Прогностическое значение лабораторных и структурно-функциональных аспектов ремоделирования сердечно-сосудистой системы у больных с хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза | Алиева А.М., Алмазова И.И., Резник Е.В., Никитин И.Г.

Введение

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) в исходе многих сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) является многокомпонентным синдромом, включающим гемодинамические и нейрогуморальные нарушения [1, 2]. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) на сегодняшний день рассматривается в качестве главной причины возникновения и прогрессирования сердечной недостаточности (СН).

Прогноз при ХСН определяют множество различных параметров, влияющих на выживаемость пациентов: этиология ХСН, функциональный класс и степень снижения толерантности к физической нагрузке, структурно-геометрические изменения и фракция выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ), состояние вегетативной нервной системы, центральной и периферической гемодинамики, нарушения сердечного ритма и проводимое лечение [3]. Однако каждый из этих показателей не может быть признан самостоятельным прогностическим фактором, поскольку предопределяет исход заболевания не сам по себе, а во взаимосвязи с другими параметрами [4]. Кроме того, в свете полученных за последнее десятилетие данных предсказательная ценность многих ранее известных критериев (например, ФВ ЛЖ) в настоящее время пересматривается [5]. В то же время необходимость свое­временного выявления пациентов, имеющих наиболее неблагоприятный прогноз жизни, при ХСН очевидна, поскольку это может оказать влияние на их дальнейшую судьбу. Таким образом, представляется целесообразным дальнейшее изучение известных ранее факторов стратификации риска и поиска новых прогностических возможностей. 

Целью нашего исследования является определение прогностического значения лабораторных показателей и структурно-функциональных аспектов ремоделирования сердечно-сосудистой системы у пациентов с ХСН.

Материал и методы

В протокол включили больных старше 18 лет, страдающих ХСН ишемической этиологии, находившихся на лечении и обследовании в отделении неинвазивной аритмологии, отделении хирургического лечения ИБС Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева и 1-м терапевтическом отделении ЦКБ РАН за период с мая 2006 г. по май 2016 г.

В исследование не включали пациентов с нестабильной стенокардией, инфарктом миокарда, перенесенным в течение последних 6 мес., гемодинамически значимыми пороками сердца и сосудов, перенесенными реконструктивными вмешательствами на клапанах сердца и коронарных артериях, имплантированным искусственным водителем ритма, кардиовертером-дефибриллятором, кардиостимулятором с функцией ресинхронизатора, эндокринными заболеваниями в стадии декомпенсации или неполной компенсации, хроническими заболеваниями различных органов и систем в стадии обострения, злокачественными новообразованиями и алкогольной и наркотической зависимостью.

В день поступления в стационар пациентам проводили клиническое обследование, включающее опрос, сбор анамнеза заболевания и жизни, физикальный осмотр, методы инструментальной диагностики (электрокардиография (ЭКГ), эхокардиография (Эхо-КГ), ультразвуковое исследование сосудов, рентгенография органов грудной клетки, коронароангиография (КАГ)) и другие исследования по показаниям, лабораторные исследования (развернутый клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, гемостазиограмма) и оценка уровня предшественника мозгового натрийуретического пептида (ПМНУП), а также оценка уровня С-реактивного белка (СРБ) и эндотелина.

После выписки из отделения дальнейшее наблюдение за судьбой больных осуществлялось посредством мобильной связи каждые 6 мес. в первые 2 года, в последующем 1 раз в год на протяжении 5 лет. Также при необходимости проводилась очная консультация. Причина смерти верифицировалась на основании клинических данных и результатов патологоанатомического исследования. Конечной точкой считалась смерть от сердечных причин.

Статистическая обработка данных выполнена при помощи программы Statistica 10,0. Результаты представлены в виде M±SD (среднее ± среднеквадратичное отклонение); использовались средние уровни значимости различий: p<0,05, p<0,01, p<0,001. В ходе анализа факторов риска общей и кардиальной смертности применяли однофакторные способы анализа. Для качественных данных рассчитывали абсолютные и относительные частоты, отношение шансов (с 95% доверительным интервалом), сравнение этих параметров проводили при помощи критерия Хи-квадрат. Для значимых качественных данных проводили анализ с построением кривых Каплана — Майера и применением Log-rank-теста. При анализе количественных данных сначала определяли нормальность распределения в группах (с летальным исходом и без него) с помощью критерия Шапиро — Уилка. Если распределение в двух группах было нормальным, то с помощью критерия Левена проводили проверку для равенства дисперсий. Для групп с равными дисперсиями значение p приведено для стандартного критерия Стьюдента, для групп с неравными дисперсиями был применен критерий Стьюдента для неравных дисперсий. Когда распределение хотя бы в одной из групп отклонялось от нормального, применяли критерий Манна — Уитни. Для параметров со значимыми различиями проводили ROC-анализ для определения порогового значения, после чего проводили анализ с построением кривых Каплана — Майера и применением Log-rank-теста. Многофакторный анализ показателей, влияющих на конечные точки, выполнялся при помощи анализа Кокса. Для учета комбинации факторов использовали метод пошаговой регрессии.

Результаты исследования

В исследование включили 218 пациентов с ИБС и ХСН в возрасте от 29 до 69 лет (средний возраст больных составил 54,4±8,9 года). Стенокардия напряжения была выявлена у 209 больных, постинфарктный кардиосклероз — у 189, аневризма ЛЖ — у 98. К II–III функциональному классу (ФК) СН по классификации NYHA были отнесены 89% больных. Средняя ФВ ЛЖ по данным Эхо-КГ составила 50,2±6,3 (минимальная — 18%, максимальная — 66%). Операция аортокоронарного шунтирования (АКШ) в условиях искусственного кровообращения (ИК) была выполнена 59 пациентам; 21 пациенту проведено стентирование коронарных артерий.

Доступны для последующего наблюдения были 124 больных. Помимо 3 случаев внезапной сердечно-сосудистой смерти (ВСС) причиной летального исхода у 25 больных явилась прогрессирующая СН, 22 пациента умерли от декомпенсации ХСН. Три пациента погибли от острой СН, развившейся в раннем послеоперационном периоде после проведения АКШ.

Пациенты, погибшие от кардиальных причин, были старше, имели большую длительность ИБС. В группе конечной точки статистически значимо чаще встречались больные с более тяжелой СН (21 из 28) (p<0,001), с АГ 2 и более степеней (16 из 28) (p=0,010), наличием постинфарктного кардиосклероза (ПИКС) (25 из 28) (p=0,045) (табл. 1, 2).

«Критический возраст», связанный с повышенным риском сердечной летальности, составил >65 лет, длительность ИБС — >5 лет (табл. 3).

Согласно сопоставлению средних величин трансторакальной Эхо-КГ в группе больных, умерших вследствие кардиальных причин, были статистически значимо более высокие показатели конечно-систолического размера ЛЖ (КСРЛЖ) (р<0,009), конечно-диастолического объема ЛЖ (КДОЛЖ) (p<0,015), конечно-систолического объема ЛЖ (КСОЛЖ) (р<0,001), большие размер левого предсердия (ЛП) (p<0,001), систолическая площадь правого желудочка (СППЖ) (p<0,048), количество участков нарушенной сократимости (p<0,001) по сравнению с соответствующими показателями у пациентов без летальных исходов. Медиана ФВ ЛЖ в группе пациентов с летальным исходом составила 39,5 [30, 48], а без летального исхода — 56 [48; 60] (р<0,001) (табл. 1, 2).

Для каждого из количественных Эхо-КГ-показателей были определены их критические значения. Достоверными в отношении смерти оказались следующие модели: КСРЛЖ — >4,2 см, КДОЛЖ — >162 мл, КСОЛЖ — >81 мл, ЛП — >4,45 см, ФВ — <45,5%, зоны гипокинезов — более 5. Полученные данные были подтверждены критериями Манна — Уитни и Хи-квадрат (табл. 4).

Среди данных лабораторной диагностики в группе больных, умерших от кардиальных причин, отмечен статистически достоверный более высокий уровень креатинина крови (p<0,024), ПМНУП (p<0,049), СРБ (p<0,001), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХЛПНП) (p<0,009) по сравнению с данными показателями у пациентов без летального исхода соответственно, согласно анализу средних величин (табл. 1, 2). Относительно смерти от кардиальных причин имели значение следующие биохимические параметры: уровень креатинина >98,65 мкмоль/л, уровень ПМНУП >420,2 фмоль/мл, уровень СРБ >6,5 мг/л и ХЛПНП — > 4,33 ммоль/л. В пользу значимости полученных «критических критериев» свидетельствовал и однофакторный анализ (табл. 4).

Анализ выживаемости с применением кривых Каплана — Мейера и Log-rank-теста показал, что следующие факторы риска значимо влияют на 5-летнюю выживаемость: возраст от 65 лет, ФВ ЛЖ — 45,5%, КСОЛЖ — 81%, ЛП — 4,45 см, количество участков нарушенной сократимости — 5, процент стенозирования проксимальной трети передней межжелудочковой ветви — 72,5, СРБ — 6,5 мг/л. Наиболее эффективная модель регрессионного анализа включила ФВ ЛЖ 45,5% и уровень СРБ сыворотки крови 6,5 мг/л. Чувствительность ФВ ЛЖ 45,5% составила 89,7%, специфичность — 90,4%.

Обсуждение

Проблема стратификации риска сердечно-сосудистой смертности требует внедрения доступных и диагностически надежных маркеров. Наиболее перспективным направлением в области прогностических исследований, особенно популяционных, является изучение биохимических маркеров [3]. Именно лабораторные обследования были бы максимально удобны при обследовании популяции в целом для выявления лиц с наиболее высоким риском кардиальной смертности. Наиболее изученными в этом отношении являются нейрогуморальные показатели — натрийуретические пептиды, неоднократно показавшие прогностическую ценность в отношении предсказания сердечной смертности [6, 7]. В нашем исследовании ПМНУП показал высокую значимость в отношении прогноза кардиальной смерти. С-реактивный белок — хорошо изученный маркер воспаления, согласно результатам нашего исследования, обладающий прогностической ценностью в отношении сердечно-сосудистой смертности, что также было подтверждено данными ранее проведенных исследований [8, 9]. Как известно, одним из самых главных факторов риска ВСС является сниженная ФВ ЛЖ. Данный параметр примечателен именно тем, что служит предиктором ВСС и общей смертности, независимо от нозологии, которая привела к снижению насосной функции сердца. Влияние ФВ ЛЖ на выживаемость пациентов и частоту развития ВСС было изучено в многочисленных крупных исследованиях, таких как MADIT, MADIT II, AVID, DUTCH, CASH, CIDS, MUSTT, VALIANT, MACAS, CABG-Patch, SCD-HeFT, COMPANION, DEFINITE, DINAMIT, SEARCH-MI [2]. В нашем исследовании отмечалась обратная корреляция между величиной ФВ ЛЖ и частотой сердечно-сосудистой смертности, что согласуется с данными вышеперечисленных крупных исследований [10].

Заключение

Таким образом, ПМНУП, СРБ и ФВ ЛЖ показали высокую прогностическую значимость в отношении кардиальной смерти у пациентов с ХСН ишемической этиологии. Результаты проведенного нами исследования согласуются с данными многочисленных исследований.

Работа выполнена в рамках государственного задания ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России (№ госрегистрации НИРАААА-А18-118040390145-2).