Непрерывное профессиональное развитие врачей: факторы мотивации и экономические аспекты
Содержание статьи
Введение
В конце ХХ — начале ХХI в. концепция трех L (Life-Long Learning — «образование в течение всей жизни») стала доминирующим вектором образовательных реформ во всех областях деятельности. При этом особое внимание уделяется непрерывному профессиональному образованию (continuing vocational education and training), направленному на постоянное пополнение специалистами запаса знаний, приобретение новых навыков и умений. Отмечено, что повышение квалификации специалистов достигается благодаря развитию у них самостоятельности, целеустремленности и ответственности, что в конечном итоге позволяет занять более выгодную позицию на рынке труда [1–3]. При этом особо подчеркивается, что последипломное образование в системе здравоохранения имеет целый ряд особенностей, определяющих необходимость более взвешенного принятия решений. В то же время стремительное развитие биологических наук, все новые и новые медицинские открытия, позволяющие разрабатывать эффективные способы профилактики и лечения различных заболеваний, а также высокоточные методы их диагностики, определяют необходимость быстрейшего реформирования существующей системы непрерывного образования врачей [4–7].
Становление новой системы профессионального медицинского развития в нашей стране осложняется тем, что в настоящее время нет общепринятого мнения о том, какие образовательные методики в этой сфере являются наиболее эффективными. Понимание связи между формой повышения квалификации врачей и результативностью их профессиональной деятельности крайне важно с точки зрения эффективного распределения бюджетных средств и поддержания здоровья населения в целом. При этом возникает много вопросов, требующих срочного решения: должно ли быть непрерывное образование врачей обязательным или оно может носить рекомендательный характер? Если оно обязательно, то какие органы (государственный регулятор или профессиональные ассоциации) должны выступать в качестве контролирующих, каким образом следует вести учет и др.? В настоящее время все эти вопросы активно обсуждаются и пока не имеют однозначного ответа [4–7]. Так, по определению Всемирной организации медицинского образования (World Federation for Medical Education) последипломное медицинское образование — это фаза, в которой врачи развивают свои компетенции для ведения самостоятельной практики после получения базовой медицинской квалификации и которая состоит из систематических профессиональных, специальных и других формализованных образовательных программ для обретения экспертных знаний [8].
Социально-экономические аспекты дополнительного профессионального образования
В экономике образования сама необходимость повышения квалификации чаще всего объясняется через теорию сигналов, которую представил M. Spence еще в 1974 г. [9]. Основная идея этой теории состоит в том, что в мире высоко- и низкопроизводительных работников первые оказываются в невыгодном положении, т. к. работодатель, не имея достоверной информации о способностях работника, предлагает ему контракт с более низкой оплатой (чтобы не ошибиться и не «переплатить» низкопроизводительному работнику). В таких условиях у высокопроизводительных работников существует стимул каким-то образом сигнализировать работодателю о своих высоких способностях. Таким сигналом становится образование, которое в силу личных характеристик работников дается высокопроизводительным легче, чем низкопроизводительным (т. е. они получают образование с более низкими издержками). В таком случае наличие дополнительного образования говорит работодателю о том, что перед ним высокопроизводительный работник, которому в результате предлагается более выгодный контракт [9].
Существует и множество других экономических работ, объясняющих мотивацию индивидов к повышению собственной квалификации. Так, B. Sabrià-Bernadó et al. провели подробное исследование факторов, стимулирующих работника получать непрерывное образование [10]. Для установления этих факторов авторы применяли метод максимального правдоподобия на основе 812 анкет, которые прошли первичную экспертную оценку и пилотный вариант в Испании и Андорре. По результатам исследования мотивационные факторы обучения были условно поделены на три группы: факторы текущего рабочего места, факторы карьерного роста и факторы личностного роста. В первую группу вошли такие стимулы, как сохранение текущей работы, снижение риска увольнения, выполнение требований работодателя, во вторую — увеличение шансов на повышение заработной платы и смену места работы. Третью группу составили стремления улучшить навыки, удовлетворить потребность в саморазвитии и обновить свои знания [10].
Среди причин для отказа от обучения авторы также выделили три группы. В первую группу вошли личные соображения, такие как нежелание вновь заниматься обучением, трудный учебный материал, возраст или состояние здоровья, недостаточный уровень базовых знаний или несоответствие образовательного материала необходимым знаниям. Вторая группа состояла из «внешних факторов»: отдаленное место проведения образовательного мероприятия или высокие финансовые издержки. Помимо этого, среди причин также называлось отсутствие времени, связанное с занятостью в семье или на работе [10].
Специфика рынка труда в сфере здравоохранения
Однако, как уже было сказано выше, рынок труда в сфере здравоохранения обладает определенными отличительными характеристиками, которые обусловливают несколько иную, чем в других сферах труда, комбинацию мотивирующих факторов получения дополнительного образования и повышения квалификации. Дело в том, что от врачей требуются сравнительно более высокие инвестиции в собственное образование (хотя бы потому, что получение базового медицинского образования — более длительный процесс), но при этом отдача от этих инвестиций в первую очередь не денежная, а психологическая — личное удовлетворение врача от улучшения здоровья пациентов. Это связано с двумя определяющими характеристиками рынка труда в здравоохранении: во-первых, производимая услуга — это здоровье, которое представляет огромную ценность для любого человека; во-вторых, в большинстве стран основным работодателем выступает государство, которое регулирует как количество занятых в секторе, так и уровень заработной платы.
Следует отметить исследование М.Г. Колосницыной и А.В. Мущинкина (2009), которые подробно изучили и представили в своей работе анализ специфики рынка труда в сфере здравоохранения [11]. Авторы выделяют пять основных отличительных характеристик рынка труда в здравоохранении:
услуги врачей разных специальностей не являются полными субститутами;
спрос на услуги врачей обладает низкой эластичностью, т. к. пациенты в большинстве случаев платят за услуги врача не самостоятельно, а через страховую компанию (государство);
действие рыночных сил ограничено государственным регулированием численности занятых в секторе и уровня заработной платы;
труд и капитал выступают как комплементы, а не субституты, т. к. даже активное развитие медицинских технологий не приводит к вытеснению труда, а, наоборот, требует дополнительных трудовых затрат для обслуживания этих технологий;
спрос не является экзогенно заданным, т. к. врач в определенной степени может сам формировать спрос на свои услуги.
Эти особенности приводят к смещению мотивационных факторов для врача. С одной стороны, повышение квалификации скорее не приведет к повышению заработной платы, чем приведет, но, с другой стороны, от квалификации врачей зависит здоровье пациента, и при этом пациент вынужден ввиду своих ограниченных знаний полностью доверять врачу. Такая схема взаимодействия врача и пациента привела к развитию агентских отношений на рынке здравоохранения. В условиях несовершенной информации, когда пациент не обладает профессиональными знаниями для достижения удовлетворительного уровня собственного здоровья, именно врач (т. е. агент) принимает решение о необходимом лечении пациента. Врач при этом является несовершенным агентом, т. к. не только оказывает медицинские услуги, но и сам, по сути, формирует спрос пациента на них. В такой ситуации пациент вынужден доверять свое здоровье лечащему врачу, не имея возможности контролировать его решения. Именно поэтому медицинскую помощь выделяют в отдельный подвид «доверительных благ» [12].
Доверительное благо — это благо, качество которого потребитель не может оценить самостоятельно ни в процессе его выбора, ни в процессе потребления. Особенность медицинских услуг как доверительных благ состоит в том, что они способны создавать положительные внешние эффекты с высокой социальной значимостью, из-за чего участие государства в создании стимулов и институтов этой сферы неизбежно [13].
K.J. Arrow (1963) описал особые этические нормы поведения врачей (так называемая «коллективная ориентация») при принятии решения, от которого зависит здоровье пациента [14]. Считается, что ограничения деятельности врачей более жесткие, чем у иных продавцов услуг, т. к. врачам присуща забота о потребителе. Это отличает медицину и некоторые другие области от тех сфер предпринимательства, в которых участники действуют только исходя из собственных интересов, не учитывая интересы других игроков, и формирует общественно-ориентированное поведение врача, выходящее за рамки чисто денежных отношений между врачом и пациентом. В итоге помощь пациенту становится не только профессиональной обязанностью, но и личной ответственностью. Говоря экономическими терминами, полезность пациента напрямую включается в функцию полезности врача [11].
Влияние социально-экономических факторов на дополнительное профессиональное образование в системе здравоохранения
Как же представленные выше особенности рынка труда в сфере здравоохранения влияют на образовательные траектории практикующих врачей? Верно ли будет утверждать, что врачи повышают собственную квалификацию только из соображений личной ответственности за жизнь пациента? В целом в таком контексте правильнее говорить о группах неких мотивационных факторов, нежели о действии лишь одного из них.
С одной стороны, действительно, согласно исследованию H.A. Holm (1998), для врачей основной и решающий стимул учиться — это все-таки их «профессиональная гордость — желание никогда не выглядеть и не казаться некомпетентным специалистом» [15]. Автор провел исследование существующих работ по вопросу профессионального последипломного медицинского образования и пришел к выводу, что именно личное стремление оказывать услуги наивысшего качества является определяющим в решении врача повышать свою квалификацию, и поэтому создание для него дополнительных стимулов избыточно. С другой стороны, система поощрений и штрафов, жестких требований к квалификации врача является более объективной гарантией постоянного обновления медицинских знаний. В таких условиях обязательность существования и функционирования строго регламентированной системы последипломного медицинского образования остается дискуссионной [15].
Подобная ситуация приводит к тому, что в некоторых развитых странах такие системы существуют, а в некоторых — нет. Зачастую проблема заключается не только в отсутствии доказательных подтверждений необходимости построения такой системы, но и в ее дороговизне — ведь построение любой образовательной системы в любой сфере требует значительных административных и финансовых издержек. Именно поэтому в условиях бурного развития сферы здравоохранения понимание мотивационных и демотивационных факторов по повышению квалификации врачей крайне важно и интересно не только со стороны теоретической, но и со стороны прикладной экономики.
Особенности рынка труда в сфере здравоохранения в РФ
Если обратиться к опыту России, то можно увидеть, что спрос на высшее медицинское образование постоянно растет. Например, в 2005/06 учебном году на программы бакалавриата, специалитета и магистратуры по специальностям «Лечебное дело», «Педиатрия», «Стоматология», «Фармация» и пр. было принято всего 38,6 тыс. студентов, а в 2016/17 учебном году — уже 54,9 тыс. При этом в 2005/06 учебном году было выпущено 28,3 тыс. новых специалистов, а в 2016/17 учебном году — 38,4 тыс. [16].
Соответственно, количество работников организаций, занятых в здравоохранении, тоже растет. Так, если в 2013 г. численность работников составила 3,609 млн, то в 2016 г. это число превысило 3,633 млн. Та же динамика наблюдается и в количестве врачей различного профиля в стране: если в 2015 г. их было 673 тыс., то в 2017 г. — уже 697 тыс. [16].
Это показывает, что рынок труда в сфере здравоохранения постоянно насыщается новыми специалистами. Благодаря этому Россия устойчиво входит в десятку стран с самым большим числом врачей на душу населения. Однако, безусловно, в вопросах здоровья важно не только количество, но и качество, поэтому тема образования врачей встает очень остро.
Так, только 36% пациентов довольны качеством оказываемых им медицинских услуг [17]. Подавляющее большинство медицинских работников отмечают, что пациенты стали более требовательными к качеству оказываемой медицинской помощи [18]. В приоритетах жителей России здоровье устойчиво занимает первое место (опережая даже безопасность и стабильный заработок), в то время как удовлетворенность доступностью медицинской помощи является наименьшей среди характеристик удовлетворенности [19].
В качестве причин необращения за медицинской помощью при наличии такой потребности у лиц в возрасте от 15 лет 20,4% респондентов указали, что не рассчитывают на эффективное лечение, а 29,2% — не удовлетворены работой медорганизации (по данным Комплексного наблюдения условий жизни населения — 2017). Эти факты напрямую связаны с качеством услуг, оказываемых врачами, и говорят о необходимости повышать уровень квалификации специалистов здравоохранения для привлечения большего количества пациентов. Первоочередной проблемой российского здравоохранения респонденты считают именно недостаточный уровень профессиональной подготовки врачей (за этот вариант проголосовало 37% респондентов) [19].
При этом расходы на здравоохранение в стране растут. Так, если в 2013 г. удельный вес расходов на здравоохранение в процентах к ВВП составил 3,2%, то в 2016 г. — уже 3,6% и продолжает увеличиваться [16]. Тем не менее быстрое развитие индустрии здоровья требует вложения гораздо большего объема ресурсов. По этому показателю Россия значительно отстает от уровня развитых стран: в ЕС это примерно 7,2%, в государствах — членах ОЭСР — 6,5% [20]. Появление новых медицинских технологий и необходимость обучения специалистов для работы с ними обусловливают необходимость в постоянном росте государственных затрат на здравоохранение.
Заключение
Безусловно, развитие кадрового потенциала входит в список необходимых мер по развитию российского здравоохранения. Для этого нужно наладить процесс постоянного обновления знаний медицинских работников, внедрить адекватную систему профессионального последипломного медицинского образования. То, какой именно должна быть эта система и как должен осуществляться переход к ней, — важный экономический вопрос. Как было показано выше, повышение квалификации врачей в стране приведет к улучшению качества оказываемых медицинских услуг и увеличит доверие населения к действующей системе здравоохранения. Эффективность здравоохранения напрямую влияет на динамику развития человеческого капитала, и именно поэтому охрана здоровья является важным фактором роста экономики.
Информация с rmj.ru
Загрузка...
