Синдром Шерешевского — Тернера. Подбор заместительной гормональной терапии | Кузнецов П.А., Витебская А.В., Быковская А.А., Кечерукова И.Б., Алисултанов А.Э.

Введение

Синдром Шерешевского — Тернера (СШТ, в мировой литературе — синдром Тернера) характеризуется частичной или полной утратой одной из половых хромосом, дисгенезией гонад и различными экстрагонадными аномалиями. Средняя частота встречаемости — 25–50 на 100 000 живорожденных девочек, при этом 50–75% пациенток имеют кариотип 45,X, 10–25% — различные варианты мозаицизма, из которых около 10% являются носителями также Y-хромосомы [1, 2]. СШТ сопровождается гипергонадотропным гипогонадизмом¹ и первичной или вторичной аменореей вследствие дисгенезии гонад [1, 3, 4].

Количество половых клеток в яичниках соответствует общепопуляционным значениям до 14-й недели беременности, к рождению их количество незначительно снижается, а в раннем детстве они подвергаются аномальному апоптозу, замещаясь тяжами соединительной ткани (так называемые «полосатые гонады»). Однако у ¾ пациенток с мозаичным кариотипом и ¼ женщин с полной моносомией Х-хромосомы обнаруживаются яичники без гонадных тяжей [5, 6]. Недостаточность яичников является следствием ускоренной атрезии фолликулов. Активность яичников быстро снижается, что приводит к отсутствию или остановке прогрессирования полового созревания и аменорее [7]. Сохранность функции гонад у больных СШТ зависит в том числе от типа аномалии Х-хромосомы: известно, что плотность фолликулов в яичниках у пациенток с мозаичным СШТ (45,Х/46,ХХ,/47,ХХХ) выше, чем при Х-моносомном варианте, и примерно 50% девочек с мозаицизмом способны спонтанно вступить в половое созревание [1].

Высокие уровни фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего (ЛГ) гормонов обнаруживаются уже в раннем детстве (2–5 лет), а после 11 лет (возраст физио­логического начала полового созревания) и в зрелом возрасте уровни ФСГ и ЛГ повышаются до менопаузальных значений [1].

Около 30% девочек с СШТ имеют спонтанное телархе и пубертат, спонтанные менструации наблюдаются примерно у 10% пациенток, у 2–7% наступает спонтанная беременность (в основном это пациентки с мозаицизмом) [1, 6–9].

Общая смертность у пациенток с СШТ в 3 раза выше, чем в общей популяции, при этом риск возникновения злокачественных новообразований сопоставим с таковым в женской популяции, а рак молочной железы у пациенток с СШТ встречается реже [3, 4, 7].

На основании вышеуказанных анатомо-физиологических особенностей в подавляющем большинстве случаев пациентки с СШТ имеют потребность в длительной заместительной гормональной терапиии (ЗГТ). Целями ЗГТ являются коррекция задержки роста и стимуляция полового созревания [10]. При этом следует учитывать высокую частоту пороков развития сердечно-сосудистой, мочеполовой систем и различных эндокринных нарушений [1].

Критерии необходимости ЗГТ

Ввиду развития гипергонадотропного гипогонадизма при СШТ пациенткам требуется медикаментозная коррекция гормонального фона. В случаях, когда активность яичников достаточная для вступления в пубертат и поддержания регулярных менструаций, ЗГТ не рекомендуется до наступления недостаточности яичников [11]. Определены маркеры, позволяющие предположить вероятность спонтанного полового развития при СШТ.

Анализ кариотипа является традиционным методом прогнозирования вероятности наступления пубертата. Определенные кариотипы, включая мозаицизм 45,Х/46,ХХ/47,ХХХ и терминальные делеции короткого плеча Х-хромосомы, связаны с высокой вероятностью спонтанного менархе и ассоциированы с более высокой плотностью фолликулов в яичниках, чем при Х-моносомном СШТ. Низкая вероятность наступления спонтанного пубертата наблюдается при делециях длинного плеча Х-хромосомы, кариотипе 45,Х, кольцевой Х-хромосоме и мозаицизме 45,Х/46,ХY. Однако необходимо учитывать возможную разную степень мозаицизма в клетках крови, которые чаще всего используются для кариотипирования, и в клетках других тканей, например яичников. Так, у пациенток с 45,Х, имеющих антимюллеров гормон (АМГ) в референсном диапазоне и очевидно нормальную функцию яичников, нельзя исключить возможность преобладания в яичниках мозаицизма с нормальной клеточной линией, не выявляемой в периферической крови [9, 12]. За счет повышенной экспрессии рецепторов андрогенов в тканях мезенхимального происхождения у пациенток с мозаичным вариантом кариотипа с наличием Y-хромосомы ускоряются темпы дегенерации герминативных клеток на стадии формирования ооцитов и увеличивается риск развития гонадобластомы [13, 14]. При таких вариантах кариотипа перед назначением гормональной терапии первостепенно рекомендуется проведение гонадэктомии ввиду высокого риска малигнизации дисгенетичных гонад [1].

Уровень ФСГ также может служить предиктором спонтанных и циклических менструаций при СШТ. В исследовании K. Aso et al. [15] было обнаружено, что у пациенток, чей уровень сывороточного ФСГ в 10–12 лет был менее 10 МЕ/мл, менархе возникало в возрасте до 16 лет. Уровень ФСГ >6,5 МЕ/л в детском возрасте (6–10 лет) является предиктором необходимости в будущем заместительной терапии эстрогенами. Рекомендуется начинать ежегодное определение сывороточных ЛГ и ФСГ, а также АМГ с 8–9 лет и продолжать ежегодно до 11–12 лет. Если уровень гонадотропинов соответствует возрасту, целесо­образно проведение ультразвукового исследования (УЗИ) органов малого таза для определения статуса яичников и наблюдение на предмет спонтанного пубертата. Уровень ФСГ >10 МЕ/л является показанием к началу медикаментозной индукции полового созревания у пациенток старше 11 лет для минимизации рисков задержки или неполного полового развития [1, 6, 12, 15–17].

Содержание АМГ отражает состояние пула примордиальных фолликулов и считается лучшим эндокринным маркером овариального резерва. Было обнаружено, что концентрация АМГ остается стабильной с середины детства до раннего взросления (8–25 лет) и может использоваться для оценки функции яичников во всем возрастном диапазоне. У больных СШТ уровни АМГ значимо коррелируют с конкретным кариотипом и остаточной функцией гонад. Уровень АМГ >2,6 нг/мл (19 пмоль/л) говорит о хорошей функции яичников, появлении у девочек с СШТ нормального спонтанного полового развития, а также наличии здоровых фолликулов. Показатель АМГ <0,56 нг/мл (4 пмоль/л) является предиктором отсутствия спонтанного начала полового созревания у девочек препубертатного возраста и преждевременной недостаточности яичников у подростков и взрослых пациенток [3, 6, 9, 12, 17].

Ингибин B также исследовали как маркер овариального резерва. При серийных измерениях его уровень колебался у нескольких пациенток с СШТ, что свидетельствовало о частичной сохранности функции яичников. Неопределяемый уровень ингибина В служит маркером недостаточности яичников [1, 9].

Таким образом, у девочек с СШТ спонтанное половое созревание и продолжающаяся активность яичников наиболее вероятны при высоком уровне АМГ и мозаичном кариотипе 45,Х/46,ХХ/47,ХХХ, и практически невозможны при повышенных значениях гонадотропинов (ЛГ, ФСГ), неопределяемом уровне ингибина B и кариотипе 45,X. Вероятность обнаружения сохранных фолликулов в яичниках девочек с СШТ повышается при совокупности следующих факторов: мозаицизм, нормальный уровень ФСГ, высокий уровень АМГ, спонтанные менархе и половое созревание, возраст 12–16 лет.

Пациенток со спонтанной активностью яичников рекомендуется наблюдать для определения необходимости вторичной ЗГТ в будущем [11].

Гормональная терапия до пубертата

У пациенток с СШТ задержка роста скелета манифестирует в течение первых лет жизни, в связи с чем им требуется назначение ростстимулирующей терапии. Рекомбинантный гормон роста (рГР) является препаратом первой линии терапии при задержке роста у девочек с СШТ. Вопрос оптимального возраста начала терапии до последних лет оставался дискутабельным. Согласно Международному консенсусу по СШТ, принятому в 2023 г. в г. Орхусе (Дания), наибольшая эффективность терапии достигается при ее проведении на ранних сроках заболевания, поскольку задержка роста наблюдается еще до рождения, а клиническая симптоматика продолжает стремительно прогрессировать в первые годы жизни. В связи с этим лечение может быть предложено уже с двухлетнего возраста при наличии следующих показаний: наличие признаков задержки роста, уже имеющийся или прогнозируемый низкий рост [1]. Анализ реестров, спонсируемых фармацевтическими компаниями, и когортные исследования национальных ре­естров говорят о том, что наибольший терапевтический эффект достигается в течение первых четырех лет от начала лечения (при выявлении у ребенка первых признаков задержки роста) [1]. Выбор времени начала терапии позволяет определить интервал, в котором возможно осуществление индукции роста до наступления сроков проведения феминизирующей терапии, что снижает риск раннего закрытия эпифизов, обусловленного введением экзогенных эстрогенов [11]. Как правило, до 12–13 лет (возраст начала терапии эстрогенами) пациентки должны достигать оптимального взрослого роста. Терапию рГР можно продолжать до того момента, пока девочка не будет удовлетворена своим ростом или до закрытия зон роста. Средняя продолжительность лечения рГР варьирует в пределах 5–7 лет [18]. В относительно позднем возрасте (11–12 лет) необходимость инициации терапии рГР должна рассматриваться индивидуально, с учетом генетического потенциала роста, состояния зон роста костей, возможности отсрочить индукцию полового созревания и удовлетворенности пациентки собственным ростом [1].

Как правило, терапию прекращают, когда костный возраст пациентки становится равен 14 годам, а скорость роста падает до <2 см/год [1]. Данные многочисленных исследований показывают, что назначение рГР ускоряет рост и значительно улучшает ростовой прогноз. Конечная прибавка в росте, определяемая как разница между конечным ростом и прогнозируемым ростом до начала терапии, по данным разных авторов, составляет от 3,5 до 9 см, а индивидуальные показатели — до 21 см. При своевременно начатом лечении и правильно подобранных дозах рГР, использовании оптимизированной терапии эстрогенами удается достоверно увеличить конечный рост до достижения 5-го перцентиля популяции здоровых женщин [19]. Несмотря на то, что терапевтический эффект от рГР отличается значительной вариабельностью, средняя прибавка в росте при его использовании составляет 1 см в год [1].

В Северной Америке начальная доза рГР, показывающая достаточную клиническую эффективность при СШТ, составляет 50–54 мкг/кг/сут.

Ранее в Российской Федерации (РФ) рекомендуемая доза рГР при СШТ, сопровождающемся задержкой роста, составляла 50 мкг/кг [19], однако по данным последнего пересмотра клинических рекомендаций 2024 г. рекомендуемая начальная доза должна составлять 45–50 мкг/кг/сут с возможностью увеличения до 68 мкг/кг/сут, как это часто бывает необходимо, при получении субоптимального ответа на терапию и/или при существенно сниженном потенциале роста взрослого человека [1].

Препарат используют в виде ежедневных подкожных инъекций в область живота, плеча или бедра [1, 20]. Место инъекции периодически меняют, чтобы избежать липодистрофий.

Эффективность терапии можно оценивать посредством измерения роста каждые 6 мес. и построения диаграммы роста: стандартной (эталонной для женской популяции) и/или спе­ци­фичной для СШТ. Поддержание перцентиля роста, эквивалентного или превышающего перцентиль роста до лечения на диаграмме роста женской популяции или возрастающего перцентиля на диаграмме роста, спе­ци­фичной для СШТ, свидетельствует об эффекте лечения. Контролировать терапию рГР возможно и путем измерения уровня инсулиноподобного фактора роста 1 (ИФР-1) не реже одного раза в год [1]. Предлагается в целом поддерживать уровень ИФР-1 в пределах нормы для возраста, стадии полового созревания и пола. Снижение дозы рГР возможно при постоянно высоких значениях ИФР-1. Решение о повышении дозы рГР должно быть тщательно взвешено и рассмотрено с учетом всех потенциальных рисков и преимуществ.

Обоснованность использования значения ИФР-1 как константы, влияющей на корректировку терапии, дискутабельна ввиду вариабельности индивидуального ответа пациенток — довольно часто при адекватном ответе на терапию гормоном роста ИФР-1 циркулирует в сверхнормальных концентрациях, что свидетельствует о том, что не всегда увеличение значения ИФР-1 требует снижения дозировки препарата рГР [1].

Наряду с контролем уровня ИФР-1 индивидуальная коррекция дозировки рГР возможна также посредством оценки эффективности терапии по уровню физического развития ребенка с использованием коэффициента стандартного отклонения (Standard Deviation Score, SDS) [18].

Данные параметры являются эталоном оценки роста, а следовательно, и эффективности ЗГТ рГР у пациенток с СШТ.

Терапию рГР считают эффективной при [21]:

• Δ SDS роста >0,3–0,5 через 1 год терапии;

• увеличении скорости роста более чем на 3 см/год;

• SDS скорости роста больше +1.

В помощь практикующим врачам-педиатрам созданы специальные калькуляторы, стандартизирующие коррекцию дозировки препарата².

В конце 2023 г. экспертный совет фонда «Круг добра»³ включил СШТ в перечень заболеваний, а попечительский совет фонда одобрил к включению в перечень для закупок лекарственный препарат соматропин.

Помимо рГР в качестве ростстимулирующей терапии может использоваться оксандролон — анаболический стероид, производное дигидротестостерона, обладающий исключительно малым андрогенным эффектом, сочетающимся с умеренным анаболическим действием на рост. Было показано, что низкие дозы оксандролона в сочетании с рГР действуют синергично и увеличивают линейный рост: рост во взрослом возрасте был примерно на 2–5 см выше у пациентов, получавших оксандролон и рГР, по сравнению с пациентами, получавшими только рГР [17].

Однако терапия оксандролоном не получила широкого распространения из-за высокой вероятности появления таких побочных эффектов, как задержка развития молочных желез и дозозависимая вирилизация (клиторомегалия, снижение тембра голоса, гирсутизм и акне). Отмечалось повышение частоты вирилизации в группе, принимавшей вместе с рГР оксандролон (16%), по сравнению с группой, получавшей монотерапию рГР (5%) [22]. Вместе с тем терапия оксандролоном ассоциировалась с более низким уровнем холестерина липопротеинов высокой плотности и не оказывала негативного влияния на состав тела, диспропорцию скелета, слух или нейрокогнитивные функции. В 2023 г. управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) отозвало разрешение на продажу оксандролона на основании сообщений о нежелательных явлениях, несмотря на то что связь между приемом оксандролона и нежелательными явлениями не была доказана. Исходя из позиции FDA, оксандролон не рекомендуется использовать при СШТ в настоящее время [1].

В настоящий момент применение оксандролона возможно в качестве дополнительной терапии при неудовлетворительном приросте после взвешенной оценки риска побочных эффектов. При назначении препарата терапию начинают не ранее 10 лет, а начальная доза составляет 30 мкг/кг/сут и поддерживается на уровне не более 50 мкг/кг/сут, так как при дозировании оксандролона менее 60 мкг/кг/сут побочные эффекты считаются умеренными [1, 20, 23]. Данный препарат можно назначать, если это не противоречит инструкции к препарату и локальным рекомендациям с обсуждением эффективности и безопасности и с полным раскрытием преимуществ и рисков. В РФ оксандролон не зарегистрирован.

Заместительная гормональная терапия половыми гормонами

Основная цель терапии половыми стероидами — компенсация гипогонадизма, т. е. максимально полная имитация нормального полового созревания у девочек с реализацией возможного потенциала роста и минимизацией рисков. Также ЗГТ необходима для обеспечения достаточного развития молочных желез, матки, вторичных половых признаков, поддержания костной массы, сохранения фертильности, реализации репродуктивной функции и замедления прогрессирования аномалий других систем органов.

В настоящее время вопросы возраста начала лечения, препаратов, доз и режимов ЗГТ при СШТ остаются открытыми и требуют проведения дополнительных исследований. В подавляющем большинстве клинических рекомендаций руководствуются схемами, предложенными Международным консенсусом [1]. Так, при отсутствии спонтанного полового созревания лечение советуют начинать в 11–12 лет при уровне ФСГ >10 МЕ/л и низком уровне АМГ. Для этой цели возможно применение трансдермальных (ТД) форм препаратов 17β-эстрадиола (Е2)⁴. Доза начала индукции (3–7 мкг/сут ТД Е2 или 0,2 мг/сут пер­орального (ПО) микронизированного Е2) составляет около 10% от взрослой дозы, далее дозировку следует постепенно увеличивать на 25–100% каждые 6 мес. до достижения взрослой дозы (25–100 мкг/сут ТД Е2 или 2–4 мг/сут микронизированного ПО Е2) в течение 2–4 лет. Спустя 2 года терапии эстрогенами или при появлении менструальноподобной реакции рекомендуется назначение препаратов прогестерона после индивидуальной оценки зрелости матки и эндометрия. Предпочтение следует отдавать микронизированному прогестерону в дозе 100–200 мг/сут в непрерывно-комбинированном режиме (прогестерон рекомендуется назначать на 12 дней в месяц).

Девушкам со спонтанным половым созреванием рекомендуется терапия прогестероном в циклическом режиме (10 дней) в случае нерегулярных менструаций [7].

Не рекомендуется добавление ЗГТ эстрогенами к терапии рГР пациенткам младше 12 лет. При поздно диа­гностированных формах рекомендуется начинать лечение эстрогенами после 1 года терапии рГР для реализации потенциала роста [1, 7, 17].

На сегодняшний день специалисты часто проводят инициирование полового созревания низкими дозами ТД Е2. ТД-форму следует использовать в последующем для проведения ЗГТ во взрослом возрасте. ПО Е2 или внутримышечную депо-форму следует рассматривать в качестве альтернативы при наличии сложностей с применением ТД-форм. Только в случае отсутствия указанных предпочтительных форм следует назначать этинилэстрадиол (ЕЕ2). Не рекомендуется использование конъюгированного лошадиного эстрогена (CEE) и пер­оральных контрацептивов [1, 4–7, 17].

Стандартные дозировки пластырей, разработанные для ЗГТ взрослых, чрезмерны для индукции полового созревания. Европейское общество детской эндокринологии предлагает решить эту проблему путем разрезания пластырей на несколько фрагментов [16]. Для фрагментирования пригодны пластыри с матричным дизайном, в отличие от пластырей с резервуарной технологией, которые следует использовать без нарушения целостности. В недавнем исследовании было установлено, что фрагменты большинства доступных на рынке пластырей сохраняют свои свойства в течение как минимум 30 дней при температуре 35 °C и ниже [24]. К недостаткам такого способа можно отнести трудности в разрезании пластыря на равные фрагменты и последующем обращении с небольшими частями. Рекомендуется 10–12-часовая ночная аппликация пластырей на здоровых участках кожи ягодиц, живота или нижней части спины [6, 7, 17].

Рутинный мониторинг уровней гонадотропинов сыворотки до недавнего времени не считали показательным и не рекомендовали во время лечения эстрогенами [1, 4, 17, 25]. В последних клинических рекомендациях допускается определение уровня Е2 сыворотки у подростков и взрослых женщин, которые испытывают аномальные маточные кровотечения, для корректировки доз Е2 и/или прогестерона. При этом предполагаемой целевой концентрацией у взрослых считают уровень Е2, равный 350–500 пмоль/л (100–150 пг/мл). Однако, ввиду широкой индивидуальной вариабельности концентрации Е2, предлагается комплексная оценка факторов, отражающих эстрогенизацию организма: стадии развития груди по Таннеру, объема матки с помощью УЗИ органов малого таза, уровней гонадотропинов, а также минеральной плотности костей с помощью рентгеновской денситометрии [1]. Необходимость увеличения дозы определяется на основании диаграмм роста, спе­ци­фичных для СШТ, а также результатов оценки каждой пациентки с точки зрения клинических симптомов, возраста, оставшегося потенциала роста и удовлетворенности им. Если потенциал роста еще не исчерпан, можно повременить с увеличением дозы эстрогена, если же инициация проводится позднее, увеличивать дозу можно быстрее [1, 4, 17, 25].

На основании клинического опыта гинекологов и специалистов репродуктивной эндокринологии M. Donaldson et al. [16] не рекомендуют назначать пер­оральный прогестерон превентивно через 2 года терапии эстрогенами или после первого кровотечения. В качестве альтернативы предлагается во время кровотечения проводить пубертатное стадирование и УЗИ органов малого таза для определения размера матки и толщины эндометрия. В случаях выявления тонкого (<4 мм) эндометрия и относительно малых размеров матки лечение прогестероном следует отложить, для того чтобы обеспечить максимальное время для развития матки и молочных желез на монотерапии эстрадиолом [1, 16]. Добавление прогестинов снижает риск рака эндометрия, связанного с избыточным действием эстрогена, и сводит к минимуму нерегулярные кровотечения и гиперплазию эндометрия [12].

Французский национальный протокол диа­гностики и лечения СШТ предлагает несколько режимов комбинированной ЗГТ: циклический режим с прогестерон-индуцированным кровотечением в конце месяца (эстрадиол 1–25-й день, прогестерон 14–25-й день, 26–28-й день без приема препаратов), циклический режим с прогестерон-индуцированным кровотечением в начале месяца (эстрадиол 1–28-й день (непрерывно), прогестерон 14–28-й день), непрерывно-комбинированный режим с отсутствием кровотечения отмены (эстрадиол непрерывно, прогестерон непрерывно) [7]. Выбор режима определяется желанием женщины иметь менструальноподобную реакцию. В начале пубертатной индукции следует использовать циклические режимы назначения прогестинов [12].

Продолжать ЗГТ рекомендуется до возраста физиологической менопаузы (около 50 лет), далее следует индивидуально оценить риски и преимущества продолжения лечения и подобрать оптимальную терапию для минимизации сердечно-сосудистых осложнений и рисков остеопороза [1, 4, 6, 7, 17].

В настоящее время в РФ доступны следующие формы эстрогенов: ТД-гели, содержащие эстрадиола гемигидрат, и ПО-форма, содержащая эстрадиола валерат.

Дозирование препаратов представляет сложности, которые связаны с необходимостью использования очень малых доз для индукции полового созревания с постепенным их повышением. Взрослые дозы терапии СШТ аналогичны дозам менопаузальной гормональной терапии, ввиду чего у взрослых пациенток дозирование препаратов осуществляется по инструкции согласно конструкции упаковки. Основываясь на положении клинических рекомендаций РФ о возможности применения ТД-форм эстрогенов⁴ и следуя международным рекомендациям в отношении использования ТД-форм препаратов эстрогенов, индукцию полового созревания следует начинать с ⅛ части взрослой дозировки. Учитывая сложность деления препарата, полученного в результате одного помпового нажатия, можно рассмотреть следующий вариант решения проблемы: количество препарата, полученное в результате одного помпового нажатия (или одной дозы аппликатора), следует делить на 4 равные части и впоследствии порционно переносить на силиконовые пластыри. Каждый пластырь следует использовать в течение 48 ч. Таким образом, доза индукции составит 325–375 мкг Е2/48 ч, что будет являться наиболее приближенным значением к рекомендуемому начальному. Увеличивать дозу следует согласно рекомендациям, продолжая использовать предложенную технологию аппликации. Данная технология не подтверждена в клинических испытаниях, является теоретическим предположением варианта практического использования. Следует провести исследования в отношении адсорбционно-десорбционных свойств медицинского силикона, условий, сроков хранения и устойчивости геля во внешней среде, разработать асептические методы хранения полученных пластырей с препаратом.

Пероральная форма содержит 2 мг эстрадиола валерата в форме драже. Учитывая сложность деления представленной лекарственной формы, данный препарат следует использовать для поддерживающей ЗГТ взрослых пациенток с СШТ.

Прогестины на российском рынке представлены в виде препаратов, содержащих микронизированный прогестерон в дозах 100–200 мг и медроксипрогестерона ацетат 5 мг. Дозировка, срок и схема введения соответствуют международным клиническим рекомендациям.

Среди комбинированных препаратов для ЗГТ СШТ у взрослых возможно использование препаратов с фиксированными комбинациями эстрадиол + дидрогестерон, эстрадиол + норгестрел¹.

Заключение

Ввиду характерных для СШТ задержки роста и гипергонадотропного гипогонадизма у пациенток имеется потребность в медикаментозной коррекции гормонального фона. Для этих целей проводится ЗГТ препаратами рГР и половых гормонов, дозировки и режимы терапии которых приведены в Международном консенсусе, проведенном в 2023 г. в г. Орхусе (Дания).

Терапию рГР следует начинать в возрасте не ранее 2 лет препаратом соматропина в дозировке 45–50 мкг/кг/сут и продолжать примерно в течение 5–7 лет. Применение оксандролона возможно в качестве дополнительной терапии при неудовлетворительном приросте после взвешенной оценки риска побочных эффектов. Индукцию полового созревания ТД-препаратами эстрадиола гемигидрата следует начинать в 11–12 лет с ⅛ части взрослой дозировки, с ее увеличением каждые полгода до достижения взрослой дозы в течение 2–4 лет. Рекомендуется добавление препаратов прогестерона примерно через 2 года после начала терапии эстрогенами после индивидуальной оценки зрелости органов репродуктивной системы в дозе 100–200 мг/сут в наиболее подходящем режиме. Поддерживающую терапию рекомендуется проводить ТД- или ПО-формами препаратов эстрогенов и ПО-формами препаратов прогестерона либо комбинированными препаратами в режимах, аналогичных таковым при менопаузальной гормональной терапии.

Заместительная гормональная терапия должна назначаться последовательно и индивидуально с оценкой возможных рисков и преимуществ, объективных показателей развития и удовлетворенности пациентки, в таком случае наиболее вероятно достижение положительных результатов по повышению качества жизни.

^{1Клинические рекомендации Мин­ здрава России. Аменорея и олигоменорея. 2024. (Эектронный ресурс.) URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/644_2 (дата обращения: 12.12.2024).}

²Childmetrics. (Electronic resource.) URL: https://childmetrics.org/IGF (access date: 10.12.2024).

³Фонд «Круг добра». Перечень закупок. (Электронный ресурс.) URL: https://фондкругдобра.рф/перечни/перечень-для-закупок/ (дата обращения: 10.12. 2024).

⁴Федеральные клинические рекомендации (протокол) по ведению пациенток с синдромом Шерешевского — Тернера. 2013. (Электронный ресурс.) URL: https://minzdrav.gov-murman.ru/documents/poryadki-okazaniya-meditsinskoy-pomoshchi/ctan%20deti2.pdf (дата обращения: 20.12.2024).

Сведения об авторах:

Кузнецов Павел Андреевич — к.м.н., доцент кафед­ры акушерства и гинекологии Института хирургии ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Мин­здрава России (Пироговский Университет); 117513, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1, стр. 6; ORCID iD 0000-0003-2492-3910

Витебская Алиса Витальевна — к.м.н., доцент кафед­ры детских болезней Клинического института детского здоровья им. Н.Ф. Филатова ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Мин­здрава России (Сеченовский Университет); 119991, Россия, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2; ORCID iD 0000-0001-5689-0194

Быковская Анастасия Андреевна — студентка лечебного факультета ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Мин­здрава России (Пироговский Университет); 117513, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1, стр. 6; ORCID iD 0009-0009-1570-7846

Кечерукова Изабель Борисовна — студентка лечебного факультета ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Мин­здрава России (Пироговский Университет); 117513, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1, стр. 6; ORCID iD 0000-0002-6650-6456

Алисултанов Алимурад Эдоартович — студент лечебного факультета ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Мин­здрава России (Пироговский Университет); 117513, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1, стр. 6; ORCID iD 0000-0002-1401-1494

Контактная информация: Кузнецов Павел Андреевич, e-mail: poohsmith@mail.ru

Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 13.01.2025.

Поступила после рецензирования 05.02.2025.

Принята в печать 28.02.2025.