Применение секукинумаба при нерентгенологическом аксиальном cпондилоартрите | Гайдукова И.З., Мазуров В.И., Инамова О.В.

Введение

Изменения, произошедшие в понимании этиологии, патогенеза и клинического течения спондилоартритов (СпА), явились одним из значимых событий ревматологии XXI в. [1–3]. Начиная с 2009 г. мировое медицинское сообщество использует понятия аксиальных спондилоартритов (аксСпА) и периферических спондилоартритов (пСпА), причем первые подразделяются на рентгенологический (р-аксСпА) и нерентгенологический (нр-аксСпА) фенотипы. И если р-аксСпА, или болезнь Бехтерева, изучен достаточно подробно, то представления о нр-аксСпА скудны и противоречивы, а рекомендации по ведению пациентов с нр-аксСпА заимствованы из рекомендаций по ведению пациентов с р-аксСпА [1–3]. В то же время к 2020 г. стало очевидно, что выборка пациентов с нр-аксСпА представлена разнородной популяцией, состоящей из пациентов с дорентгенологической стадией болезни Бехтерева («будущие пациенты с болезнью Бехтерева») и из пациентов с истинно нерентгенологической формой аксСпА, у которых не происходит трансформации болезни в р-аксСпА даже при неблагоприятном течении [4]. Не склонные к трансформации в р-аксСпА пациенты с истинно нерентгенологической формой СпА даже при наличии интенсивного болевого синдрома часто показывают низкую лабораторную активность заболевания, чаще принадлежат к женскому полу, реже являются носителями человеческого лейкоцитарного антигена В27 (HLA-B27) и хуже отвечают на лечение ингибиторами фактора некроза опухоли-α (иФНО) [4]. Подобная резистентность к лечению иФНО определила потребность в поиске новых лечебных опций для указанной категории пациентов с нр-аксСпА. Перспективным вариантом подобного лечения явилось применение ингибиторов интерлейкина-17А (иИЛ-17А), которые показали свою эффективность в ходе проведенных двойных слепых плацебо-контролируемых клинических исследований (PREVENT), в том числе у пациентов с низкой выраженностью воспаления (с невысоким или нормальным уровнем C-реактивного белка [СРБ] и/или с отсутствием сакроилиита по данным магнитно-резонансной томографии [МРТ]) [5].

Следует отметить тот факт, что пациенты с нр-аксСпА в целом реже получают генно-инженерную биологическую терапию, чем пациенты с р-аксСпА, что может быть следствием меньшей выраженности у них объективных признаков воспаления и меньшей результативности лечения иФНО. Вместе с тем представляется, что по мере увеличения длительности заболевания вероятность достижения полной ремиссии с торможением структурного прогрессирования изменений осевого скелета значимо уменьшается, даже при применении самых современных генно-инженерных биологических или таргетных препаратов.

Собственный опыт применения секукинумаба у пациентов с нерентгенологическим аксиальным спондилоартритом 

В данной работе нами представлены 2 клинических наблюдения, демонстрирующих возможность достижения стойкой, в том числе безлекарственной, ремиссии при раннем (менее 6 мес. от момента появления первых симптомов заболевания) применении секукинумаба у пациентов с нр-аксСпА. Оба пациента отвечали критериям аксСпА Международного общества по изучению спондилоартритов (Assessment of SpondyloArthritis International Society, ASAS; 2009, 2011). Оценка активности аксСпА и функционального статуса пациентов проводилась с определением показателей, рекомендованных Общероссийской общественной организацией «Ассоциация ревматологов России» (ООО АРР) [6]. Эффективность терапии оценивали путем применения критерия неактивной болезни согласно индексу активности АС (Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score, ASDAS) и СРБ – ASDAS_СРБ (ASDAS — неактивная болезнь) и путем применения определения и критериев ремиссии Российской группы экспертов по изучению спондилоартритов (ЭкСпА) при ООО АРР [7].

Клиническое наблюдение № 1

Пациентка Г. 1997 года рождения, имеющая отягощенную наследственность по аксСпА (аксСпА у матери, тетки и деда по материнской линии). Первый эпизод артрита голеностопного сустава и воспалительных болей в шейном отделе позвоночника наблюдался в возрасте 17 лет и разрешился полностью в течение 2 нед. на фоне приема эторикоксиба внутрь в дозе 90 мг/сут. Пациентка не обследовалась, к врачу не обращалась.

Повторный эпизод активности заболевания наблюдался в возрасте 18 лет, через 4 мес. после дебюта болезни. Рецидив аксСпА проявился болью воспалительного характера во всех отделах позвоночника, оцениваемой в 7–8 баллов по 10-балльной числовой рейтинговой шкале (ЧРШ). Клинически и по данным ультразвукового исследования определялись двусторонний коксит, гонит, энтезиты (Маахстрихтский индекс энтезитов [Maastrich Ankylosing Spondylitis Enthesitis Score, MASES] был равен 6 баллам из максимальных 13 баллов). Было выявлено носительство антигена HLA-B27, уровень СРБ крови не повышался. По данным МРТ крестцово-подвздошных сочленений сакроилиит отсутствовал. Лечение с применением нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) (последовательно назначали внутрь таблетки диклофенака натрия
по 150 мг/сут в течение 7 дней, затем таблетки эторикоксиба внутрь по 90 мг/сут), глюкокортикоидов (преднизолон внутрь по 10 м/сут) и метотрексата (по 25 мг 1 р/нед. подкожно) имело неполный положительный эффект в виде уменьшения боли в спине на 1–2 балла по ЧРШ. С 6-й недели от начала обострения болезни (через 5,5 мес. с момента дебюта болезни) пациентке был назначен подкожно раствор секукинумаба (Козэнтикс) в дозе 150 мг 1 р/меc., без инициации (инициация — введение препарата на неделях 0, 1, 2, 3, 4). Эффект от лечения пациентка отметила через 5 дней в виде уменьшения боли в спине, коленных и тазобедренных суставах (достигнут ответ ASAS 20).

Полное разрешение клинической симптоматики наблюдалось через 8 нед. от начала применения секукинумаба, после чего пациентка отменила НПВП, преднизолон и метотрексат — без ухудшения. Через 6 мес. от начала лечения секукинумабом с учетом полной клинико-лабораторной и МРТ-ремиссии (рис. 1) пациентка увеличила интервалы между введениями препарата до 3 мес. Через год лечения на фоне сохраняющейся полной безлекарственной ремиссии с отсутствием изменений по результатам МРТ позвоночника и суставов секукинумаб был отменен. Решение об отмене лечения принято с учетом низкого риска структурного прогрессирования заболевания у пациентки (женский пол, отсутствие рентгенологических форм аксСпА у больных родственников, низкий СРБ и отсутствие сакроилиита по результатам МРТ). В течение 3 лет после отмены лечения у пациентки сохраняется полная безлекарственная ремиссия. Редкие артралгии, возникающие при перемене погоды, купируются приемом НПВП (эторикоксиб внутрь по 90 м/сут). Полная клинико-лабораторная характеристика пациентки представлена в таблице 1, динамика показателей отражена в таблице 2.

Клиническое наблюдение № 2

Пациент С. 2001 года рождения, имеющий отягощенную наследственность по аксСпА (анкилозирующий спондилит у отца). Заболевание дебютировало в возрасте 17 лет с появления клинической картины иридоциклита правого глаза, купировавшегося применением капель с дексаметазоном в течение 2 нед. Вовлечение в воспалительный процесс опорно-двигательного аппарата началось в возрасте 18 лет
и проявлялось болью воспалительного характера в позвоночнике, оцениваемой в 7–8 баллов по ЧРШ, кокситом, двусторонним ахиллобурситом (MASES равен 2 баллам из 13), повышением уровня СРБ до 7,5 мг/л (нормальные значения составляют 0–5 мг/л). При обследовании выявлено носительство антигена HLA-B27, при МРТ крестцово-подвздошных сочленений выявлен сакроилиит справа (рис. 2).

Лечение с применением НПВП (последовательно назначали внутрь диклофенак натрия по 150 мг/сут в течение 10 дней, затем эторикоксиб внутрь по 90 мг/сут), глюкокортикоидов (преднизолон внутрь по 10–20 мг/сут) и метотрексата (по 25 мг 1 р/нед. подкожно) имело неполный положительный эффект в виде уменьшения боли в спине на 2–3 балла по ЧРШ. Через 4 мес. с момента вовлечения опорно-двигательного аппарата пациенту был назначен подкожно раствор секукинумаба (Козэнтикс) в дозе 150 мг 1 р/мес. с 5-й недели после инициации. Эффект от лечения пациент отметил через 21 день в виде уменьшения боли в спине и тазобедренных суставах, исчезновения ахиллобурсита.

Полное разрешение клинической симптоматики наблюдалось через 12 нед. от начала применения секукинумаба, после чего пациент отменил преднизолон и метотрексат — без ухудшения. Характеристика пациента представлена в таблице 1. Динамика показателей представлена в таблице 2. По обоюдному решению пациента и врача пациент С. продолжает лечение секукинумабом, несмотря на достигнутую ремиссию, с учетом имеющегося риска обострения заболевания в случае отмены препарата и высокого риска структурного прогрессирования болезни в р-аксСпА. Были приняты во внимание такие факторы риска, как мужской пол, носительство антигена HLA-B27, высокая активность в дебюте болезни, активный сакроилиит по результатам МРТ в дебюте болезни, быстрое прогрессирование анкилозирующего спондилита у отца пациента с формированием «бамбукового позвоночника», полным анкилозом крестцово-подвздошных сочленений и тотальным эндопротезированием обоих тазобедренных суставов в возрасте 28 лет. Прием эторикоксиба пациент С. отменил через год лечения — без ухудшения. Планируется выполнение МРТ крестцово-подвздошных сочленений в динамике для оценки наличия активного сакроилиита и структурных поствоспалительных изменений суставов.

Оба представленных пациента были изначально хорошо информированы о сути своего заболевания и применяли немедикаментозные методы лечения (постоянная лечебная гимнастика, поддержание нормальной массы тела, отказ от курения).

Заключение

Представленные в настоящей работе случаи являются первым клиническим опытом применения секукинумаба у пациентов с нр-аксСпА вне клинических исследований. Полученные в ходе клинических наблюдений результаты полностью согласуются с результатами исследования PREVENT, в котором был продемонстрирован клинический, лабораторный и МРТ-эффекты секукинумаба при нр-аксСпА, в том числе у пациентов с низким уровнем СРБ или отсутствием воспаления по результатам МРТ крестцово-подвздошных сочленений [5]. Известно, что подобные пациенты с нр-аксСпА со слабовыраженным воспалением чаще, чем пациенты с объективными признаками воспаления высокой градации, оказываются резистентными к НПВП и/или иФНО [4]. Указанные пациенты имеют выраженный болевой синдром, несмотря на меньшую склонность к структурному прогрессированию, и являются сложными для лечения [4]. Исследование PREVENT доказало, что секукинумаб может быть эффективным у пациентов как при применении инициирующей нагрузочной дозы препарата, так и без инициации [5]. Также показано, что секукинумаб при аксСпА эффективен и у пациентов, которые не отвечали на иФНО. С учетом высокого риска неудачи при применении иФНО ввиду отсутствия воспаления высокой градации у представленных нами пациентов мы в качестве препарата первой линии применили иИЛ-17А (секукинумаб), что позволило добиться оценки ASDAS – неактивная болезнь и клинико-лабораторной ремиссии согласно рекомендациям ЭкСпА у обоих пациентов с восстановлением функции опорно-двигательного аппарата.

Применение секукинумаба как препарата первой линии генно-инженерной биологической терапии (ГИБТ) тоже является особенностью представленных случаев и согласуется с рекомендациями группы ЭкСпА при АРР [8].

Настоящая работа заслуживает внимания еще и потому, что в ней представлены клинические случаи, в которых при сопоставимом возрасте дебюта аксСпА, при отягощенной наследственности и носительстве HLA-B27 прогноз развития заболевания у пациентов разный ввиду разных фенотипов нр-аксСпА. Пациент мужского пола — носитель антигена HLA-B27 с активным сакроилиитом имеет высокий риск прогрессирования в анкилозирующий спондилит с тяжелыми структурными изменениями, как и его отец [4, 8]. В этой связи у пациента применена схема лечения с инициацией (применение инициирующей схемы способствует наиболее быстрому появлению первого эффекта от лечения) и не планируется отказ от лечения на фоне ремиссии [5]. Указанный пациент, по нашему мнению, представляет когорту пациентов с нр-аксСпА — «будущих пациентов с болезнью Бехтерева» [4], а примененный нами подход, с учетом данных по торможению иИЛ-17А структурных изменений аксиального скелета, может быть способом предотвращения прогрессирования болезни [9, 10]. Раннее начало интенсивной ГИБТ может способствовать профилактике прогрессирования болезни.

Пациентка женского пола, с учетом особенностей ее наследственности, отсутствия значимого повышения СРБ и активного сакроилиита, отнесена нами к пациентам с «истинным» нр-аксСпА [4], что определило лечение секукинумабом без инициации и отмену лечения после разрешения клинической картины. В случае рецидива заболевания мы рассчитываем возобновить лечение секукинумабом с учетом низкой иммуногенности примененного препарата.

Таким образом, мы представили клинические наблюдения, подтверждающие возможность успешного раннего лечения нр-аксСпА с применением секукинумаба в качестве первого генно-инженерного биологического препарата у пациентов с разными фенотипами нр-аксСпА.

Указанные наблюдения не могут быть основанием для глобальных выводов, но могут стать частью того клинического опыта, который будет положен в основу изучения нр-аксСпА с дальнейшим созданием отдельных клинических рекомендаций по лечению нр-аксСпА [11]. Применяемое в настоящий момент заимствование подходов из рекомендаций для пациентов с р-аксСпА представляется оправданным с учетом того, что в настоящий момент идет первичное накопление знаний в области нр-аксСпА. Началом эры нр-аксСпА можно считать 2009 г., когда впервые были сформулированы критерии аксиальных спондилоартритов, признающие необязательной рентгенологическую верификацию сакроилиита и обозначившие наличие «клинического рукава» диагностики аксиальных спондилоартритов [11]. Однако с учетом высокой значимости проблемы нр-аксСпА следует ожидать быстрого увеличения научной базы, которая послужит формированию основанных на доказательствах рекомендаций по лечению нр-аксСпА [11]. В представленной работе продемонстрирована возможность быстрого достижения неактивной фазы болезни с восстановлением функций опорно-двигательного аппарата на фоне раннего (до 6 мес. от момента появления первых симптомов) лечения нр-аксСпА секукинумабом у пациентов с разными клиническими фенотипами болезни.

Благодарность

Редакция благодарит компанию «Новартис» за оказанную помощь в технической редактуре настоящей публикации.

Aknowledgement

The technical edition is supported by Novartis.

Сведения об авторах:

Гайдукова Инна Зурабиевна — д.м.н., заместитель директора НИИ ревматологии, профессор кафедры терапии, ревматологии, экспертизы временной нетрудоспособности и качества медицинской помощи им. Э.Э. Эйхвальда ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России; 191015, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41; СПб ГБУЗ «КРБ № 25»; 190068, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Большая Подъяческая, д. 30; ORCID iD 0000-0003-3500-7256.

Мазуров Вадим Иванович — д.м.н., академик РАН, заслуженный деятель науки Российской Федерации, профессор, главный научный консультант, директор НИИ ревматологии и заведующий кафедрой терапии, ревматологии, экспертизы временной нетрудоспособности и качества медицинской помощи им. Э.Э. Эйхвальда
ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России; 191015, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41; руководитель центра аутоиммунных заболеваний СПб ГБУЗ «КРБ № 25»; 190068, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Большая Подъяческая, д. 30; ORCID iD 0000-0002-0797-2051.

Инамова Оксана Владимировна — к.м.н., главный врач СПб ГБУЗ «КРБ № 25»; 190068, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Большая Подъяческая, д. 30; заместитель директора НИИ ревматологии, ассистент кафедры терапии, ревматологии, экспертизы временной нетрудоспособности и качества медицинской помощи им. Э.Э. Эйхвальда ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России; 191015, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41; ORCID iD 0000-0001-9126-3639.

Контактная информация: Гайдукова Инна Зурабиевна, e-mail: ubp1976@list.ru.

Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах и методах.

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 13.07.2021.

Поступила после рецензирования 05.08.2021.

Принята в печать 30.08.2021.

About the authors:

Inna Z. Gaydukova — Dr. Sc. (Med.), Head of the Research Institute of Rheumatology, Professor of the Department of Therapy, Rheumatology, Temporary Disability Examination and Quality of Medical Care named after E.E. Eichwald, North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov; 41, Kirochnaya str., Saint Petersburg, 191015, Russian Federation; Clinical Rheumatological Hospital No. 25; 30, Bolshaya Podyacheskayа str., Saint Petersburg, 190068, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-3500-7256.

Vadim I. Mazurov — Academician of the Russian Academy of Sciences, Honored Scientist of the Russian Federation, Dr. Sc. (Med.), Professor, Chief Scientific Consultant, Director of the Research Institute of Rheumatology, Head of the Department of Therapy, Rheumatology, Temporary Disability Examination and Quality of Medical Care named after E.E. Eichwald, North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov; 41, Kirochnaya str.,  Saint Petersburg, 191015, Russian Federation; Head of the Center of Autoimmune Diseases, Clinical Rheumatological Hospital No. 25; 30, Bolshaya Podyacheskayа str., Saint Petersburg, 190068, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-0797-2051.

Oksana V. Inamova — C. Sc. (Med.), Chief Officer of Clinical Rheumatological Hospital No. 25; 30, Bolshaya Podyacheskayа str., Saint Petersburg, 190068, Russian Federation; Head of the Research Institute of Rheumatology, Assistant Professor of the Department of Therapy, Rheumatology, Temporary Disability Examination and Quality of Medical Care named after E.E. Eichwald, North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov; 41, Kirochnaya str., Saint Petersburg, 191015, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-9126-3639.

Contact information: Inna Z. Gaydukova, e-mail: ubp1976@list.ru.

Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.

There is no conflict of interests.

Received 13.07.2021.

Revised 05.08.2021.

Accepted 30.08.2021.