Синдром усталости у пациентов с лонг-ковидом и постковидным синдромом (обзор литературы) | Визель А.А., Колесников П.Е., Абашев А.Р., Визель И.Ю.

Введение

На сегодняшний день наличие слабости и утомляемости у человека рассматривается как одна из причин существенного снижения качества жизни (КЖ), а хроническая усталость выделена в отдельный синдром [1]. Так, при исследовании усталости у 200 пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), бронхиальной астмой (БА), ночным обструктивным апноэ, пневмонией и интерстициальными заболеваниями легких самые сильные корреляции оказались между шкалами КЖ и утомляемостью [2]. Оценка усталости у 458 больных БА с помощью Шкалы оценки усталости (Fatigue Assessment Scale, FAS) показала, что усталость встречалась в 4 раза чаще у госпитализированных пациентов, у наблюдавшихся у пульмонологов (в 2,5 раза), у лиц с избыточной массой тела, у лиц с неконтролируемой БА, при тяжелом течении заболевания, у лиц с тремя и более обострениями в году и хотя бы с одной госпитализацией, при сниженных форсированной жизненной емкости легких и объеме форсированного выдоха за 1-ю секунду [3].

COVID-19 в период пандемии потребовал быстрых решений, но после пандемии остались проблемы, об актуальности которых свидетельствуют последние исследования лонг-ковида (Long-COVID-19) и постковидного синдрома (ПКС, Post-COVID-19) [4, 5]. В связи с этим представилось актуальным провести анализ и подготовить обзор литературы, отражающей проблемы усталости у пациентов с COVID-19 на разных этапах его течения и пути воздействия на эти состояния.

Методология подготовки обзора была следующей: мы провели поиск источников по ключевым словам «COVID-19» и «усталость» в двух электронных библиотеках — англоязычной PubMed (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/) и русскоязычной — eLibrary (https://elibrary.ru/) за период с 2020 г. по ноябрь 2023 г.

Усталость как проблема при инфекции лонг-COVID

Термин «лонг-ковид» был предложен в начале 2020 г. для пациентов, у которых болезнь затянулась на недели, а потом и на месяцы [6]: в 2021 г. предложили делить болезнь на три периода: острый — до 4 нед., персистирующий симптоматический — 4–12 нед. и ПКС — сохранение симптомов после 12-й недели [7].

Ранее было показано, что хронические вирусные инфекции связаны с наличием долго не проходящей усталости [8], но каждая новая инфекция требует дополнительных исследований, чтобы понять патофизиологическую основу всех длительных симптомов COVID-19. Акцент был сделан на синдроме усталости, который не вызван реальным утомлением и не проходит в состоянии покоя или отдыха. Усталость была наиболее частым симптомом при лонг-ковиде и не зависела от тяжести острого периода этой инфекции [9]. Различные механизмы могут привести к длительному существованию симптомов при COVID-19. Затяжные симптомы (усталость, мышечная слабость, тахикардия, одышка и различные неврологические симптомы) могут сохраняться спустя годы после заражения SARS-CoV-2. У непривитых людей была выше вероятность развития лонг-ковида [10]. Исследователи из Пакистана подчеркнули, что лонг-ковид поражает несколько систем, включая нервную (утомляемость, затуманенность мозга, проблемы с вниманием, проблемы с памятью), нервно-мышечную, сердечно-сосудистую и дыхательную [11]. В исследовании PROSPERO развитие лонг-ковида авторы связали с пожилым и старческим возрастом, женским полом, наличием слабости, усталости и одышки в начале заболевания, тяжестью COVID-19, ожирением, артериальной гипертензией (АГ), сахарным диабетом (СД) и наличием какого-либо хронического заболевания [12].

При лонг-ковиде ощущение усталости может отражать патологические процессы в головном мозге, обусловленные разными механизмами. Ангиотензинпревращающий фермент 2 (АПФ2) был обнаружен в нейронах и глии нескольких областей центральной нервной системы (ЦНС), включая базальные ганглии, гипоталамус, средний мозг, мост, продолговатый мозг и мозжечок. Молекула АПФ в эндотелиальных клетках может служить «входными воротами» для проникновения коронавируса, что вызывает разрушение гематоэнцефалического барьера и повреждение ЦНС [13]. Еще один механизм связывают с увеличением количества специфических воспалительных и инфекционных цитокинов, таких как интерлейкины 6 и 10, при наличии которых в дорсальном стволе мозга запускается «реакция болезненного поведения», которая включает усталость и нарушение сна [14].

Микроглия может играть важную роль в нейровоспалении, опосредованном COVID-19, поскольку COVID-19 влияет на ось «гипоталамус — гипофиз — надпочечники» кортикостероидного пути и вызывает стресс с иммунной модуляцией. Микроглия может активироваться при реакциях на стресс при COVID-19 и участвовать в нейровоспалительных реакциях как в острый период заболевания, так и позже [15]. Изменения в ЦНС с развитием хронической усталости могут быть связаны с аутоиммунными реакциями, вызванными лонг-ковидом. Причиной развития хронической усталости при COVID-19 может быть застой спинномозговой жидкости, приводящий не только к повышению внутричерепного давления, но и к накоплению токсинов в ЦНС [9].

При оценке симптомов лонг-ковида из 2764 человек 53,5% сообщили, что их беспокоили постоянные симптомы, при этом наиболее частыми были утомляемость, слабость, миалгия, одышка, плохое настроение, беспокойство и нарушение сна. Факторами, связанными с длительным течением COVID-19, были женский пол, госпитализация по поводу COVID-19 и наличие как минимум одного хронического заболевания [16].

Усталость как проблема при ПКС

На сегодняшний день усталость как симптом ПКС привлекает внимание исследователей во всем мире [17–35]. В 2022 г. был опубликован метаанализ работ, в которых оценивали состояние пациентов через 12 и более недель после выявления у них COVID-19 и в которых были представлены сведения об утомляемости и когнитивных нарушениях. Метаанализ 68 работ показал, что доля пациентов, испытывающих усталость, составила 32%, а доля пациентов с когнитивными нарушениями — 22%. Были отмечены повышение уровня маркеров воспаления и значительные функциональные нарушения. Значительная часть этих людей испытывали стойкую усталость и/или когнитивные нарушения после разрешения острого заболевания COVID-19 [17].

По данным немецких исследователей, ПКС отмечен у 15% пациентов. ПКС включал до 200 симптомов, среди которых доля усталости составляла от 58 до 91%, и оказывал значительное влияние как на КЖ, так и на профессиональную деятельность пациентов [18]. Систематический обзор 147 работ (48 466 наблюдений) выявил 41% случаев усталости, частота которой снижалась на 6% каждый месяц. Связи усталости с тяжестью заболевания не было, тогда как с нарушением функции дыхания была, но по мере восстановления дыхания слабость и утомляемость снижались. Одышка и сопутствующие заболевания были факторами развития кратковременной усталости, тогда как на длительно существующую усталость влияли психологические факторы [19]. Российские исследователи оценивали частоту ПКС на 60, 93 и 180-й дни после острого периода инфекции и также выявили снижение частоты его проявлений, включая усталость, с течением времени (ПКС встречался у 87, 67 и 43% пациентов соответственно) [21].

В исследовании, проведенном в Мексике, было показано, что ПКС в 68% случаев проявлялся усталостью. Пациенты с ПКС по сравнению с пациентами без ПКС чаще курили (37% против 4% соответственно), имели больший объем поражения легких при первичном исследовании (75% против 58% соответственно), но реже получали противовирусные препараты (15,5% против 27% соответственно). Различий между частотой поступления в отделения интенсивной терапии, проведением искусственной вентиляции легких и продолжительностью госпитализации не было. ПКС развился у 76% госпитализированных пациентов с длительным течением и сопровождался ухудшением КЖ [20].

S. Satar et al. [22] в проведенном в Турции исследовании с применением опросника SF-36 выявили снижение КЖ у пациентов с ПКС. Существенно влияли на КЖ повышенная утомляемость, молодой возраст, мужской пол, тревожность. В другом турецком исследовании было отмечено, что среди 1977 пациентов, перенесших COVID-19 с госпитализацией, ПКС имел место у 24,3%. Ведущими симптомами у них были одышка (42,4%), усталость (28,3%), артралгия-миалгия (16,3%), кашель (13,1%) и боль в спине (7,17%). Корреляции симптомов с тяжестью острой инфекции, возрастом и полом не выявлено. Независимыми факторами риска были поражение легких, связанное с одышкой, продолжительность пребывания в больнице по поводу миалгии и площадь поражения легких более 50% [25]. Исследователи из Нидерландов выявили 4 профиля симптомов при обследовании 642 пациентов с ПКС: мышечная боль, утомляемость, кардиореспираторный синдром и агевзия/аносмия. В отличие от участников исследования [22] факторами риска усталости у пациентов из Нидерландов были женский пол и хронические сопутствующие заболевания, тогда как избыточная масса тела на развитие синдрома усталости не влияла [23].

У 3754 пациентов из 31 клиники (Великобритания) с диагнозом ПКС были изучены факторы, влиявшие на снижение трудовой и социальной адаптации после болезни по шкале трудовой и социальной адаптации (Work and Social Adjustment Scale, WSAS). У пациентов отметили высокий уровень утомляемости, депрессию и когнитивные нарушения. У женщин европеоидной расы, трудоспособного возраста и хорошо образованных утомляемость приводила к снижению КЖ, влияла на способность работать и заботиться о других. Утомляемость при ПКС была сильнее, чем у пациентов с инсультом, воспалительными заболеваниями кишечника, терминальной стадией почечной недостаточности и онкологических больных с анемией. Слабость и утомляемость сопровождались одышкой, тревогой, депрессией и когнитивной дисфункцией. Авторы пришли к выводу, что медицинская помощь и реабилитация должны быть направлены на устранение усталости как доминирующего симптома, объясняющего изменения в функциональных возможностях пациентов с ПКС [24].

В исследовании, проведенном в США, значительную утомляемость, слабость при ПКС отметили 23,1% из 323 обследованных. Пациенты с наиболее выраженным синдромом усталости по шкале FACIT-F (≤29,7) были моложе, были женщинами, имели больший уровень тревоги и депрессии, имели более высокую частоту сердечных сокращений в состоянии покоя и вели малоподвижный образ жизни [26].

По данным немецких исследователей, ПКС характеризовался в первую очередь усталостью и низкой толерантностью к физическим нагрузкам. Пациенты с ПКС и синдромом хронической усталости сообщали о стойкой высокой выраженности большинства симптомов в течение 20 мес. после заражения, в то время как у пациентов только с ПКС наблюдалось общее улучшение здоровья [27].

M. Babicki et al. [28] (Польша) в исследовании с участием 801 пациента, перенесшего COVID-19, установили, что наиболее частыми жалобами были ухудшение толерантности к физической нагрузке (37,5%), утомляемость (36,3%) и нарушения памяти / концентрации внимания (36,3%). У невакцинированных больных существенно чаще встречались головная боль, артралгия, АГ, тогда как частота слабости/утомляемости не отличалась от таковой у вакцинированных.

В другом исследовании, также проведенном в Польше, при оценке хронической усталости у 303 пациентов с лабораторно подтвержденным COVID-19, состояние которых не потребовало госпитализации, более высокая распространенность хронической усталости была отмечена у женщин [34].

В проведенном в Бразилии поперечном исследовании c участием 69 пациентов (53,3 года, 36 мужчин) с ПКС T.D. Dos Santos et al. [29] установили, что выраженность симптомов, включая слабость и усталость, была связана с женским полом, эхогенностью широкой мышцы бедра и функциональной мобильностью.

Российские авторы оценили состояние 83 пациентов с ПКС и установили, что у женщин позднее, чем у мужчин, начинают проявляться признаки ПКС; а у мужчин тяжелее проходит период реабилитации сразу после острой фазы COVID-19. Авторам удалось выявить связь между степенью тяжести перенесенного заболевания и ПКС. Пациенты, перенесшие заболевание тяжелой степени, чаще имели ПКС, чем пациенты, перенесшие заболевание в легкой форме. ПКС проявлялся у них слабостью и усталостью, одышкой, нарушениями работы сердца, когнитивными нарушениями и нарушениями сна. В отличие от обычной усталости постковидная астения не устранялась отдыхом, приводила к снижению работоспособности, нарушению привычной жизнедеятельности и предрасполагала к психическим и соматическим нарушениям [30].

Исследователи из Германии изучали состояние здоровья людей через 1–1,5 года после заражения SARS-CoV-2 по сравнению с неинфицированными людьми. Установили, что у лиц, перенесших инфекцию, по сравнению с неинфицированными, утомляемость встречалась у 36,9% против 26,1% соответственно (отношение шансов (ОШ) 1,76), слабость в ногах — у 12,8% против 7,8% соответственно (ОШ 1,93), одышка — у 23% против 9,5% соответственно (ОШ 3,46). Заразившиеся по сравнению с незаразившимися чаще сообщали о плохом состоянии здоровья (19% против 13,0% соответственно, ОШ 1,91), ухудшении памяти (25,7% против 14,3% соответственно, ОШ 2,27) и усталости и снижении физического функционирования [31].

В проспективном многоцентровом когортном исследовании в пяти странах Европы состояние пациентов оценивали через 3, 6 и 12 мес. после выявления COVID-19 (NCT05097677). Среди 1796 пациентов было выявлено 4 клинических фенотипа: синдром хронической усталости (утомляемость, головная боль и снижение памяти, 42%), респираторный синдром (23%), хронический болевой синдром (22%) и нейросенсорный синдром (11%). Детерминантами хронической усталости были женский пол, неврологические симптомы в начале болезни и потребность в кислороде. Женский пол, желудочно-кишечные симптомы и почечные осложнения в острую фазу повышали риск тяжелого ПКС. Вакцинация и раннее лечение моноклональными антителами снижали риск тяжелого ПКС [32].

В Саудовской Аравии среди 343 пациентов, перенесших COVID-19, частота длительной усталости составила 55,7% (преобладали женщины (60,6%), 39,9% имели избыточную массу тела, а 29,2% страдали ожирением). Более половины имели в анамнезе лонг-ковид, продолжавшийся более 2 мес. Частота сопутствующих хронических заболеваний составила 27,4% (среди них АГ — 18,1%, СД — 17% и заболевания щитовидной железы — 14,9%). Авторы указали на необходимость дополнительных исследований долгосрочной усталости у пациентов, достигших ремиссии после COVID-19 [33].

В проспективном исследовании 60 пациентов в возрасте 18–60 лет, у которых выздоровление от умеренной или тяжелой формы COVID-19 произошло после применения системных глюкокортикостероидов, было показано, что во время болезни гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая ось была подавлена у 31,66% пациентов через 3 мес. и у 5% — через 6 мес.; все пациенты выздоровели через 9 мес. Через 3 мес. усталость отмечалась у 58,3% пациентов и встречалась чаще у пациентов с подавлением гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси. Кумулятивная эквивалентная доза стероидов, а не тяжесть заболевания была предиктором подавления гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси через 3 мес. от начала болезни [35].

Усталость медицинского персонала в период пандемии COVID-19

Эффективность лечения COVID-19 и его последствий в значительной степени зависит от работоспособности медицинского персонала, усталость которого может быть следствием как реального переутомления, так и инфицирования SARS-CoV-2 и перенесенного ранее COVID-19. Сотрудники университетских больниц Женевы в Швейцарии наблюдали онлайн за своим физическим и психическим здоровьем, КЖ и функциональными возможностями с использованием проверенных шкал. Со временем все больше людей сообщали об усталости (+9,4%), головной боли (+9,0%), бессоннице (+2,3%), когнитивных нарушениях (+1,4%), стрессе/выгорании (+8,8%), боли (+8,3%), расстройствах пищеварения (+3,6%), одышке (+1,0%) и кашле (+7,7%) по сравнению с исходным уровнем. Частота функциональных нарушений была 12,7% в начале исследования и 23,9% при последующем наблюдении, с увеличением количества пропусков работы и ухудшением КЖ. Работники здравоохранения потенциально страдали от долгосрочных последствий пандемии, среди которых лидировала усталость [36].

Заболеваемость COVID-19 среди медицинского персонала в Иордании составила 20,1%, летальность — 0,7%. У большинства (97,8%) инфицированных развились острые симптомы COVID-19, наиболее распространенные — утомляемость, лихорадка, боли в суставах, потеря обоняния и вкуса, а также кашель. У 65,0% заболевание было легким, но у 71,3% симптомы сохранялись. Наиболее часто при ПКС у них встречались стойкая утомляемость (39,7%), одышка при физической нагрузке (18,8%), тревожность (17,4%), забывчивость (16,9%), проблемы с концентрацией внимания (16,7%) и депрессивное настроение (15,8%). Несмотря на вакцинацию, лишь у 2,2% инфекция протекала бессимптомно, а повторное заражение встретилось в 24% случаев [37].

Исследователями из Ирана был проведен анализ ошибок, допущенных медицинскими сестрами во время пандемии. Было установлено, что как минимум одну ошибку при работе с лекарственными препаратами за все время работы допустили 83,1% медсестер. За год пандемии COVID-19 36,2% медсестер допустили ошибки при работе с лекарственными препаратами. Большинство (65,8%) ошибок при использовании лекарственных препаратов произошло во время ночной смены. Значительная связь была выявлена между ошибками при использовании лекарственных препаратов и сменным графиком работы. Ошибки включали применение лекарственного препарата не у того пациента, которому оно было назначено (28,84%), назначение неправильной дозы лекарственного средства (27,69%). Авторы пришли к выводу о необходимости снижения утомляемости и беспокойства медсестер и предотвращения их выгорания, особенно в критических ситуациях [38].

В Индии среди медицинских работников в возрасте 18–30 лет 201 человек хотя бы один раз переболел COVID-19. Медработники-мужчины имели более высокие баллы в психологических, социальных отношениях и экологической сфере КЖ. Консультанты имели более высокие баллы во всех областях КЖ. Женатые медицинские работники имели более высокие баллы по физическому, психологическому и социальному аспектам КЖ. У 33,3% отмечалась дневная сонливость, а у 12,4% — тяжелая дневная сонливость. На дневную сонливость влияли пол, специальность, продолжительность работы в больнице. Среди вакцинированных медработников инфицированные молодые медицинские работники указали на ухудшение сна и КЖ. Авторы отметили, что результаты исследования важны для системы здравоохранения при разработке надлежащей политики борьбы с инфекционными заболеваниями в будущем [39].

Вопросы реабилитации пациентов, перенесших COVID-19

В отношении реабилитации пациентов после лонг-ковида был проведен поиск дельфийского консенсуса на основании опроса исследователей из различных стран в течение трех раундов. Была использована 5-балльная шкала согласия Лайкерта. Достигнутый консенсус предполагает, что лонг-ковид требует специализированных, комплексных мер поддержки, с индивидуальным планом лечения, основанным на потребностях пациентов. Меры поддержки должны быть направлены на отдельные симптомы, включая синдром усталости, когнитивную дисфункцию и одышку, управление усталостью и поддержку возвращения к повседневной деятельности [40].

Объектом систематического обзора 14 рандомизированных контролируемых исследований (1195 случаев) был анализ применения методов дополнительной и альтернативной медицины при лонг-ковиде. Качество каждого включенного исследования оценивалось с помощью инструмента Кокрейна «риск систематической ошибки». Для пациентов с синдромом усталости, нервно-психическими расстройствами, обонятельной дисфункцией, когнитивными нарушениями и одышкой безопасным методом альтернативной медицины могут быть самостоятельная чрескожная стимуляция аурикулярного блуждающего нерва, нейромедитация, прием пищевых добавок, тренировка обоняния, ароматерапия, тренировка мышц вдоха, одновременные тренировки и онлайн-программы [41]. Для пациентов с лонг-ковидом разрабатываются реабилитационные вмешательства для улучшения функциональных возможностей и КЖ, которые включают тренировку на выносливость, гибкость и силу, легочную реабилитацию, специальные упражнения для улучшения повседневной жизнедеятельности, психологическую и медицинскую реабилитацию, обезболивание и лечение дисфагии. Для коррекции синдрома усталости может быть рекомендовано постепенное увеличение физической активности [11].

В проспективном интервенционном нерандомизированном исследовании было показано, что 8-недельная программа реабилитации, включающая физические упражнения, обучение, диету и психологическую поддержку, на фоне обычного ведения пациентов с ПКС способствовала уменьшению синдрома усталости по результатам использования трех опросников (при этом из исследования были исключены пациенты с ХОБЛ, дыхательной и сердечной недостаточностью) [42].

При проведении реабилитации большую роль может играть отношение пациента к заболеванию. В рандомизированном контролируемом исследовании, направленном на то, чтобы выявить опыт и восприятие взрослыми с лонг-ковидом своих симптомов, стратегий поддержки и образовательных программ, была показана значимость поддерживающих программ и обеспечения врачей первичного звена информацией о лонг-ковиде. Ведущей жалобой пациентов была утомляемость, а отзывы, полученные от участников этой программы в исследовании, немедленно внедрялись и передавались другим участникам [43]. В перекрестном исследовании COSMO-Испания восприятие COVID-19 (знания о болезни, отношение к ней, опасения, восприятие значимости и профилактических мер, намерение вакцинироваться) было изучено во время пандемии COVID-19 перед началом кампании вакцинации и год спустя. Исследователи также оценили эти изменения в зависимости от уровня психологической усталости людей от пандемии. У лиц с низким уровнем усталости от пандемии наблюдали больший прирост знаний, меньшее снижение беспокойства, связанного с пандемией, и улучшение отношения к вакцинации по сравнению с теми, у кого был высокий уровень усталости от пандемии. Авторы сделали заключение о том, что по мере развития пандемии возникает необходимость учитывать уровень пандемической усталости населения и то, как она влияет на знания, обеспокоенность и согласие с принимаемыми мерами, поскольку от этого зависит соблюдение населением рекомендаций общественного здравоохранения, направленных на борьбу с инфекциями, и защита самых уязвимых людей [44].

Появились публикации, обобщающие опыт медикаментозной коррекции таких состояний COVID-19, как когнитивные нарушения, нарушения сна, головная боль, головокружение, усталость, слабость, онемение/боль, тревога, депрессия и стрессовые расстройства, которые поражают миллионы людей во всем мире, однако имеется мало данных для определения стратегии лечения наиболее распространенных симптомов. В настоящее время предпринимаются попытки прагматичного, основанного на фактических данных консенсусного подхода к неврологической помощи после COVID-19, что послужит организации будущих клинических исследований [45]. Отдельные публикации указывают на наличие перспективных средств. В исследовании 95 пациентов с ПКС применяли селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, такие как флувоксамин, циталопрам, эсциталопрам и флуоксетин. Две трети пациентов оценили эффект этих препаратов как достаточно хороший или сильный, более четверти пациентов сообщили об умеренном эффекте, а 10% — об отсутствии эффекта. Лечение значимо повлияло на самочувствие пациентов — ясность мышления, усталость. Результаты измерялись по трем различными показателями, которые сильно коррелировали друг с другом. Механизм действия связали с метаболическим кинурениновым путем, который активно взаимодействует с иммунной системой, и использует тот же предшественник, что и серотонин, — триптофан. Кинурениновый путь сверхактивен при ПКС, что поддерживает воспаление и вызывает недостаток триптофана [46]. В проспективном рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании при синдроме хронической усталости после COVID-19 оценили эффект лечения комплексом с анионом янтарной кислоты. Было доказано клиническое превосходство терапии, в сравнении с плацебо, в отношении хронической усталости, астенического синдрома и когнитивных нарушений у пациентов с ПКС. Доказательства эффективности наряду с клиническими данными были подтверждены использованием высокотехнологичных методов нейровизуализации [47]. Отечественные авторы показали эффективность применения мельдония — метаболического средства, ингибитора парциального окисления жирных кислот — в течение 3 мес. в дозе 500 мг 2 р/сут [48]. В исследовании ТОНУС также применяли мельдоний 1000 мг/сут от 14 до 42 дней с хорошим эффектом в отношении слабости и астенического синдрома [49].

Заключение

Анализ публикаций, посвященных состоянию пациентов, перенесших острую инфекцию COVID-19, свидетельствует, что одним из ведущих состояний, нарушающих КЖ этих людей, является усталость — как при затяжном течении (лонг-ковид), так и при ПКС. Факторами риска усталости и ПКС были женский пол, неврологические проявления в острый период инфекции и сопутствующие заболевания. Вакцинация не являлась надежным фактором, предупреждающим развитие синдрома усталости. Данные литературы свидетельствуют, что проблема усталости актуальна как для пациентов, так и для медицинского персонала. Несмотря на то, что подходы к медикаментозному лечению ПКС еще изучаются, намечены пути сокращения его продолжительности.