Введение
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) относится к заболеваниям, имеющим огромное медико-социальное значение. К настоящему времени ХОБЛ вошла в тройку ведущих причин смерти в мире. Постоянное воздействие факторов риска и старение населения будут обусловливать дальнейший рост количества случаев заболевания, а также связанных с ним летальных исходов и потерь трудоспособности[1],[2], что в полной мере относится и к Санкт-Петербургу. На фоне реализации в городе антитабачных мероприятий частота табакокурения, основного фактора риска ХОБЛ, по сравнению с предыдущими десятилетиями заметно снизилась и в 2024 г. составляла 26,2%[3]. Тем не менее, учитывая, что для клинической манифестной ХОБЛ требуется довольно длительная экспозиция этиологического фактора [1, 2], в наши дни сказывается значительная распространенность табакокурения в 1970–1990 гг., в том числе среди женщин. Возрастная и гендерная структура населения Санкт-Петербурга характеризуется значительной долей лиц пожилого возраста и преобладанием женщин по отношению к мужчинам[4]. Пожилой возраст, как и женский пол (при воздействии факторов риска), ассоциируется с развитием ХОБЛ [3]. В связи с ужесточением мероприятий по соблюдению норм выбросов загрязняющих веществ в атмосферный воздух и выводом промышленного производства за городскую черту в последние годы устойчиво уменьшается вклад промышленных предприятий в ухудшение экологической обстановки в Санкт-Петербурге. Однако это нивелируется продолжающимся сжиганием топлива на объектах теплоэнергетики и, в особенности, ростом количества и интенсивности движения автомобильного транспорта. Даже в тех районах, которые расположены на периферии Санкт-Петербурга и характеризуются низкой плотностью застройки и транспортных путей, мониторинг сигнализирует о превышении пороговых значений гигиенических нормативов, отражающих чистоту воздуха [4]. Значительное влияние на развитие ХОБЛ и ее обострений оказывают климатогеографические особенности Санкт-Петербурга (влажный холодный климат с малым числом солнечных дней, частая смена дневных температур), высокая плотность населения, наличие мест большого скопления людей (транспорт, развлекательные комплексы и т. п.), сохраняющееся значительное количество коммунальных квартир, растущий туристический поток, большое число мигрантов, в том числе уже страдающих хроническими инфекционными и неинфекционными болезнями органов дыхания.
Авторы статьи ежегодно получают данные о количестве больных ХОБЛ в Санкт-Петербурге, которые им по запросу предоставляются СПб ГБУЗ «Медицинский информационно-аналитический центр» (СПб ГБУЗ МИАЦ). Эти сведения формируются на основе форм федерального статистического наблюдения № 12 «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у пациентов, проживающих в районе обслуживания медицинской организации». Форма № 12 заполняется всеми медицинскими организациями, входящими в номенклатуру медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях. Она составляется на основе обращаемости населения в медицинские организации и регистрации заболеваний в первичной учетной документации. В форму включают все случаи острых заболеваний, один раз в год — сведения об основном, фоновом, конкурирующем и сопутствующем хронических заболеваниях, а также диагнозы, зарегистрированные в стационаре, на основании выписного эпикриза.
В соответствии с этими данными показатель заболеваемости ХОБЛ в Санкт-Петербурге в последние годы сравнительно невысокий — доля больных составляет немногим более 0,5% от численности взрослого населения (25 150 человек в 2024 г.). Это резко диссонирует с выводами исследования ГАРД [5], опубликованными в 2014 г., согласно которым частота ХОБЛ в Российской Федерации в 2010–2011 гг. достигала 15,3%.
Кроме того, обращает на себя внимание то, что, несмотря на почти полный заявленный охват в 2024 г. больных ХОБЛ диспансерным наблюдением (23 605 пациентов, 93,9% от общего количества больных), лишь менее половины из них, 10 587 человек, получали льготное лекарственное обеспечение (ЛЛО). Следует заметить, что все больные ХОБЛ, проживающие в Санкт-Петербурге, имеют право на бесплатное обеспечение лекарственными препаратами и медицинскими изделиями. Это право подтверждено федеральными законами от 17.07.1999 № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи», от 24.11.1995 № 181-ФЗ (ред. 10.07.2023) «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» (федеральная льгота) и Законом Санкт-Петербурга от 22.11.2011 № 728-132 «Социальный Кодекс Санкт-Петербурга» (региональная льгота, код 710). Поскольку в соответствии с клиническими рекомендациями2 базисная терапия ХОБЛ должна быть назначена каждому пациенту, сведения о ситуации с ЛЛО предполагают как минимум частый дефект диспансерного наблюдения.
5 ноября 2024 г. в Законодательном собрании Санкт-Петербурга состоялся круглый стол на тему «Системный подход к проблеме хронической обструктивной болезни легких. Инновационные решения в Санкт-Петербурге». В нем приняли участие представители законодательной и исполнительной власти, ведущие эксперты федеральных и региональных медицинских учреждений. Для совершенствования медицинской помощи больным ХОБЛ было принято решение о разработке под руководством Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга пятилетней Региональной программы «Снижение заболеваемости и смертности от хронической обструктивной болезни легких среди населения Санкт-Петербурга на 2026–2030 годы». 25 октября 2025 г. повторный круглый стол рассмотрел проект Региональной программы и подтвердил ее актуальность.
Одной из необходимых позиций в рамках реали-зации программы стало создание в сотрудничестве с СПб ГБУЗ МИАЦ электронного городского Регистра больных ХОБЛ. Регистр базируется на информации из Государственной информационной системы Санкт-Петербурга «Региональный фрагмент единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения» (РЕГИЗ). Он позволяет получать ежедневно обновляющиеся сведения (в полной мере — начиная с 2022 г.) обо всех живых и скончавшихся жителях Санкт-Петербурга, которым когда-либо был поставлен диагноз ХОБЛ. Доступ к Регистру ограничен в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», но пользователи, которым СПб ГБУЗ МИАЦ предоставляет такое право после официальной процедуры, получают данные о ряде характеристик больных. К настоящему времени эти характеристики включают статус пациента (жив или скончался, в том числе год и причину смерти), его пол и возраст, прикрепление к медицинской организации, нахождение на диспансерном учете, даты первой установки диагноза ХОБЛ, последней постановки на диспансерный учет, последней госпитализации с основным диагнозом ХОБЛ, число госпитализаций, вызовов неотложной помощи и обращений в поликлинику к участковому врачу и к пульмонологу за последние 12 мес.
Цель исследования: анализ данных, содержащихся в городском Регистре больных ХОБЛ г. Санкт-Петербурга.
Содержание статьи
Материал и методы
Использовали данные, полученные из электронного городского Регистра больных ХОБЛ Санкт-Петербурга, формируемого на основе Государственной информационной системы Санкт-Петербурга РЕГИЗ. Доступ к материалам был предоставлен СПб ГБУЗ МИАЦ.
Статистическую обработку данных проводили с использованием программы Statistica 6,0 for Windows. Для проверки нормальности распределения использовали критерий Шапиро — Уилка. Поскольку распределение отличалось от нормального, характеристики представлены в виде медианы (Ме), 1-го и 3-го квартилей [Q1; Q3]. Сравнение подгрупп проводили с помощью критерия χ2 Пирсона. Для оценки корреляционных зависимостей использовали критерий Спирмена. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.
Результаты исследования
На 20.10.2025 в Регистре имелись сведения о 119 669 совершеннолетних больных ХОБЛ, из которых 98 831 пациент был жив. Медиана возраста последних составила 67 [55; 75] лет.
Медиана времени с даты первого установления диагноза ХОБЛ была определена как 3,3 [1,6; 5,7] года.
Количество пациентов с хотя бы одним амбулаторным визитом за последние 12 мес., в ходе которого был поставлен диагноз ХОБЛ, составило 25 291 (из 98 831, 25,6%).
К участковому врачу 8977 пациентов обратились однократно, 3819 — дважды, 4627 — 3 раза и более, к районному пульмонологу 6672 — однократно, 3443 — дважды, 4302 — 3 раза и более.
С другой стороны, из 98 831 больного 81 409 (82,4%) за последние 12 мес. ни разу не обращались в связи с ХОБЛ к участковому врачу, а 84 414 (85,4%) — к пульмонологу.
На диспансерный учет были когда-либо поставлены 26 403 (26,7%) пациента.
Из 98 831 больного:
2493 (2,5%) в течение последних 12 мес. хотя бы раз вызывали неотложную помощь, в том числе 1959 пациентов — однократно, 293 — дважды, 241 — 3 раза и более;
9264 (9,4%) пациента хотя бы один раз в течение последних 12 мес. госпитализировались по поводу ХОБЛ (из их числа 7385 больных — однократно, 1191 — дважды, 688 — 3 раза и более).
У 5649 пациентов с хотя бы одним случаем госпитализации или оказания скорой (неотложной) помощи, в котором поставлен диагноз ХОБЛ, не было амбулаторных случаев и случаев диспансеризации с тем же диагнозом.
Отсутствие диспансерного наблюдения ассоциировалось с неблагоприятным течением болезни. Из 26 403 пациентов, находившихся на диспансерном наблюдении, в течение последних 12 мес. по причине ХОБЛ было госпитализировано хотя бы один раз 1329 (5,0%) пациентов, в то время как из 72 428 не находившихся — 7930 (10,9%) (p<0,001). Хотя бы один раз в течение последних 12 мес. обращались за неотложной помощью 518 (2,0%) больных ХОБЛ, находившихся на диспансерном наблюдении, в то время как среди не наблюдавшихся таких было 1956 (2,7%) (р<0,001). В то же время не было выявлено существенной корреляционной зависимости между количеством обращений к участковому врачу или к пульмонологу, с одной стороны, и госпитализациями или вызовами неотложной помощи — с другой.
Обсуждение
В результате проведенного исследования было установлено, что количество больных ХОБЛ в Санкт-Петербурге значительно превышает ранее опубликованные показатели. Судя по всему, статистика, основанная на сведениях из формы № 12, менее точна, чем сведения, получаемые из РЕГИЗ (хотя количество больных ХОБЛ, по версии Регистра, с хотя бы одним амбулаторным случаем оказания медицинской помощи сопоставимо с данными формы № 12).
Помимо потенциальных погрешностей в ведении медицинской документации можно сформулировать еще несколько причин выявленных расхождений:
Больные ХОБЛ часто характеризуются низкой приверженностью лечению [6, 7] и, вероятно, не всегда, особенно при нетяжелом течении болезни, обращаются в текущем году за медицинской помощью по респираторным причинам. Как следствие, они не будут учитываться формой № 12.
Часть пациентов после установления диагноза ХОБЛ в дальнейшем курируются в медицинских организациях, не заполняющих форму № 12.
Во многих случаях ХОБЛ сочетается с коморбидной фоновой патологией, прежде всего с кардиологической [8, 9]. Основной симптом ХОБЛ, одышка, является неспецифическим и не противоречит, например, клинике хронической сердечной недостаточности, хотя на самом деле снижение толерантности к физическим нагрузкам у пациента может иметь смешанный генез. Не исключено, что в подобных ситуациях ХОБЛ иногда перестает упоминаться терапевтом или кардиологом в диагнозе.
В соответствии с информацией из Регистра бóльшая часть (73,3%) больных ХОБЛ в Санкт-Петербурге не охвачены диспансерным наблюдением, что противоречит требованиям приказа Минздрава России от 15.03.2022 № 168н[5]. Отсутствие диспансерного наблюдения ожидаемо ассоциировалось с более частыми госпитализациями и обращениями за неотложной помощью. Напротив, зависимости между частотой обращений к врачу и неблагоприятным течением болезни выявлено не было. Следует предположить, что часть обращений больных ХОБЛ за медицинской помощью оказывались своевременными, и это позволяло избежать развития развернутых обострений респираторного заболевания. Кроме того, больные могли посещать врача для получения рецептов в рамках ЛЛО и по другим поводам, не связанным непосредственно с ухудшением состояния здоровья.
Для устранения выявленных недостатков в разрабатываемой Региональной программе «Снижение заболеваемости и смертности от хронической обструктивной болезни легких среди населения Санкт-Петербурга на 2026–2030 годы» планируется внедрение в клиническую практику принципа проактивного диспансерного наблюдения. Проактивное наблюдение предполагает внеплановые приемы больного участковым врачом и/или пульмонологом. Пациента будут приглашать на такие приемы (или врач будет посещать его на дому) после госпитализаций в связи с обострениями ХОБЛ и вызовов неотложной помощи, сведения о которых будут регулярно мониторироваться Регистром. После выявления случая оказания стационарной или неотложной медицинской помощи пациент будет автоматически записываться на прием к врачу и получать об этом сгенерированное телефонное сообщение. На следующем этапе основанием для внепланового приема станет еще и существенное нарастание респираторной симптоматики, регистрируемое благодаря ведению больным электронного дневника самонаблюдения. Подобная практика получает в мире в последние годы все большее распространение, подтверждая свою эффективность в отношении раннего выявления обострений ХОБЛ и снижения частоты госпитализаций [10–13]. В первую очередь проактивное диспансерное наблюдение будет адресовано больным ХОБЛ с прогностически наиболее неблагоприятным течением болезни — пациентам, у которых ХОБЛ осложнилась хронической гипоксемической дыхательной недостаточностью и/или приводит к повторным ежегодным госпитализациям.
Заключение
Регистр больных ХОБЛ Санкт-Петербурга является необходимым условием для модернизации системы оказания медицинской помощи жителям города, страдающим этим заболеванием. Предоставляя актуальную информацию о ситуации с ХОБЛ, Регистр позволит не только планировать и оценивать эффективность организационных мероприятий, но и реализовать на практике проактивное динамическое наблюдение, способствуя тем самым предотвращению неблагоприятных исходов заболевания.
[1] 2024 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. 7. (Electronic resource.) URL: https://: https://goldcopd.org/2025-gold-report/ (access date: 20.10.2025).
[2] Министерство здравоохранения Российской Федерации. Клинические рекомендации. Хроническая обструктивная болезнь легких. 2024. (Электронный ресурс.) URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/603_3 (дата обращения: 20.10.2025)
[3] Выявление никотиновой зависимости, связанной с употреблением табачных изделий среди жителей Санкт-Петербурга по результатам теста Фагерстрёма (2024 г.). Санкт-Петербургское государственное казенное учреждение здравоохранения «Центр общественного здоровья и медицинской профилактики». (Электронный ресурс). URL: https://gcmp.ru/soc_adhftipgpq24trhytgjhtwr/#:~:text (дата обращения 20.10.2025).
[4] Возрастно-половой состав населения Санкт-Петербурга на 1 января 2024 года. Статистический бюллетень. Санкт-Петербург, 2024. (Электронный ресурс.) URL: https://78.rosstat.gov.ru/storage/mediabank/14001024_%D0%92%D0%BE%D0%B7%D1%80%D0%B0%D1%81%D1%82-%D0%… (дата обращения: 20.10.2025).
[5] Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 марта 2022 г. № 168н. Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми. (Электронный ресурс.) URL: https://normativ.kontur.ru/document?moduleId=1&documentId=468441 (дата обращения: 20.10.2025).
Информация с rmj.ru
Загрузка...
