Советы пациентам – как проверить качество получаемой медицинской помощи по ОМС

Большинство из нас получает медицинскую помощь по полису ОМС. И эта помощь гарантируется и полностью оплачивается государством, для нас же, пациентов, она является бесплатной.

Бывают ситуации, когда мы сталкиваемся с некачественным ее оказанием, и что
делать в этой ситуации многие просто не знают. О том, как контролируется
качество обследований и лечения по ОМС, и какие права и гарантии есть у
пациентов в случае ее некачественного оказания, рассказывают эксперты системы
ОМС.

Как устроен контроль медицинской помощи, гарантированной государством

Основной объем проверок объёмов, сроков, качества и условий предоставления
медицинской помощи, оказанной по полису ОМС, осуществляют страховые медицинские
организации, которые в соответствии с законодательством, обязаны проводить
контрольно–экспертные мероприятия. Федеральный фонд ОМС проверяет медицинскую
помощь, оказанную в федеральных медицинских организациях, а территориальные
Фонды ОМС – медицинскую помощь, полученную пациентами за пределами региона
своего проживания. В системе ОМС проводится несколько видов контроля.
Медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи
направлены на проверку соблюдения доступности и качества медицинской помощи.

Медико-экономическая экспертиза проводится для установления соответствия факта
оказания медицинской помощи сведениям, содержащимся в медицинской документации.
Эта экспертиза помогает выявлять, например, нарушения доступности медицинской
помощи (несоблюдение сроков ожидания пациентом медицинской помощи).

Еще один вид контроля, более важный и сложный – это экспертиза качества
медицинской помощи. Она проводится высококвалифицированными врачами–экспертами,
которые имеют стаж работы по специальности не менее 10 лет и прошли
дополнительное обучение. «Сегодня это единственный вид контроля в системе ОМС,
который устанавливает причинно-следственную связь между действиями или
бездействием медицинских работников и последствиями для пациента», — отмечает
заместитель генерального директора страховой медицинской организации «Капитал
МС» Антон Устюгов.

Именно в ходе нее оценивается: своевременность оказания медицинской помощи,
правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и медицинской
реабилитации, степень достижения запланированного результата. За допущенные
нарушения к медицинской организации применяются финансовые санкции за
некачественно оказанную медицинскую помощь.

Важно, что при получении жалобы от застрахованного лица на доступность и
качество медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи проводится
СМО в обязательном порядке. Для пациентов такая экспертиза бесплатна. Также в
обязательном порядке экспертиза качества проводится, например, во всех случаях
летальных исходов при оказании медицинской помощи, при выявлении нарушений при
оказании медицинской помощи по профилю «онкология» с применением лекарственной
противоопухолевой терапии, и некоторых других случаях.

Ежегодного страховые медицинские организации проводят экспертизу качества около
30 миллионов случаев оказания медицинской помощи. По данным Всероссийского союза
страховщиков, в прошлом году было выявлено 5,9 млн. нарушений. Более 2 млн. из
них были связаны именно с качеством оказания медицинской помощи. Наиболее
частыми нарушениями стали — невыполнение обследований/манипуляций,
преждевременная выписка, нарушения преемственности, непрофильная госпитализация
и неадекватная лекарственная терапия.

Как организовать проверку качества медицинской помощи

Ежегодно страховые медицинские организации рассматривают миллионы обращений
россиян по различным вопросам, только за прошлый год их поступило почти 5 млн.
Среди этих обращений 47 тыс. составили жалобы на доступность и качество
медицинской помощи. Поэтому, если у вас есть сомнения в качестве получаемой
медицинской помощи, нужно обратиться в свою страховую медицинскую организацию,
которая вам выдала полис ОМС. Страховщики проведут экспертизу качества оказанной
медпомощи, и именно это заключение может использоваться как основание для
претензии к медицинской организации. Для того, чтобы провести такую экспертизу,
необходимо направить письменное обращение в страховую медицинскую организацию.
Порядок рассмотрения обращений осуществляется в соответствии с законодательством
составляет, как правило, 30 дней, но может быть продлен еще на 30 дней, если это
требуется для завершения контрольно-экспертных мероприятий.

В письменном обращении надо указать просьбу провести экспертизу качества
оказанной вам медицинской помощи. Важно:

· изложить суть обращения: конкретизировать вопросы, интересующие заявителя,
доводы, заслуживающие внимания врача-эксперта, который будет проводить
экспертизу;
· предоставить (при наличии) документы, подтверждающие информацию заявителя по
сути обращения;
· указать актуальные контактные данные (ФИО, место жительства, номер полиса ОМС,
адрес места жительства, адрес эл. почты), а в случае подачи заявления через
представителя указать и документы, подтверждающие его полномочия.

Пациенту, обратившемуся в СМО с данной жалобой, предоставляется ответ, в
котором указывается результат экспертизы. «Заявитель, получивший результат
экспертизы, вправе использовать его по своему усмотрению – для урегулирования
спора с медицинской организацией в досудебном или же судебном порядке. При
необходимости страховая медицинская организация может помочь составить
досудебную претензию или исковое заявление», — отмечает заместитель генерального
директора страховой медицинской организации «Капитал МС» Антон Устюгов.

Досудебный порядок урегулирования споров — это, по сути, одна из форм защиты
нарушенных прав, которая дает возможность сторонам разрешить разногласие до, во
время или вместо обращения в суд. Зачастую медицинская организация соглашается с
аргументами заявителя и результатами экспертизы СМО и добровольно удовлетворяет
претензию, не доводя дело до суда. Как отмечают в ВСС, все обоснованные жалобы в
подавляющем большинстве случаев были урегулированы в досудебном порядке. «Это
удобный механизм решения споров, который позволяет сравнительно быстро
урегулировать претензию застрахованного лица и избежать судебных расходов», —
отмечает Антон Устюгов. Бывает, что медицинская организация не признает свою
вину даже в случае выявления серьезных дефектов оказания медицинской помощи. И
тогда пациенту ничего не остается, как подать иск в суд в рамках гражданского
или уголовного судопроизводства. В этом случае представители СМО при обращении
застрахованного лица могут сопровождать его при судебном урегулировании
претензии (помочь в составлении искового заявления, выступить в суде на стороне
застрахованного лица).

Таким образом, на сегодняшний день специалисты СМО — это главные защитники прав
застрахованного лица в системе ОМС, которые могут представлять их интересы как в
досудебном, так и судебном порядке, опираясь на действующие требования,
предъявляемые к качеству оказываемой медицинской помощи.