Общеклиническое значение проблемы заболеваемости микозами стоп и их эффективного лечения (обзор)

Н. П. Малишевская, доктор медицинских наук, профессор
ФГБУ УрНИИ дерматовенерологии и иммунопатологии Минздравcоцразвития России, Екатеринбург

За последние десятилетия микозы стоп стали важной клинической проблемой. По данным ВОЗ около 1/3 населения Земли страдает грибковыми заболеваниями, из них самые частые — микозы стоп, заболеваемость которыми растет [1, 2]. Результаты крупнейшего международного научного медицинского исследования (проект «Ахиллес»), посвященного изучению распространенности грибковой и негрибковой патологии стопы среди населения европейских государств (включая Россию) и 6 стран Юго-Восточной Азии, показали, что грибковые инфекции занимают 1-е место (34,5%) среди всей выявленной патологии стопы. При этом удельный вес больных с микозами стоп по обращаемости к семейным врачам составляет 22,3%, к дерматологу — 29% [3].

В Российской Федерации (РФ) в 2010 году было зарегистрировано 220,6 тысяч новых больных с микозом стоп и кистей, в том числе 58,1% — с онихомикозом. Уровень заболеваемости населения микозом стоп и кистей в различных федеральных округах России значительно варьирует: от 283,6 случаев на 100 тыс. населения в Северо-Западном ФО до 71,2 — в Северо-Кавказском (табл.).

Еще более выраженная вариабельность показателей заболеваемости отмечается в различных субъектах РФ: от 0,3 случаев на 100 тыс. населения в республике Тыва, до 532,6 — в Новгородской области. Несомненно, географические особенности проживания той или иной популяции могут отражаться на уровне заболеваемости микозом стоп и онихомикозом. Однако даже в пределах одного федерального округа в различных субъектах РФ заболеваемость значительно варьирует: в Северо-Западном ФО коэффициент вариабельности показателей (max/min) составляет 41,9, в Северо-Кавказском, Приволжском, Уральском находится в диапазоне 13,8–17,8, в Центральном, Южном и Дальневосточном — в пределах 8,9–11,7.

Если ориентироваться только на официально зарегистрированные случаи заболевания, то микозом стоп и онихомикозом болеет лишь около 0,15% населения Российской Федерации. Однако истинная распространенность микоза стоп среди населения большинством исследователей признается гораздо большей, чем официально регистрируемая, так как значительное число больных в силу ряда причин не обращается за медицинской помощью, особенно лица пожилого возраста. Имеет место и отсутствие регистрации выявленных больных. Это подтверждают данные целевых обследований различных профессиональных контингентов (металлургов, военнослужащих, шахтеров и др.), среди которых распространенность микоза стоп (включая онихомикоз) достигает 40–80%.

Частота микоза стоп значительно выше, чем в среднем в популяции, у населения старше 60 лет, среди больных сахарным диабетом, у пациентов с иммунодепрессией [4–6].

Распространенность микозов стоп у пациентов с выявленным метаболическим синдромом составляет около 55%. При этом микотическая инфекция у больных метаболическим синдромом поражает несколько анатомических областей [7].

Достаточно высока заболеваемость микозами у пациентов с болезнями соединительной ткани. При этом более чем у 70% больных с данной патологией отмечают длительное рецидивирующее течение микоза, резистентность к проводимому лечению, возможно обусловленную проведением базисной терапии основного заболевания кортикостероидами и антибиотиками [8].

Актуальной проблемой является миконосительство и скрытая (латентная) заболеваемость микозом стоп. Стертые формы микоза стоп, когда имеются минимальные клинические проявления, часто расцениваются пациентами как обычная сухость и физиологический гиперкератоз кожи подошв или «опрелость» межпальцевых промежутков стоп. Пациенты самостоятельно пытаются устранить эти симптомы, в течение длительного времени безрезультатно используя косметические смягчающие и увлажняющие средства, оставаясь при этом не только инфицированными, но и источником инфекции.

Нередко микоз стоп не диагностируется у больных с хроническими заболеваниями кожи: псориазом, роговой и дисгидротической экземой, ихтиозом, различными видами кератодермий. Так, обследование 172 больных аутосомно-доминантным ихтиозом в возрасте от 21 до 60 лет показало, что у 37,2% больных на коже стоп при лабораторном культуральном исследовании были выделены грибы (Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale). Чаще у этих пациентов диагностировалась сквамозно-гиперкератическая форма микоза стоп (85,9%), но у каждого седьмого пациента (14,1%) была стертая форма с минимальными клиническими проявлениями [9].

Результаты исследований показывают, что грибковая колонизация кожи часто выявляется у больных с псориазом, при этом при ограниченных формах преобладает Malassezia furfur — 46,6% и Candida spp. — 28,5%, их ассоциация встречается у 19,5% больных, мицелиальные дерматомицеты выявляются в 5,4% случаев. При тяжелых формах псориаза в 95% случаев отмечается смешанная грибковая колонизация, часто ассоциированная с Staphylococcus aureus (47,7%). Нередко у больных псориазом грибковая инфекция приобретает генерализованный характер [10]. Так, при обследовании 124 больных псориазом с поражением ногтевых пластинок микроскопически грибы были выявлены в 64,5% случаев, культурально — в 61,3%. Изолированный рост T. rubrum наблюдался у 48,8% пациентов, смешанный (дерматомицеты, дрожжевая и/или плесневая флора) — в каждом втором случае (51,2%) [11]. По мнению исследователей грибково?бактериальные ассоциации поддерживают хроническое воспаление в области псориатических высыпаний, приводят к затяжному течению болезни, сокращению сроков стабильной ремиссии [12].

У больных наследственными кератозами грибы выявляются в 53% случаев, с приобретенными (в том числе с климактерической кератодермией, являющейся «фенокопией микоза стоп») — у 51% пациентов [13].

Рассматривая проблему микоза стоп, следует принимать во внимание не только ее эпидемиологическую роль (большую распространенность и контагиозность), но и общеклиническое значение грибкового поражения кожи.

Эпидермис — главный барьер на пути «пассивной» инвазии грибов. Дерматомицеты — кератофильные грибы, и их проникновение в кожу является результатом ферментативного разрушения кератина. Основным фактором патогенности является способность T. rubrum продуцировать кератиназы — ферменты, позволяющие этим грибам утилизировать кератин. Кроме того, содержащиеся в клеточной стенке дерматомицетов маннаны способны ингибировать некоторые иммунные реакции, что предотвращает уничтожение этих возбудителей инфекции [1].

В последнее десятилетие установлено, что дерматомицеты, в т. ч. T. rubrum, являющийся наиболее частым патогеном, вызывающим микоз стоп, образуют различные протеазы, способные разрушать гамма-глобулины, фибронектин, кератин и фибриллярный белок — коллаген [14].

Серьезной общеклинической проблемой является развитие аллергии к грибам. По данным подкомитета по номенклатуре Международного союза иммунологических обществ (IUIS) общее количество зарегистрированных аллергенов достигло 489, из них 86 (17,6%) — аллергены грибов, в том числе T. rubrum (2), Candida albicans (2), Malassezia sympodialis (11) [www.allergen.org].

Уровень микогенной сенсибилизации населения весьма значителен и варьирует от 5% до 46% в различных популяционных группах. Аллергены грибов, обладающие протеолитической активностью, являются завершенными аллергенами, способными к преодолению иммунологической толерантности, т. е. самостоятельно преодолевающими защитные барьеры организма. Секретируемые дерматомицетами протеазы, являясь антигенными структурами, вызывают клеточно-опосредованную и гуморальную реакцию, вызывая развитие гиперчувствительности немедленного и замедленного типа. Несмотря на ярко выраженную «агрессивность» грибных аллергенов, существуют сдерживающие факторы, позволяющие здоровому организму переносить естественный фон микоаллергенов. Однако в случае повышенной аллергической нагрузки или при развитии атопических состояний риск микогенной сенсибилизации существенно возрастает [15, 16].

Исследования последних лет [17] показали, что с кожи больных атопическим дерматитом, которые в качестве наружных средств часто используют глюкокортикостероиды, выделяются 4 вида дрожжей рода Malassezia. При этом на всех питательных средах, содержащих кортикостероиды, численность колоний была достоверно более высокой и превышала контроль на 3–5 порядков. Степень колонизации гриба у больных атопическим дерматитом на пораженной коже (10⁴–10⁸) была значительно выше, чем в непораженной (10⁷–10⁵) и у здоровых (10¹–10²). Кроме того, было установлено, что у больных с атопическим дерматитом, сенсибилизированных к Malassezia spp., обнаружены спе­цифические IgE > 0,35 kuA/l, кожный процесс протекал тяжелее, межрецидивный период был короче, отсутствие эффекта от применения традиционной терапии чаще, обострение атопического дерматита в связи с приемом антибиотиков наблюдали только у сенсибилизированных, чаще регистрировали поверхностный кандидоз кожи и/или слизистых и другие атопические заболевания (бронхиальная астма и аллергический ринит), а уровень общих IgE был в 2,4 раза выше. Полученные данные являются доказательством необходимости включения в комплексную терапию больных атопическим дерматитом топических антимикотиков, подавляющих гиперколонизацию кожи и слизистых условно-патогенной микробиотой.

Микогенная сенсибилизация является наиболее отягощающим фактором атопической бронхиальной астмы [18].

Обследование 858 больных с различными аллергическими заболеваниями (бронхиальная астма, атопический дерматит, аллергический ринит), проведенное в НИИ медицинской микологии (г. Санкт-Петербург), показало, что у больных с микогенной аллергией уровень общего IgE был достоверно выше по сравнению с больными без микогенной аллергии. Это коррелировало со сниженной продукцией интерферона-альфа, а также более тяжелым течением основного заболевания и более частыми простудными заболеваниями [19].

Многочисленные клинические и эпидемиологические исследования установили достоверную связь микоза стоп и рожистого воспаления, а также показали, что микоз стоп является одним из ведущих факторов риска, способствующих развитию рецидивирующего рожистого воспаления нижних конечностей [20, 21]. Результаты исследования, проведенного на базе госпиталя Henri-Mondor в Париже, также доказали, что микоз стоп по значимости занимает 4-е место после таких факторов риска развития рожистого воспаления, как нарушение целостности кожного покрова, хроническая венозная недостаточность, лимфостаз [22].

Наличие микоза стоп у больных с рожистым воспалением нижних конечностей затягивает течение инфекционного процесса, замедляет репарацию в очаге воспаления, увеличивает продолжительность общетоксических симптомов [23]. Установлено, что лечение микоза стоп играет достоверно значимую роль и в профилактике рецидивирования рожистого воспаления. При этом показано, что чем раньше начато антимикотическое лечение по поводу микоза стоп, тем длительнее ремиссия. Авторы рекомендуют больным с рецидивирующим более 2 раз в год рожистым воспалением нижних конечностей проводить периодическое микотическое обследование для исключения грибковой инфекции стоп [21].

Таким образом, результаты приведенных исследований свидетельствуют о том, что микозы стоп представляют собой не только эпидемиологическую и эстетическую проблему, но и имеют весьма значимое клиническое значение.

Несмотря на наличие широкого арсенала современных системных наружных противогрибковых средств, лечение микоза стоп не всегда эффективно. Одной из возможных причин этого является рост устойчивости грибов к противогрибковым препаратам. Однако значительно чаще причинами неудач терапии и рецидивов микозов стоп являются нерациональное лечение, сопутствующая эндокринная и иммунная патология, метаболические, нейротрофические и микроциркуляторные нарушения, а также недостаточный уровень личной гигиены пациентов и невыполнение необходимых противоэпидемических мероприятий (противогрибковой обработки обуви) [1, 4, 24, 25].

Общепризнано, что залог эффективной терапии определяется тремя составляющими: точным диагнозом, рационально подобранной терапией и комплаентностью [25]. Однако наиболее частой причиной неэффективного лечения микоза стоп является несоблюдение пациентами рекомендаций врача. Каждый третий пациент, зная, что у него грибковое заболевание стоп, считает его несерьезным «состоянием» и не лечится, 68% не верят в эффективность терапии, а 55% — высказывают неудовлетворенность от ранее проведенного лечения. Пациенты часто не соблюдают режим лечения, только 20% продолжают лечение в течение одной недели, более 70% прекращают лечение при исчезновении клинических симптомов и не приходят на контроль излеченности.

По данным метаанализа (Cochrane Review) одним из наиболее эффективных современных противогрибковых препаратов является тербинафин (Ламизил), относящийся к группе аллиламинов. Тербинафин обладает наибольшей активностью в отношении всех видов дерматофитов, ряда дрожжевых и плесневых грибов. За счет подавления скваленэпоксидазы тербинафин блокирует образование эргостерола в клеточной стенке гриба, что обеспечивает фунгицидный эффект [1, 26].

Значительно расширяет возможности лечения грибковых поражений стоп разнообразие наружных форм тербинафина: Ламизил спрей, Ламизил Дермгель, Ламизил крем и пленко­образующий раствор Ламизил Уно. Это позволяет в зависимости от индивидуальной клинической ситуации выбрать оптимально подходящий наружный препарат и сделать лечение максимально комфортным. Ламизил спрей обеспечивает высокую эффективность даже при лечении осложненных вторичной инфекцией и аллергическими высыпаниями клинических форм микоза и, кроме того, он может быть применен для профилактики и обработки обуви. Ламизил крем помимо противогрибкового эффекта способствует восстановлению функционального состояния кожи (нормализации pH и уровня гидратации кожи подошв), эпителизации поверхностных и глубоких трещин.

Результаты рандомизированного двойного слепого, плацебо-контролируемого исследования, выполненного в 54 центрах Франции и Германии по изучению эффективности и безопасности Ламизила Уно, показали, что после нанесения пленкообразующего противогрибкового раствора пленка сохраняется на коже стоп более 72 часов и обеспечивает пролонгированное поступление тербинафина в роговой слой. При этом однократное применение Ламизила Уно обеспечивает концентрацию тербинафина, превышающую его фунгицидную концентрацию, которая сохраняется в течение 13 дней. Однократное нанесение инновационной формы препарата обеспечивает комплаентность и, по оценке врачей, хорошую и очень хорошую клиническую эффективность в 72% случаев, по оценке пациентов — у 75% больных [27].

Опыт применения пленкообразующего раствора Ламизил Уно отечественными специалистами также свидетельствует о его высокой эффективности после однократного применения этой уникальной лекарственной формы: через 14 дней у пациентов отсутствовали клинические симптомы микоза стоп, микроскопическое исследование дало отрицательные результаты уже на 7-й день, а также через 28 дней [28, 29].

Таким образом, на основании анализа отечественных и зарубежных публикаций, отражающих результаты современных исследований, можно с полным основанием утверждать, что проблема заболеваемости микозом стоп не ограничивается ее эпидемиологическим значением. С каждым годом появляются новые научные данные, подтверждающие ее общеклиническое значение. В связи с этим активное выявление инфицированных грибами пациентов, особенно среди вышеуказанных контингентов риска, активный подход к полной санации с использованием эффективных и безопасных антимикотиков, проведение противоэпидемических мероприятий будет способствовать снижению общей инфекционной нагрузки на население.

Литература

1. Климко Н. Н. Микозы: Диагностика и лечение. Рук-во для врачей. М.: Премьер МТ, 2007. 336 с.
2. Некрасова Е. Г., Дубенский В. В., Белякова Н. А., Егорова Н. Е. Факторы, влияющие на развитие микозов стоп у больных сахарным диабетом // Проблемы медицинской микологии. 2011. Т. 13. № 3. С. 34–38.
3. Сергеев А. Ю., Бучинский О. И., Мокина Е. В., Жарикова Н. Е. Проект «Ахиллес»: эпидемиология стопы и онихомикозов в конце ХХ века // Росс. журн. кожных и венерических болезней. 2002. № 5. С. 47–50.
4. Потекаев Н. Н. Онихомикоз. М., 2009. 92 с.
5. Котрехова Л. П. Сахарный диабет и онихомикоз стоп. Этиология, клиника, лечение // Вестник дерматол. венерол. 2008. № 6. С. 89–93.
6. Mayser P., Freund V. et al. Joenail onychomycosis in diabetic patients: ssues and management // American Jornal of Clin. Dermatol. 2009. Vol. 10, № 4. P. 211–220.
7. Шамли Н. Б., Разнатовский К. И. Особенности онихомикозов кистей/стоп у больных метаболическим синдромом // Проблемы медицинской микологии. 2011. Т. 13. № 4. С. 26–28.
8. Новикова Л. А., Бялик Л. Р., Донцова Е. В. Опыт применения крема «Залаин» в лечении микозов гладкой кожи у пациентов с заболеваниями соединительной ткани // Проблемы медицинской микологии. 2009. Т. 11. № 2. С. 103.
9. Фризин В. В., Глушко Н. И., Фризин Д. В., Боровкова Д. А. Некоторые особенности микотической инфекции у больных аутосомно-доминантным ихтиозом // Проблемы медицинской микологии. 2009. Т. 11. № 2. С. 121.
10. Чащин А. Ю., Кузнецова Н. П., Афанасьева И. Г., Богданова Н. А. Некоторые эпидемиологические и клинические особенности онихомикозов у дерматологических больных // Проблемы медицинской микологии. 2011. Т. 13. № 2. С. 119.
11. Васильева Н. В., Чилина Г. А., Свиридова К. В. Онихомикоз у больных псориазом // Проблемы медицинской микологии. 2009. Т. 11. № 2. С. 61–62.
12. Файзуллина Е. В., Файзуллин В. А., Бригаднова А. Ю. Особенности микробного состава и микотическая колонизация кожи при псориазе // Проблемы медицинской микологии. 2009. Т. 11. № 2. С. 120.
13. Васенова В. Ю., Бутов Ю. С. Причинные факторы увеличения числа больных онихомикозами // Проблемы медицинской микологии. 2005. Т. 7. № 2. С. 46–47.
14. Пупкова М. А. Определение кератинолитической активности некоторых микромицетов (обзор) // Проблемы медицинской микологии. 2010. Т. 12. № 2.
15. Аак О. В. Аллергены грибов. Особенности микогенной сенсибилизации // Проблемы медицинской микологии. 2005. Т. 7. № 2. С. 12–16.
16. Соболев А. В., Фролова Е. В., Аак О. В., Филиппова Л. В., Учеваткин А. Е., Шкоруба М. Л. Особенности иммунореактивности у больных с микогенной аллергией // Проблемы медицинской микологии. 2009. Т. 11. № 2. С. 111–112.
17. Мокроносова М. А., Глушакова А. М., Голышева Е. В., Желтикова Т. М. Влияние топических фармпрепаратов на численность дрожжей рода Malassezia // Проблемы медицинской миологии. 2011. Т. 13. № 2. С. 93.
18. Аак О. В., Соболев А. В. Роль грибов при бронхиальной астме // Проблемы медицинской микологии. 2011. Т. 13. № 4. С. 12–14.
19. Кливитская Н. А., Соколова Т. В. Атопический дерматит и сенсибилизация к липофильным дрожжам рода Malassezia // Проблемы медицинской микологии. 2009. Т. 11. № 2. С. 80.
20. Roldan Y. B., Hartung C. Erysipelas and tinea pedis. Servicio de Medicina Interna, Hospital Jose’ Ignacio Baldo’, Algonal, Caracas, Venezuela // Mycoses. 2000. Vol. 43, № 5. P. 181–183.
21. Пак Е. Ю., Корышева В. Г., Чилина Г. А., Игнатьева С. М. Влияние антимикотической терапии на рецидивирование рожистого воспаления нижних конечностей у больных с микозами стоп // Проблемы медицинской микологии. 2010. Т. 12. № 2. С. 23–28.
22. Roujeau J. C., Sigurgeirsson B., Korting H. C. Chronic dermatomycoses of the foot as risk factors for acute bacterial cellulitis of the leg: a case-control study. Service de Dermatologie, Ho’pital Henri-Mondor, Cre’teil, France // Dermatology. 2004. Vol. 209, № 4. P. 301–307.
23. Smolle J. H., Kahofer P., Pfaffentaler E. Risk factors for local complications in erysipelas // Hautarzt. 2000. Vol. 51. № 1. P. 14–18.
24. Хамаганова И. В., Карамова А. Э., Кальменсон В. В. Резистентность к противогрибковым препаратам: решение проблемы. Учебно-методическое пособие. 2006. 20 с.
25. Котрехова Л. П., Пиотровская И. В., Чурбанова М. Г., Полухина О. Э. Три составляющие эффективной терапии микоза стоп // Проблема медицинской микологии. 2011. Т. 13. № 2. С. 85.
26. Hill S., Thomas R., Smith S., Finlay A. Исследование фармакокинетики 1% крема Ламизил при местном применении // Вестн. дерматол. венерол. 2011. № 3. С. 120–124.
27. Ortonne J. P., Korting H. C., Viguie-Viguie-Vallanet C. et al. Efficacy and safety of a new single-dose terbinafine 1% formulation in patients with tinea pedis (athlete’s foot): a randomissed, double-blind, placebo-controlled study // J Eur Acad Dermatol Venereol. 2006; 20: 1307–1313.
28. Абидова З. М. Спрей «Ламизил» в лечении микоза стоп // Пробл. мед. микологии. 2009. Т. 11. С. 48.
29. Буравкова А. Г., Новикова Л. А., Демьянова О. Б., Полуэктова Т. Е. Опыт применения «Ламизила-УНО» в терапии больных микозами стоп // Проблемы медицинской миологии. 2009. Т. 11. № 2. С. 60.

Статья опубликована в журнале Лечащий Врач