,42–19,50; р=0,00); снижение балльной оценки по шкале качества жизни (QoL) на 2,02 (95% ДИ -2,44…-1,59; р=0,00); увеличение линейной скорости кровотока в венах на 1,07 см/с (95% ДИ 0,62–1,51; р=0,00), пиковой систолической скорости кровотока в артериях предстательной железы на 3,48 см/с (95% ДИ 2,67–4,29; р=0,00), максимальной скорости потока мочи на 6,01 мл/с (95% ДИ 3,9–8,11; р=0,00); уменьшение баллов подшкалы «Боль» и «Качество жизни» опросника NIH-CPSI. Применение ЛП Вобэнзим у пациентов с хроническим простатитом приводит к более выраженному увеличению числа CD4⁺— и CD8⁺Т-лимфоцитов, фагоцитарной активности лимфоцитов, уровня комплемента СН-100 и иммуноглобулинов M, G, A. Проведенные систематический обзор и метаанализ выявили объективное статистически значимое положительное влияние ЛП Вобэнзим в комплексной терапии пациентов с хроническим бактериальным простатитом, что связано с его патогенетической направленностью в отношении этой группы пациентов [17].

«В России клинические рекомендации, как и во всем мире, остаются только «клиническими рекомендациями». В то же время для врачебного сообщества клинические рекомендации — это инструмент повышения знаний и опора для принятия решений в отношении тактики ведения пациентов. В связи с растущей антибиотикорезистентностью большое внимание уделяется альтернативным лекарственным препаратам, в частности иммуномодуляторам. Использование иммуномодуляторов — это основная стратегия при терапии инфекционно-воспалительных заболеваний, обсуждаемая во всем мире» (Л.А. Ходырева)

Применение Вобэнзима для профилактики инфекционных осложнений у пациенток после хирургического вмешательства по поводу мочекаменной болезни. С.В. Котов

«В урологической практике проблема биопленок стоит наиболее остро. Часто возникает необходимость применения различных дренажей, и возникновение мочевой инфекции может перечеркнуть результаты любой успешной операции. После установки стента, при ожидании последующей операции, невозможно назначить пациенту антибактериальную терапию в течение месяца» (С.В. Котов)

На настоящий момент стали доступны предварительные результаты многоцентрового сравнительного клинического исследования с участием 100 пациенток женского пола после оперативного лечения, сопряженного с установкой мочеточникового стента. Микробиологическая часть исследования заключалась в изучении микробной обсемененности и определении наличия бактериальных пленок на стентах мочеточника, извлеченных через месяц после установки. С первого дня установки стента все пациентки получали уросептик в течение 14 дней, 60 пациенток дополнительно получали Вобэнзим 5 таблеток 3 р/сут в течение 14 дней и далее 3 таблетки 3 р/сут еще 14 дней. Для анализа было доступно 53 и 39 стентов из основной группы и группы сравнения соответственно. Бактериальные пленки обнаружены на стентах у 3 (5,7%) пациенток в основной группе и у 10 (25,6%) пациенток группы сравнения. При подсчете количества образцов с диа­гностически значимым ростом микроорганизмов в титре более 104 удалось установить меньшее количество значительно контаминированных стентов в группе Вобэнзим по сравнению с группой, которая принимала только уросептик, — 7 (13,2%) и 21 (53,9%) стентов соответственно. Стерильные образцы или стенты с ростом микроорганизмов менее 101 в группе Вобэнзим зарегистрированы у 30 (56,6%) пациенток, что в 2 раза превосходило результаты группы сравнения — 11 (28,2%).

Полученные результаты позволяют предположить способность энзимов препарата Вобэнзим проникать через почечный барьер и оказывать деструктивное действие на матрикс биопленок, сформированных на инородном теле мочеточника, и повышать эффективность противомикробных препаратов в условиях in vivo³.

Двухэтапная терапия вагинальных инфекций. Е.Ф. Кира

«Результаты многочисленных научных изысканий подчеркивают патогенетическую необходимость и клиническую эффективность двухэтапного лечения вагинальных инфекций и бактериального вагиноза» (Е.Ф. Кира)

Высокая эффективность и безопасность применения ЛП Вобэнзим в качестве адъювантной терапии бактериального вагиноза (БВ) и вагинальных инфекций были доказаны рядом исследований. В рандомизированном сравнительном исследовании установлено, что лечение неспе­ци­фических вульвовагинитов клиндамицином (2% вагинальный крем 100 мг 1 р/сут — 7 дней) и применение ЛП Вобэнзим (по 5 таблеток 3 р/сут — первые 7 дней и далее по 3 таблетки 3 р/сут — еще 21 день) позволяет значительно улучшить результаты лечения по сравнению с применением только клиндамицина. Так, в исследуемой группе не было ни одного случая рецидива по всем изученным параметрам, включая отсутствие лейкоцитов при микроскопии вагинальных мазков в отдаленном периоде, также определены достоверно более низкий индекс воспаления и значительное восстановление показателей нормальной микробиоты [18]. При микробиологическом исследовании отделяемого влагалища было установлено, что применение ЛП Вобэнзим оказывает эффективное разрушающее действие на биопленки, образованные разными микроорганизмами, в том числе Gardnerella vaginalis, частыми возбудителями БВ [19]. Еще одно важное заключение получено в результате изучения влияния ЛП Вобэнзим на сложные биопленки, состоящие из непатогенных, условно-патогенных бактерий и грибов рода Candida. Вобэнзим уменьшает вероятность образования биопленки, снижает пленкообразующую способность и разрушает зрелые пленки, сформированные грибково-бактериальными сообществами, сохраняет жизнеспособность Lactobacillus spp. и снижает риск развития рецидива. Полученные результаты подтверждают потенцирующий эффект ЛП Вобэнзим при лечении инфекционно-воспалительных процессов бактериальной и грибковой этиологии [20].

«Пробиотики для восстановления микробиоты влагалища обычно имеют кишечное происхождение, что затрудняет их применение в репродуктивном тракте. Вобэнзим оказывает непосредственный эффект на микроорганизмы и сформированные ими биопленки, способствует восстановлению нормальной микробиоты влагалища. В этом ключе совместное применение Вобэнзима с антибактериальными препаратами является новой страницей двухэтапной терапии инфекционно-воспалительных процессов» (Е.Ф. Кира)

Роль экзогенных протеолитических ферментов в иммуногенезе при урогенитальных инфекциях. А.А. Хрянин

«Золотой век использования антибактериальных препаратов заканчивается. Фактически, последний антибиотик который был разрешен в лечении инфекций, передаваемых половым путем, одобрен FDA в 1993 г. В настоящее время ученые в мире ищут подходы, которые могли бы заменить или усилить действие имеющихся антибиотиков. Сегодня использование системной энзимотерапии — это уже доступная опция для возможного решения поставленной задачи» (А.А. Хрянин)

Под наблюдением находились 84 пациента (49 женщин и 35 мужчин) в возрасте 21–47 лет с урогенитальной хламидийной инфекцией (УГХ), рандомизированные на две равные группы: основная группа получала доксициклин 100 мг 2 р/сут 10 дней и СЭТ по 3 таблетки 2 р/сут в течение 16 дней, группа сравнения получала только монотерапию доксициклином. Группа контроля включала 14 практически здоровых лиц. Повторные исследования на наличие УГХ проводили через 1,5 и 3 мес. после окончания терапии, изучение иммунологических показателей — до и после лечения.

До проведения терапии у пациентов с УГХ были выявлены отклонения по сравнению с группой контроля: увеличение в 1,83 раза уровня циркулирующих иммунных комплексов (106,1±5,12 и 57,8±3,39 усл. ед., p<0,05); снижение уровня интерферона γ в 1,64 раза (28,9±4,15 и 47,3±4,26 пкг/мл, p<0,05); повышение содержания интерлейкина (ИЛ) 1β в 3,12 раза, ИЛ-6 в 2,13 раза (p<0,001) и ИЛ-4 в 1,65 раза (p<0,05); увеличение уровня лактоферрина в 2,37 раза (1742,0±112,15 и 732,1±36,11 нг/мл, p<0,001) и α2-МГ в 1,36 раза (2,59±0,21 и 1,9±0,47 мг/л, p<0,001).

«α2-макроглобулин влияет на многие реакции системы иммунитета: тормозит ответ клеток на воздействие ряда мутагенов, связывает ионы металлов, липополисахариды, стимулирует лимфоцитоз и гранулоцитоз, но одной из главных функций является его неспе­ци­фическая способность связывать протеазы» (А.А. Хрянин)

Эффективность клинического и микробиологического излечения в основной группе составила 97,6%, в группе сравнения — 78,6% (отношение шансов 11,2; 95% ДИ 1,3–247,9; р=0,007). Особый интерес представили результаты оценки эффективности СЭТ на состояние иммунных реакций: установлено достоверное повышение ИНФ-γ и снижение ИЛ-1 (р<0,05), также отмечена тенденция к снижению уровня ИЛ-6. В группе сравнения на фоне монотерапии наблюдалось снижение только уровня ИЛ-1 на 27% по сравнению с 35% основной группы пациентов (р<0,05). При оценке α2-МГ в динамике было обнаружено его достоверное снижение в основной группе пациентов, получавших СЭТ [21].

«Chlamydia trachomatis, как и многие истинные патогены, могут входить в состав полимикробных биопленок. СЭТ создает необходимые условия для разрушения микробных ассоциаций и облегчает доступ антибактериальных препаратов на фоне оптимальной модуляции иммунного ответа, что обеспечивает отсутствие рецидивов и осложнений в дальнейшем. Существующие классификации иммуномодулирующих препаратов и результаты проведенного исследования указывают на наиболее физиологичное действие СЭТ на компоненты иммунной системы» (А.А. Хрянин)

Резюме. С учетом частых рецидивов, демографически значимых осложнений и особенностей течения инфекционно-воспалительных заболеваний, Вобэнзим становится важным компонентом терапии воспалительных заболеваний мочеполовой системы. Вобэнзим оказывает физиологическое действие на иммунологическую реактивность и воспалительный ответ, повышает эффективность антибактериальной терапии, сокращает длительность и интенсивность симптомов, предотвращает осложнения, рецидивы и повышает качество жизни пациентов. Рекомендовано рассмотреть возможность назначения ЛП Вобэнзим в качестве дополнительной терапии при выявлении эпизода хронического рецидивирующего инфекционно-воспалительного заболевания согласно инструкции к медицинскому применению.

Хирургические операции

Рандомизированное исследование эффективности Флогэнзима у мужчин после трансуретральной лазерной энуклеации гиперплазии предстательной железы. С.В. Котов

«Хирургия сильно поменялась — медицина уходит от агрессивных открытых вмешательств. В урологии сейчас также отдается предпочтение трансуретральным малоинвазивным операциям. Однако одним из отдаленных осложнений также является чрезмерное формирование соединительной ткани и образование стриктур уретры и склероза шейки мочевого пузыря» (С.В. Котов)

В открытое одноцентровое проспективное сравнительное рандомизированное исследование включено 105 пациентов, перенесших трансуретральную лазерную энуклеацию простаты. Пациенты были рандомизированы на две равные группы: в основной группе применялась стандартная послеоперационная терапия (α1-адреноблокатор — 28 дней) и ЛП Флогэнзим по 3 таблетки 3 р/сут — 30 дней; в контрольной группе — только α1-адреноблокатор. Через 1 мес. после операции в основной группе уменьшение объема простаты было более выраженным (57% против 41%; p>0,05) с дальнейшим снижением объема в течение 6 мес. К 6-му месяцу наблюдения бактериурия достоверно реже встречалась в основной группе (42% против 67%; p=0,01), что обеспечивало снижение антибактериальной нагрузки. Также отмечена стойкая тенденция к уменьшению баллов шкалы IPSS к концу 6-го месяца, частоты развития гемотампонады мочевого пузыря и рубцовых осложнений (у 3 (6,0%) пациентов в основной группе и у 7 (12,7%) — в контрольной (p>0,05)) [22].

«Любая трансуретральная хирургия — это нагрузка на мочеиспускательный канал мужчины. Анатомические особенности, состояние сосудистой стенки и слизистой оболочки канала всегда индивидуальны и зависят от множества факторов, которые невозможно учесть даже самому опытному хирургу. Это диктует необходимость профилактики послеоперационных осложнений. Наш опыт свидетельствует об эффективности применения препарата Флогэнзим в послеоперационном периоде. Полученные результаты и отсутствие каких-либо выраженных побочных реакций позволяют использовать Флогэнзим в рамках рутинной практики после каждой трансуретральной операции» (С.В. Котов)

Роль системной энзимотерапии препаратом Флогэнзим в профилактике послеоперационных осложнений в гинекологической практике. И.А. Аполихина

«В оперативной гинекологии существует правило: «одно заболевание — одно вхождение в брюшную полость», однако в рутинной практике оперативного лечения эндометриоза или последствий спаечной болезни иногда приходится оперировать женщину неоднократно. К сожалению, применение антибиотиков и интраоперационной профилактики спаечной болезни не гарантируют отсутствие осложнений» (И.А. Аполихина)

Задача фармакопрофилактики и терапии послеоперационных осложнений заключается в купировании боли, снятии отеков, воспаления и активации процесса заживления операционных ран. Применяемые в этих целях препараты должны иметь именно такой эффект, быть безопасными, в идеале — сокращать прием анальгетиков, АБ и других препаратов, обладающих побочными эффектами. Всем этим требованиям отвечает препарат на основе высокоактивных протеолитических энзимов класса гидролаз — Флогэнзим [23].

Клиническое наблюдение. Пациентка К., 28 лет. В июле 2024 г. выполнено экстренное кесарево сечение по поводу гипоксии плода, в послеродовом периоде применялся амоксициллин + клавулановая кислота 500 мг 3 р/сут в течение 5 дней. Через 1 нед. после выписки возникли жалобы на боли в эпигастральной области, отмечен подъем температуры тела до 38,8 °С. Обратилась к акушеру-гинекологу по месту жительства — не обследована. В августе 2024 г. диа­гностирован гнойный мастит, ввиду обнаружения резистентности к амоксициллину + клавулановая кислота назначен ципрофлоксацин 500 мг 2 р/сут в течение 7 дней. В сентябре 2024 г. выполнена МРТ органов малого таза (ОМТ) по месту жительства — тубоовариальное образование слева 5×5 см, справа — нечетко. В ноябре 2024 г. — госпитализирована в Центр Кулакова для проведения хирургического лечения. После дополнительного обследования и проведения УЗИ и МРТ ОМТ у пациентки обнаружено: двухстороннее тубоовариальное образование, спаечная болезнь, 3 мес. после кесарева сечения. Назначен левофлоксоцин 500 мг 2 р/сут и проведено хирургическое лечение: лапароскопия, адгезиолизис, вскрытие абсцессов передней брюшной стенки и передней стенки матки, двусторонняя тубэктомия, резекция левого яичника, дренирование малого таза. Интраоперационно: матка передней поверхностью подпаяна тканевым тяжом к передней брюшной стенке, выполнено отсечение тканей, на передней поверхности матки выше рубца образование по типу абсцесса, взят посев, края иссечены, абсцесс санирован, на миометрий наложены швы. В послеоперационном периоде назначена антибактериальная терапия, тромбопрофилактика и Флогэнзим по 3 таблетки 3 р/сут на протяжении 3 нед.

«Данный клинический случай наглядно демонстрирует возможность возникновения послеоперационных осложнений и антибиотикорезистентности на фоне применения стандартных мер профилактики. Применение препарата Флогэнзим в данной ситуации препятствует развитию спаечной болезни и гнойных осложнений, которые приводят к потере репродуктивной функции и развитию антибиотикорезистентности» (И.А. Аполихина)

Методологические основы применения полиферментной терапии в хирургической практике. С.В. Минаев

«Появление таргетных спе­ци­фических агентов в качестве направленной терапии воспалительного процесса и неоангиогенеза повышает перспективу нового подхода к стратегиям борьбы со спаечной болезнью» (С.В. Минаев)

При изучении вопросов безопасности и эффективности СЭТ был проведен целый ряд исследований, которые удовлетворяют разным уровням клинического и научного интереса. Так, в ходе фундаментальной работы было установлено, что уровни факторов ангиогенеза в плазме крови (VEGF, TGF-beta 1, PDGF-AB and TIMP-1) позволяют прогнозировать развитие спаек в брюшной полости [24]. В экспериментальное исследование было включено две равные группы лабораторных животных после лапаротомии и иссечения висцеральной брюшины слепой кишки. Сравнение двух групп показало, что экспрессия VEGF, bFGF и ламинина в группе СЭТ была значительно ниже, чем в контрольной группе, и достигала максимума на 7-й день, в то время как в контрольной группе максимальные концентрации обнаружены на 21-й день. Результаты иммуногистохимического исследования тесно коррелировали с обнаружением спаечного процесса в брюшной полости: в контрольной группе у 60% наблюдалось развитие спаечной болезни по сравнению с 20% в основной (критерий хи-квадрат=23,1, df=2, p=0,001) [25].

В клиническую часть исследования вошло 126 детей в возрасте 7,6±0,6 года с кишечной непроходимостью, которые ранее были экстренно прооперированы по различным показаниям. В послеоперационном периоде дети, наряду со стандартным лечением, получали противоспаечную терапию: в группе сравнения в виде моноферментной физио­терапии (электрофорез с гиалуронидазой 64 ЕД в течение 10 сут), в основной — СЭТ в течение 4 нед. по 1 таблетке на 6 кг массы тела 3 р/сут. Длительность госпитализации (17,9±3,7 сут против 19,4±1,4 сут), время заживления операционной раны (10,2±1,3 сут против 12,1±0,9 сут), нормализация температуры тела (на 2–4 сут против 3–6 сут) были короче в основной группе. Болевой синдром купировался в основной группе также достоверно раньше — к 3±0,3 сут (р<0,05). У 6 детей группы сравнения возникли послеоперационные осложнения (спаечная непроходимость — 4, нагноение послеоперационной раны — 1, расхождение ее краев — 1). В основной группе отмечался 1 случай поздней спаечной кишечной непроходимости [26].

«Механизм действия препарата Флогэнзим понятен и хорошо изучен не только с точки зрения фармакокинетических показателей. Известны точные мишени действия препарата, которые играют ключевую роль в развитии спаечной болезни и других послеоперационных осложнений [27]» (С.В. Минаев)

Потенциал СЭТ в травматологии и ортопедии. Д.С. Ершов

«Эндопротезирование тазобедренного сустава — это масштабная, частая и жизненно важная операция. Широкое распространение эндопротезирования в последние десятилетия привело к формированию контингента больных, не удовлетворенных результатами лечения. Все чаще обсуждаются вопросы, касающиеся улучшения функциональных результатов и качества жизни» (Д.С. Ершов)

Флогэнзим уменьшает системное воспаление и боль при использовании до и после операции при плановом эндопротезировании тазобедренного сустава (ЭТБС): рандомизированное плацебо-контролируемое исследование

Под наблюдением находились 34 пациента, госпитализированных на первичное плановое бесцементное ЭТБС по поводу остеоартрита. После рандомизации на группы Флогэнзим или плацебо терапия начиналась до операции и продолжалась до 42-го дня. В группе Флогэнзим наблюдались более низкие уровни С-реактивного белка на 1–7-й дни после операции, включая пиковый уровень (81,4 мг/л против 106,7 мг/л) и уменьшение общей площади под кривой на 32% (р=0,034). Снижение воспалительной реакции привело к значительному и достоверному регрессу интенсивности боли и потребления анальгетиков по сравнению с группой плацебо. Ни в одной из групп не наблюдалось отрицательного влияния на гемореологические показатели [28].

В метаанализе, основанном на данных 774 пациентов, представленных в 6 исследованиях, выполненных в соответствии с руководящими принципами GCP, установлено, что Флогэнзим обладает сравнимой клинической эффективностью с диклофенаком с более благоприятным профилем безопасности и, следовательно, особенно подходит для длительного применения у пациентов после травм и операций для купирования отеков и болевого синдрома [29].

«В кистевой хирургии отек и асептическое воспаление являются неотъемлемыми спутниками послеоперационного периода. С данными осложнениями бороться особенно сложно, и соответствующие симптомы могут беспокоить пациентов на протяжении долгого времени. Применение Флогэнзима в данном направлении кажется особенно перспективным» (И.Г. Чуловская)

«В травматологии особенно важно назначение препаратов, которые воздействуют на компоненты соединительной ткани и отек. Периоперационное применение препарата Флогэнзим позволяет уменьшить отек после операции и предотвратить развитие осложнений, контрактур, сократить сроки реабилитации и восстановления функции» (Д.С. Ершов)

«Дегенеративно-дистрофические заболевания соединительнотканных структур кисти — одни из самых распространенных патологий у пациентов пожилого возраста. По нашим собственным длительным наблюдениям, ситуация отягощается тем, что указанные состояния более чем в 90% случаев являются сочетанными как с коморбидными заболеваниями, так и внутри одной классификации. Применение препарата Флогэнзим в качестве лекарственной терапии и в периоперационном периоде могло бы значительно улучшить результаты лечения и качество жизни подобных пациентов» (И.Г. Чуловская)

Флогэнзим также нашел свое применение у спортсменов после травм и для реабилитации после тренировок и соревнований. В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании анализ биомаркеров в сыворотке крови и максимального крутящего момента через 3 ч после тренировки продемонстрировал значимые преимущества Флогэнзима по сравнению с плацебо. В группе Флогэнзим отсутствовали значимые отклонения от нормы биохимических показателей, и спортсмены восстанавливались уже через 3 ч после тренировки по сравнению с 48 ч в группе плацебо [30].

«Спортивная медицина — это не только спорт. Это жизнь каждого гражданина нашей страны, и сегодня мы говорим о здоровье нации в целом. Профилактические периодические курсы СЭТ — это необходимая стратегия здравоохранения для сохранения долголетия и здоровья населения» (З.Г. Орджоникидзе)

Периоперационные меры профилактики осложнений — «золотое окно травматологии». И.Г. Арсеньев

Клиническое наблюдение. Пациент Б., 25 лет. Поступил в отделение ортопедии взрослых ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» Мин­здрава России с жалобами на боль и ограничение движений в правом плечевом суставе, боль в правом бедре, укорочение и деформацию правого бедра. Травма получена в результате ДТП за 3 мес. до поступления — сбит автомобилем. Первая помощь оказана по месту получения травмы, где выполнен остеосинтез проксимального отдела правой плечевой кости пластиной, остеосинтез среднего отдела правой бедренной кости интрамедуллярным стержнем с блокированием. Вскоре после операции пациент стал предъявлять указанные жалобы. При поступлении выявлен неправильно срастающийся в условиях накостного остеосинтеза перелом проксимального отдела правой плечевой кости с угловым смещением и ротацией, неправильно срастающийся в условиях интрамедуллярного остеосинтеза перелом среднего отдела правой бедренной кости с наружной ротацией и укорочением правого бедра до 2 см. В отделении решено провести 2-этапное оперативное лечение — корригирующая остеотомия и реостеосинтез бедренной кости, затем аналогичная операция на правой плечевой кости. С техническими трудностями извлечен интрамедуллярный стержень из правой бедренной кости, проведена корригирующая остеотомия с устранением смещения по длине и ротации, выполнен остеосинтез накостной пластиной. Интраоперационная кровопотеря составила 800 мл. В послеоперационном периоде на 2-е сутки появились фебрильная лихорадка, значительный отек правого бедра. По данным УЗИ — пропитывание мышц правого бедра без образования явных гематом. Назначена противовоспалительная антибактериальная и инфузионная терапия. Лихорадка до 38,2–38,8 °C сохранялась в течение 5 сут. На 5-е сутки к лечению добавлен ЛП Флогэнзим по 3 таблетки 3 р/сут. Температура снизилась до субфебрильных цифр через 2 сут после начала приема препарата, полностью нормализовалась через 5 сут, к этому сроку отмечено значительное уменьшение отека бедра. Швы с кожи удалены на 12-е сутки после операции, заживление послеоперационной раны первичным натяжением. Через 2 нед. после реостеосинтеза бедренной кости проведена корригирующая остеотомия плечевой кости. Оперативное лечение проводилось уже на фоне приема ЛП Флогэнзим в той же дозировке. Значительного отека плеча, температурной реакции в послеоперационном периоде не отмечено, швы с кожи удалены на 10-е сутки, пациент выписан на амбулаторное лечение с рекомендацией (в числе других) продолжить прием ЛП Флогэнзим в течение 2–3 нед.

«Важно оказать необходимую поддержку пациенту в «золотое окно», когда медицинская помощь имеет решающее значение для предотвращения серьезных последствий. Своевременное применение профилактических мер и фармакологических опций позволяет значительно снизить частоту и тяжесть послеоперационных осложнений» (И.Г. Арсеньев)

Влияние СЭТ на заживлении венозных трофических язв. Е.И. Селиверстов

В ФГАОУ ВОРНИМУ им. Н.И. Пирогова Мин­здрава России (Пироговский Университет) была проведена научная работа. Пациенты с варикозной болезнью нижних конечностей (ВБНК) клинического класса С6 по классификации СЕАР были разделены на две группы. В основной группе (n=20) в протокол консервативного лечения был дополнительно включен ЛП Флогэнзим, в группе сравнения (n=18) применяли только консервативное лечение, включающее современные раневые покрытия, адаптированные к стадии раневого процесса, эластическую компрессию и микронизированную очищенную фракцию флавоноидов. Длительность лечения составила 1 мес. В результате лечения в основной группе полное заживление язв задокументировано у 18 (90%) пациентов, в группе сравнения — у 9 (50%). Анализ показателей иммунного гомеостаза, влияющих на воспалительный процесс, показал существенное снижение абсолютного и относительного содержания CD4⁺CD25^Bright-клеток и повышение Т-лимфоцитов с фенотипом CD4⁺CD45RO⁺ в основной группе, что соответствовало наблюдаемым положительным изменениям в клинической картине [31].

«Включение в протокол лечения ВБНК препарата Флогэнзим способствует быстрому регрессу клинических симптомов хронической венозной недостаточностии ускорению процесса регенерации венозных трофических язв в I–III стадии раневого процесса. При посттромбофлебитической болезни с трофическими язвами и варикозным расширением вен значительную роль в патогенезе играют активация матриксных металлопротеиназ и нарастание общей оксидантной активности. Изучение возможностей использования препарата Флогэнзим в данном направлении видится наиболее перспективным» (И.Е. Селиверстов)

Влияние СЭТ на течение воспалительного процесса после хирургического лечения витреоретинальной патологии, обусловленной сахарным диабетом. Н.С. Ходжаев

«Пациенты с витреоретинальной патологией на фоне сахарного диабета, включающей пролиферативные изменения, различные виды отслойки сетчатки, кровоизлияния, изменения в сетчатке и макулярной области, представляют самый обширный контингент в офтальмохирургии. Прогноз лечения и реабилитационного эффекта у этих пациентов представляет актуальную проблему современной научной и клинической офтальмологии. Поэтому перспективными, открывающими новые возможности для улучшения прогноза лечения данных пациентов представляются результаты применения препарата Флогэнзим» (Н.С. Ходжаев)

Обследовано 108 пациентов с сахарным диабетом 2-го типа после хирургического лечения витреоретинальной патологии. Все пациенты получали стандартную терапию, включавшую в себя этамзилат таблетки 250 мг и никотиновую кислоту 50 мг 3 р/сут — 14 дней; диклофенак глазные капли по 1 капле 3 р/сут — 10 дней; проурокиназу рекомбинантную 5000 МЕ 1,0 мл инъекции парабульбарно ежедневно — 7 дней; дексаметазон 0,5 мл инъекции парабульбарно 1 р/сут — 3 дня. Пациенты были разделены две равные группы и 54 пациента дополнительно получали Флогэнзим по 2 таблетки 3 р/сут — 14 дней. Применение Флогэнзима привело к снижению активности деструктивно-воспалительного процесса в ответ на операционную травму в ранние сроки (7-е сутки): определена более низкая концентрация и динамика прироста провоспалительных цитокинов ИЛ-17А и ИЛ-8 в слезной жидкости. Уменьшение воспалительного процесса на 30-е сутки после операции подтверждалась достоверным снижением в слезной жидкости концентраций провоспалительных цитокинов ИЛ-17А, ИЛ-6, ИЛ-8 до изначального уровня, в отличие от группы пациентов, получавших стандартную схему лечения, где их содержание в слезной жидкости оставалось высоким. Флогэнзим создает благоприятные условия для послеоперационной реабилитации пациентов, что верифицировано существенным по сравнению с контролем снижением толщины фовеолярной области сетчатки, меньшим градиентом гидратации цилиарного тела, более быстрым восстановлением зрительных функций [32].

«Полученные данные, с точки зрения патогенетического обоснования, базируются на способности препарата Флогэнзим ускорять распад медиаторов воспаления, снижать активность провоспалительных цитокинов, улучшать микроциркуляцию в пораженной ткани, ограничивать явления экссудации и ускорять рассасывание отеков» (Н.С. Ходжаев)

Возможности применения СЭТ в стоматологии. В.Г. Атрушкевич

Воспалительные заболевания пародонта занимают второе место после кариеса по распространенности среди стоматологической патологии, ведущее место среди которой отводится хроническому генерализованному пародонтиту. Частота его встречаемости в мире достигает 62%, поэтому он давно уже стал проблемой общественного здравоохранения [33]. Несмотря на то, что воспаление распространяется на опорно-удерживающие структуры зуба в ответ на воздействие пародонтопатогенов, сегодня признаются системные эффекты этой патологии, опосредованные транслокацией микробных комплексов, медиаторов воспаления и активированных иммунных комплексов гематогенным путем. Системное воспаление, вызванное заболеванием пародонта, требует коррекции иммуно-воспалительного ответа всего организма, особенно в части снижения уровня провоспалительных цитокинов и С-реактивного белка, возможного атерогенеза, а также нарушения иммунологической защиты [34]. Кроме того, воспалительные заболевания пародонта, по данным ряда исследований, являются фактором риска возникновения различных патологических состояний другой этиологии, в том числе онкологических заболеваний слизистой оболочки полости рта и медикаментозных остеонекрозов челюстей.

«Остеонекроз челюсти является побочным эффектом, который связан с применением остеомодифицирующей терапии у онкологических пациентов и антирезорбтивной терапии остеопороза. Риск возникновения подобного осложнения после внутривенного применения золедроновой кислоты доходит до 15% и зачастую впервые проявляется после удаления зуба. Для разрешения и заживления очага остеонекроза целесообразно использовать Флогэнзим в комплексной терапии» (В.Г. Атрушкевич)

Терапевтические подходы, основанные на каталитической активности энзимов, могут модифицировать широкий спектр молекул-мишеней для восстановления правильного метаболизма. Вступая во взаимодействие с транспортными белками крови, энзимы проникают в кровоток и, перемещаясь по сосудистой системе, концентрируются в очаге воспаления, где оказывают лечебное воздействие на пораженный участок. Флогэнзим применяют также в стоматологической практике для предупреждения осложнений в послеоперационном периоде при экстракции зубов, для терапии гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области, реабилитации и восстановления после хирургических вмешательств на челюстно-лицевой области, улучшения интеграции дентальных имплантатов и при остеосинтезе [35].

Резюме. Флогэнзим играет важную роль в процессе комплексной реабилитации каждого пациента после травм, операций или при остром воспалении. Флогэнзим значительно снижает риски послеоперационных осложнений и спаечной болезни; снижает интенсивность и длительность симптомов и болевого синдрома; сокращает сроки госпитализации, регенерации и восстановления функции поврежденных органов и тканей; повышает эффективность антибактериальных препаратов. Флогэнзим безопасен при длительном применении, совместим с другими лекарственными препаратами, что крайне важно в условиях многопрофильного стационара и роста числа коморбидных пациентов. Рекомендовано рассмотреть возможность назначения ЛП Флогэнзим в качестве дополнительной терапии после оперативных вмешательств, травм или при остром воспалении согласно инструкции к медицинскому применению.

Вывод. Применение СЭТ может помочь улучшить общий результат лечения пациентов и снизить потребность в дополнительных медицинских вмешательствах.

 

Мероприятие проведено при поддержке компании «Атриум Инновейшенс РУС».

¹Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Вобэнзим ЛП-№(002667)-(РГ-RU) от 30.06.2023.

²Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Флогэнзим, П N012753/01 от 23.04.2012.

³Электронный статистический отчет https://miadoc.ru//catalog/243/?uid=9878f8a54c9740f4b21cadb19fb05e67