Особенности коррекции скорости подачи инсулина в базальном режиме во время физической нагрузки у пациентов с сахарным диабетом | Барсуков И.А., Демина А.А., Древаль А.В.

Введение

Поддержание оптимального уровня физической активности является важной составляющей в ведении пациентов с сахарным диабетом 1 типа (СД1). Так, по данным ряда авторов, около 60% пациентов с СД1 имеют избыточную массу тела / ожирение и дислипидемию, около 40% — артериальную гипертензию [1], что в том числе обусловлено низким уровнем физической активности [2]. Регулярная физическая нагрузка (ФН) способствует повышению кардиореспираторной выносливости [3], улучшая показатели липидного обмена и тем самым снижая риск развития сердечно-сосудистых заболеваний [4]. Это особенно важно, так как именно сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной смертности среди молодых пациентов с СД1 [4, 5].

Физическая нагрузка способствует улучшению периферической чувствительности тканей к инсулину за счет повышения экспрессии глюкозного транспортера типа 4 [6–8], что в совокупности с нарушенным контринсулярным ответом [9] может быть причиной развития гипогликемии [10]. Высокий риск развития гипогликемии и, как следствие, страх ее развития [11–13] приводят к тому, что многие пациенты с СД1 сознательно отказываются от дополнительных ФН, оставляя лишь бытовую активность. По данным ряда авторов, более 60% пациентов с СД1 ведут малоподвижный образ жизни [14, 15] преимущественно из-за страха развития гипогликемии [11]. Отметим, что во время ФН симптомы гипогликемии могут быть не столь выражены, что создает дополнительный риск развития тяжелой гипо-гликемии [8]. Именно поэтому одной из приоритетных задач является разработка практических рекомендаций по способам профилактики гипогликемических состояний в период физической активности, однако число исследований в данном направлении ограниченно [10, 16].

Цель исследования: сравнить различные способы коррекции скорости подачи инсулина в базальном режиме во время ФН у пациентов с СД1 на помповой инсулинотерапии.

Материал и методы

Отбор и стационарное наблюдение пациентов проводились на базе отделения эндокринологии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского в период с 2018 по 2019 г. Протокол исследования одобрен независимым комитетом по этике ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского (протокол заседания № 10 от 30.11.2017).

В исследование включали пациентов, удовлетворявших следующим критериям (критерии включения):

возраст от 18 до 45 лет;

установленный диагноз СД1 в течение не менее 1 года;

инсулинотерапия посредством инсулиновой помпы не менее 3 мес.;

возможность и желание следовать процедурам протокола исследования;

подписанное добровольное информированное согласие.

Критерии невключения:

длительность заболевания менее 1 года;

отклонение уровня гликированного гемоглобина (HbA1c) >1,0% от целевого;

диабетический кетоацидоз и/или тяжелые гипогликемии в течение последнего месяца на момент осмотра;

пролиферативная стадия ретинопатии, требующая проведения лазерной коагуляции сетчатки, а также наличие гемофтальма или клинически значимого макулярного отека в течение последних 6 мес.;

хроническая болезнь почек (скорость клубочковой фильтрации (СКФ) по СKD-EPI (2009) <60 мл/мин/1,73 м²);

ишемическая болезнь сердца в анамнезе;

беременность и период лактации;

индекс массы тела (ИМТ) <18 или >30 кг/м²;

кожные изменения в местах установки канюли или сенсора системы непрерывного мониторирования глюкозы (НМГ) крови.

Исследование проводилось в условиях стационара. Перед началом ФН всем пациентам, удовлетворявшим критериям включения, была установлена система НМГ iPro-2 (программное обеспечение CareLink iPro™ (Medtronic, США) и проведено следующее обследование: определение максимального поглощения кислорода (VO₂ max ) непрямым методом по Астранду (одномоментная ФН путем подъема на ступеньку (высота ступеньки: 40 см для мужчин и 33 см для женщин), с постоянной частотой, составляющей 22,5 шага в 1 мин (90 ударов метронома в 1 мин), с последующей регистрацией частоты сердечных сокращений (ЧСС) и определением VO₂max по номограмме); осмотр офтальмологом в условиях медикаментозного мидриаза; проба с пропуском приема пищи для оценки скорости подачи инсулина в базальном режиме в период с 07:00 до 11:00.

Протокол исследования включал в себя 2 теста с 30-минутной аэробной ФН умеренной интенсивности (ФН1 и ФН2) с интервалом в 48 ч. ФН давалась в период с 08:30 до 09:00. За 90 мин до начала и на время ФН1 скорость подачи инсулина в базальном режиме была снижена на 50% от исходного (временная базальная скорость (ВБС) 50%).

Не менее чем через 4 ч после приема пищи пациенты приступали к 30-минутной аэробной ФН умеренной интенсивности (50% VO₂max), включавшей в себя занятие на велотренажере. Необходимая для достижения указанной интенсивности (50% VO₂max) тренировочная ЧСС определялась каждому пациенту индивидуально по формуле Карвонена [17]: ЧССтрен. = ((ЧССmax — ЧСС в покое) × интенсивность, %) + ЧСС в покое.

В дни проведения ФН в целях безопасности пациента самоконтроль глюкозы крови глюкометром проводился за 1,5 ч до ФН, непосредственно перед ней, сразу после ФН, а также через 1 и 2 ч после ФН.

Пациенты приступали к упражнению при гликемии 5,5–7,0 ммоль/л. При уровне глюкозы крови <5,5 ммоль/л для минимизации последующего влияния углеводов на показатели пациентам был рекомендован прием 1 ХЕ быстроусваиваемых углеводов (200 мл яблочного сока).

В дальнейшем в зависимости от показателей гликемии при ФН1 предусматривалось деление пациентов на 2 группы:

при снижении уровня глюкозы крови более чем на 1,7 ммоль/л в течение периода ФН в следующий тест дозу базального инсулина снижали на 80% (ВБС 20%);

при отсутствии изменений или при повышении гликемии базальную скорость в следующий тест не меняли (ВБС 100%).

По завершении исследования был проведен анализ данных НМГ по следующим параметрам:

Коэффициент вариации во временных интервалах между основными точками вмешательства, а именно:

07:00–08:30 — период между временем начала снижения скорости подачи инсулина в базальном режиме перед ФН (07:00) и началом ФН (08:30);

08:30–09:00 — период, соответствующий времени проведения ФН;

09:00–10:00 — 1-й час после ФН;

10:00–11:00 — 2-й час после ФН.

Гликемические индексы: индекс риска гипогликемии (LBGI), индекс риска гипергликемии (HBGI), амплитуда колебаний уровня глюкозы (MAGE) [18, 19]. Вычисления указанных параметров проводили при помощи калькулятора EasyGV Version 8.0.R2 (Nathan R Hill — ^© University of Oxford 2010+).

Оценку изучаемых параметров проводили с помощью программы IBM SPSS Statistics v.25 (IBM corp., США). Статистически значимым для проверяемых гипотез принимали уровень р<0,05. Минимальный объем выборки при расчете составил 17 пациентов (p<0,05, мощность выборки 80%). Описательные статистические данные представлены в виде медианы (Ме), нижнего и верхнего квартилей [Q1; Q3]. Гипотеза о равенстве распределений количественных переменных в сравниваемых группах исследовалась с помощью U-критерия Манна — Уитни.

Результаты исследования

В исследование исходно было включено 20 пациентов с СД1. В дальнейшем 1 пациент выбыл из исследования после ФН1 по причине развития клинических симптомов ОРВИ (субфебрильная температура, катаральные явления), 2 пациента — по причине отсутствия данных на iPro-2 (техническая ошибка считывания данных). Итоговый статистический анализ данных проведен на группе из 17 пациентов с СД1, из них 11 (64,7%) женщин (табл. 1).

В ходе проведения ФН1 не было зафиксировано эпизодов гипогликемии или снижения гликемии более чем на 1,7 ммоль/л, поэтому ФН2 у всех пациентов проводилась без предварительной коррекции дозы инсулина.

При сравнительном анализе гликемических индексов пациентов в покое и в период ФН не было выявлено статистически значимых различий в рисках развития гипо-гликемии. Так, при уменьшении скорости подачи инсулина в базальном режиме на 50% за 1,5 ч до ФН и в период ФН (ВБС 50%) медианные значения индекса LBGI составляли 1,8 [1,13; 3,55] по сравнению с отсутствием коррекции дозы (ВБС 100%) — 1,9 [1,66; 3,18] (p>0,05) и контрольным днем без ФН — 2,29 [1,21; 4,42] (p>0,05). При этом было выявлено статистически значимое снижение риска развития гипергликемии в течение 1 сут после ФН в отсутствие коррекции терапии (ВБС 100%). Медианные значения HBGI у пациентов с ВБС 100% в сравнении с контрольным днем без ФН составляли 1,76 [1,28; 5,16] и 4,39 [1,25; 6,41] соответственно (p<0,05). В случае проведения коррекции инсулинотерапии (ВБС 50%) перед ФН риск развития гипергликемии не менялся. Результаты сравнительного анализа гликемических индексов в покое и во время ФН представлены в таблице 2.

В ходе оценки вариабельности гликемии в исследуемых временных интервалах не было выявлено статистически значимых различий между изучаемыми параметрами (табл. 3). При этом выявлено статистически значимое повышение гликемии на фоне коррекции инсулинотерапии перед ФН (медиана разницы гликемии в контрольных точках 09:00 и 08:30 при ВБС 50% — 0,7 [0,1; 1,3] ммоль/л, при ВБС 100% — -0,4 [-1,1; 0,4] ммоль/л (p<0,01). Медиана абсолютных показателей гликемии в 09:00 при ВБС 50% составляла 7,1 [6,4; 10,25] ммоль/л, в то время как при ВБС 100% — 6,7 [5,2; 7,8] ммоль/л (p<0,05). Через 1 ч после завершения ФН медиана гликемии при ВБС 50% была существенно выше, чем при ВБС 100%, и составляла 8,5 [7,2; 10,9] и 7,3 [5,6; 8,8] ммоль/л соответственно (p<0,05) (см. рисунок).

Обсуждение

В настоящее время нет однозначного мнения относительно необходимости и выраженности снижения базальной скорости подачи инсулина перед аэробной ФН у пациентов на помповой инсулинотерапии [2, 10, 16], хотя общеизвестно, что подобный вид активности снижает потребность в инсулине [6–10]. Ряд авторов предлагает более выраженное снижение уровня базального инсулина перед ФН, так как концентрация экзогенного инсулина во время ФН повышается за счет увеличения скорости его абсорбции из подкожно-жировой клетчатки [2]. В других работах снижение уровня базального инсулина (или остановка инсулиновой помпы) проводилось непосредственно перед началом ФН и продолжалось в течение 2 ч после ее завершения, что также позволило эффективно предотвратить развитие гипогликемии [16]. Отметим, что все имеющиеся на сегодняшний день исследования по коррекции помповой инсулинотерапии при ФН проводились на небольших выборках пациентов, а данные, полученные в ходе исследований, разнородны. В настоящем исследовании мы использовали аналитический аппарат, разработанный B.P. Kovatchev [18]. Суть метода заключается в том, чтобы не только рассчитать числовые показатели склонности гликемии к высоким (индекс HBGI) или низким (LBGI) показателям, но и сделать их сопоставимыми. Ранее гликемические индексы уже применялись в нашем исследовании и показали свою клиническую пользу [20].

На фоне снижения скорости подачи инсулина в базальном режиме перед ФН отмечалось статистически значимое повышение абсолютных значений гликемии. Подобное обстоятельство связано с тем, что количество поступающего в организм инсулина было заведомо меньше необходимого. Изначально подобный подход был обусловлен стремлением избежать развития гипогликемии, так как ФН является одним из факторов риска развития этого состояния [2]. Тем не менее в представленной группе пациентов выбранная тактика себя не оправдала. Более того, отсутствие коррекции инсулинотерапии привело к лучшим показателям гликемии (в частности, снижению HBGI) без увеличения риска гипогликемии (индекс LGBI), что может быть связано с низкой продолжительностью ФН и хорошим уровнем физической подготовки пациентов. Помимо этого, не исключается, что ФН, увеличивая чувствительность тканей к действию экзогенного инсулина, смещала медианные значения показателей гликемии к нижней границе нормального диапазона, снижая риски гипергликемии и не увеличивая при этом риски гипогликемии за счет исходно низкой амплитуды колебаний гликемии в представленной группе пациентов.

Ограничениями настоящего исследования являются небольшой объем выборки и небольшая продолжительность ФН. Отметим также, что все пациенты, включенные в исследование, имели относительно хорошие показатели гликемического контроля (отклонение уровня HbA1c от целевого было менее 1,0%), что могло дополнительно повлиять на отсутствие необходимости в коррекции дозы при ФН. Не исключено, что пациентам с исходно худшими показателями гликемии может потребоваться снижение дозы инсулина.

Заключение

Помповая инсулинотерапия является методом выбора как для пациентов с СД, нуждающихся в строгом контроле гликемии, так и для молодых пациентов, которые ведут активный образ жизни и корректируют инсулинотерапию сообразно своим потребностям. В представленном исследовании было показано, что коррекции инсулинотерапии при 30-минутной аэробной ФН даже при низконормальном уровне гликемии (5,0–7,0 ммоль/л) не требуется, так как риски развития гипогликемии и в период физической активности, и в течение 24 ч после нее минимальны. Представленные результаты расходятся с рекомендациями M.C. Riddell et al. [10] и других авторов [2, 16] и требуют проведения дальнейших исследований для подбора оптимальных способов коррекции у пациентов с разным уровнем физической подготовки. Cписок литературы Вы можете найти на сайте http://www.rmj.ru