Введение
В международном консенсусе REGAIN [1] среди множества различных этиологических форм хронических гастритов (ХГ) особое внимание уделено тем, которые сопровождаются формированием атрофии и кишечной метаплазии. Безусловно, инфекция Helicobacter pylori по-прежнему имеет существенное эпидемиологическое значение и рассматривается как основной фактор, ассоциированный с более высоким риском развития предраковых изменений слизистой оболочки желудка [2]. Вторым по значимости признан аутоиммунный гастрит (АИГ) [3]. К сожалению, в реальной клинической практике диагностический поиск у лиц с подозрением на ХГ останавливается на исключении активной инфекции H. pylori, в связи с чем АИГ может длительное время оставаться нераспознанным, и время постановки диагноза, как правило, на несколько лет отстает от момента дебюта заболевания.
Аутоимунный гастрит представляет собой хроническое воспаление слизистой оболочки желудка, преимущественно локализованное в области тела и дна, с выработкой антител к париетальным клеткам и внутреннему фактору, что приводит к атрофии кислотопродуцирующих желез, снижению кислотообразования с компенсаторной гипергастринемией, формированию дефицита различных витаминов и микронутриентов, прежде всего витамина В12 и железа, с соответствующими клиническими проявлениями [3]. Диагностика АИГ подразумевает комплексный подход, включающий серологическое обследование, эндоскопическое исследование с раздельным забором биопсийного материала из антрального отдела и тела желудка, адекватное подробное описание морфологических изменений слизистой оболочки желудка, дополненное использованием иммуногистохимических методов. Международные рекомендации Европейского общества эндоскопии желудочно‑кишечного тракта, Европейского общества по изучению H. pylori и микробиоты желудка [4] обновили алгоритмы забора биопсийного материала, оценки атрофии и кишечной метаплазии с целью стратификации риска рака желудка и определения интервалов наблюдения, что особенно важно для пациентов с АИГ. Американская гастроэнтерологическая ассоциация [5] подчеркивает обязательность выявления и лечения инфекции H. pylori, коррекции дефицитов железа и витамина В12 и сочетания биохимического и серологического исследований с базовым морфологическим исследованием при подозрении на АИГ. Длительная гипергастринемия при АИГ индуцирует спектр пролиферации энтерохромаффиноподобных клеток (ECL-клеток) в слизистой оболочке тела и дна желудка — от простой и линейной гиперплазии к микро- и макронодулярной с возможным переходом к нейроэндокринной дисплазии и развитию нейроэндокринных опухолей 1-го типа, что имеет непосредственное отношение к мониторингу и тактике лечения [6]. Одновременно представленная в теле желудка псевдопилорическая метаплазия отражает характерную адаптивную перестройку кислотопродуцирующих желез при атрофии, тогда как доказанный предраковый потенциал преимущественно связан с кишечной метаплазией, особенно неполного типа, учитываемой при морфологическом стадировании гастрита и прогнозировании риска развития рака желудка [7]. Известно, что при АИГ сопутствующая инфекция H. pylori может модифицировать топографию атрофии и метаплазии, влиять на уровень гастрина и выраженность нейроэндокринных изменений, а следовательно, на риск развития рака желудка и прогноз для пациента в целом [1]. При этом важно подчеркнуть, что определенные трудности представляет выявление имевшей место ранее инфекции, поскольку все имеющиеся доступные методы направлены на верификацию текущего статуса H. pylori [8]. В этой связи особый интерес представляет оценка данных морфологического и иммуногистохимического исследований, отражающих фенотипический профиль слизистой оболочки желудка, включая количественную оценку гастринпродуцирующих клеток в антральном отделе и детальную градацию пролифераций ECL-клеток в теле и дне желудка, во взаимосвязи с клинико‑лабораторными показателями для повышения точности диагностики АИГ с различным статусом H. pylori, что и стало целью исследования.
Содержание статьи
Материал и методы
Исследование одобрено локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО ОмГМУ Минздрава России, выполнено в формате одномоментного наблюдательного когортного анализа с ретроспективным пересмотром архивных гистологических препаратов и протоколов эзофагогастродуоденоскопии высокого разрешения и с проспективным довнесением дополнительных иммуногистохимических данных на основании исследования маркеров метапластической перестройки слизистой оболочки желудка и маркера нейроэндокринных клеток по стандартизованному протоколу, что обеспечило сопоставимость клинико‑эндоскопических, морфологических и иммуногистохимических данных в единой схеме верификации АИГ. В анализ также включены пациенты, ранее обследованные по единому клинико‑диагностическому маршруту с документированным статусом инфекции H. pylori, набором серологических показателей и картированием биопсий из антрального отдела, области угла и тела желудка, что позволило интегрировать новые морфологические параметры без повторного вмешательства у части обследованных лиц.
Критериями включения в исследование являлись возраст старше 18 лет, установленный в соответствии с клиническими рекомендациями[1] диагноз ХГ, ассоциированного с Н. pylori, и/или АИГ.
Критерии невключения: другие этиологические факторы ХГ, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, перенесенные оперативные вмешательства на органах брюшной полости, беременность, период грудного вскармливания, онкологические заболевания, тяжелые сопутствующие заболевания, несогласие соблюдать протокол исследования, отказ от участия в исследовании.
После применения критериев включения/невключения совокупная выборка составила 106 человек в возрасте от 18 до 70 лет (16 мужчин, 90 женщин, средний возраст 54 [43,5; 62] года). После скрининга все пациенты были разделены на 3 группы: АИГ без признаков инфекции H. pylori на момент включения в исследование или в прошлом (n=34), АИГ с документированной инфекцией H. pylori на момент включения в исследование или в прошлом (n=36), а также группа с ХГ, ассоциированным с H. pylori, без признаков аутоиммунного поражения (n=36).
Клинический блок включал сбор жалоб, в том числе анкетирование по опроснику GSRS, и опрос для выявления признаков анемического и сидеропенического синдромов, а также дефицита витамина В12. При сборе анамнеза заболевания и жизни особое внимание уделялось проводившейся ранее эрадикационной терапии, результатам и методу контроля ее эффективности, наличию сопутствующих аутоиммунных заболеваний. Кроме того, всем пациентам проводился физикальный осмотр; лабораторные методы исследования, в том числе общий анализ крови, биохимический анализ крови с определением уровня сывороточного железа, ферритина, общей железосвязывающей способности сыворотки, витамина В12, фолиевой кислоты, витамина D, антител (Ig) класса G к париетальным клеткам желудка и IgG к внутреннему фактору Касла.
Эндоскопическое исследование выполнялось с помощью аппарата экспертного класса с функцией близкого фокуса NBI (Olympus CF-HQ 190), прицельной фотофиксацией зон интереса и стандартным картированием биопсий согласно современным рекомендациям и забором не менее двух фрагментов слизистой оболочки желудка из антрального отдела (включая малую и большую кривизну), фрагмента из угла желудка и двух фрагментов из тела желудка (средняя треть малой и большой кривизны) в отдельные контейнеры, что обеспечивало корректную топографическую интерпретацию гистологических изменений.
Гистологическая оценка включала окраску гематоксилином и эозином, стадирование атрофии по системе OLGA с учетом российского пересмотра [9] и кишечной метаплазии с типизацией метаплазии на полную и неполную, а также фиксацией псевдопилорической метаплазии как варианта метапластической атрофии. Для унификации интерпретации готовился протокол согласованного «слепого» пересмотра стекол двумя патологоанатомами с последующим совместным обсуждением при расхождениях, что увеличивало воспроизводимость результатов.
Иммуногистохимическое исследование выполнялось с использованием антител к гастрину (поликлональные антитела, производитель Elabscience, КНР, разведение 1:200) для верификации гастринпродуцирующих клеток в слизистой оболочке антрального отдела желудка, хромогранина А как паннейроэндокринного маркера (клон LK2H10, производитель Elabscience, КНР, разведение 1:200), что обеспечивало специфичность идентификации нейроэндокринного компартмента. В качестве системы детекции использована PrimeVision (ООО «ПраймБиоМед», Россия). Количественная оценка гастринпродуцирующих клеток проводилась по линейной плотности гастрин‑позитивных клеток на миллиметр слизистой и по доле положительных клеток в полях зрения, тогда как для ECL-клеток применялась полуколичественная градация, описанная в современных обзорах [10].
Градация пролифераций ECL-клеток проводилась по ступеням: простая, линейная, микронодулярная и макронодулярная гиперплазия с выделением очагов нейроэндокринной дисплазии. В случаях выявления опухолевых узлов дополнительно определялись пролиферативный и митотический счет для уточнения степени дифференцировки.
Статус H. pylori определялся по совокупности методов, включавших в обязательном порядке гистологическое выявление микроорганизмов и быстрый уреазный тест (тест-система Biohit), а также 13С-дыхательный уреазный тест или определение антигена хеликобактера в кале в случае сомнительных результатов. В каждом случае диагностика инфекции H. pylori проводилась не менее чем двумя методами. Наличие антител к H. pylori у пациентов с негативными результатами гистобактериоскопического исследования и/или других тестов оценивали как перенесенную в прошлом инфекцию.
Статистический анализ включал описательные показатели, сравнение долей и медиан между группами с использованием непараметрических критериев Манна — Уитни и Краскела — Уоллиса, критерия χ2 или точного критерия Фишера, а также ранговых тестов для выявления трендов, что было необходимо для корректной оценки распределений. Для выявления факторов, связанных с выраженной гиперплазией ECL-клеток и наличием микроопухолей, использовались логистические и ординальные регрессионные модели с включением уровня гастрина, стадий по OLGA и OLGIM, статуса H. pylori и серологических показателей, что обеспечивало многофакторную интерпретацию морфологических исходов.
Этические аспекты соответствовали принципам надлежащей клинической практики: протокол утвержден локальным этическим комитетом, у всех пациентов получено информированное согласие на использование биологического материала и клинических данных в научных целях, а обработка персональной информации осуществлялась с соблюдением требований конфиденциальности.
Результаты исследования
При сравнении данных опросника GSRS по группам оказалось, что в дебюте заболевания пациенты с АИГ независимо от наличия сопутствующей инфекции H. pylori сообщали о более выраженных симптомах постпрандиального дистресс‑синдрома и кишечных симптомах (диарея, метеоризм) по сравнению с пациентами с H. pylori‑ассоциированным гастритом (для ряда шкал и пунктов: p=0,014–0,047, U‑критерий Манна — Уитни). На момент включения в исследование различия по интенсивности указанных симптомов сглаживались (p>0,05 во всех случаях), что отражает феномен адаптации и клинической вариабельности. Клинические признаки анемического и сидеропенического синдромов, а также дефицита витамина В12 фиксировались статистически чаще среди пациентов с АИГ как в дебюте заболевания, так и на момент включения в исследование (p≤0,01 во всех случаях, критерий Фишера), с подтверждением по лабораторным показателям (уровень гемоглобина, средняя концентрация гемоглобина в эритроците, уровень сывороточного железа, ферритина, трансферрина, витамина В12; межгрупповые сравнения — p<0,05 во всех случаях, U‑критерий Манна — Уитни). Сопутствующий аутоиммунный тиреоидит был значимо более распространен в группах пациентов с АИГ, чем в группе с изолированным H. pylori‑ассоциированным гастритом (p<0,001, критерий Фишера).
При эндоскопии высокого разрешения с функцией близкого фокуса NBI чаще выявлялись признаки атрофии и кишечной метаплазии в теле и дне желудка у больных АИГ (обе группы) по сравнению с изолированным H. pylori‑гастритом, для которого сохранялось преимущественное поражение антрального отдела (межгрупповая разница по частоте атрофии антрум/тело, p=0,0036, χ2). Включение биоптатов из области угла желудка увеличивало выявляемость очагов кишечной метаплазии в H. pylori‑группах, улучшая согласованность эндоскопической картины распространенности атрофии с последующим стадированием гастрита (p=0,027, χ2).
Стадирование по системе OLGA показало преобладание стадий II–III в группах пациентов с АИГ, в том числе за счет атрофии в теле и области дна; распределение стадий статистически отличалось от такового в группе H. pylori‑гастрита с доминирующим поражением слизистой оболочки антрального отдела (p<0,05 для межгрупповых сравнений, χ2). По системе OLGIM кишечная метаплазия выявлялась во всех группах, но среди пациентов с АИГ чаще сочеталась с псевдопилорической метаплазией тела желудка (рис. А, В); доля неполного типа кишечной метаплазии была выше при стадии OLGIM III (p<0,05, χ2), однако детальная оценка феномена представлялась невозможной ввиду фиксации неполной кишечной метаплазии типа II всего в 5 случаях в группе АИГ в сочетании с H. pylori. Наличие атрофии слабой степени в слизистой оболочке антрального отдела желудка выявлено у 4 пациентов с H. pylori-негативным АИГ и у 9 пациентов с АИГ в сочетании с H. pylori.
Иммуногистохимическое окрашивание на гастрин позволило обнаружить гастринпродуцирующие клетки в слизистой оболочке антрального отдела желудка и провести их количественную оценку. Помимо увеличения количества (гиперплазии) гастринпродуцирующих клеток регистрировали изменение их распределения в железах в виде смещения зоны локализации в проксимальном направлении с обнаружением клеток на уровне перешейка желез (рис. Е). В группах с АИГ на фоне гипо‑/ахлоргидрии отмечалась более высокая линейная плотность гастрин‑позитивных клеток по сравнению с изолированным H. pylori‑гастритом (различия между медианами плотности гастрин‑позитивных клеток — p=0,0065, критерий Манна — Уитни; меж-групповое сравнение трех групп — p<0,001, критерий Краскела — Уоллиса). При этом выраженность G‑клеточной гиперплазии значительно варьировала и не была обязательной для всех случаев аутоимунного воспаления.
Оценка экспрессии хромогранина А обеспечила верификацию и полуколичественную градацию пролиферации ECL-клеток (рис. C, D). У пациентов с АИГ доля линейной и узелковых форм была статистически выше, чем при изолированном H. pylori‑гастрите (p<0,001 для сравнения долей, χ2), и, более того, являлась облигатным признаком; несмотря на вариабельное число выявляемых отдельно нейроэндокринных клеток, ни одного случая даже с линейной гиперплазией при H. pylori‑гастрите выявлено не было. Определение более крупных образований нейроэндокринных клеток, соответствовавших аденоматоидной гиперплазии и дисплазии, было зафиксировано в 3 случаях, в 1 случае соответствовало нейроэндокринной опухоли с низким пролиферативным индексом.
В ординальных и бинарных моделях, построенных для прогнозирования выраженной гиперплазии ECL-клеток и наличия микроопухолей, независимыми предикторами выступали стадия по OLGA (p<0,05) и принадлежность к аутоиммунному фенотипу (p<0,05), тогда как сам по себе статус H. pylori без учета этих ковариат имел менее устойчивую связь (p>0,05).
Обсуждение
Результаты исследования демонстрируют сложность и многогранность клинико-морфологического профиля АИГ в сопоставлении с классическими признаками, ассоциированными с инфекцией H. pylori. Важно отметить, что клинические проявления существенно варьируют между выделенными группами, причем особенности группы пациентов с АИГ в сочетании с H. pylori заслуживают особого внимания. Классический АИГ чаще встречается у женщин и характеризуется атрофическими изменениями, преимущественно в теле и области дна желудка, сопровождающимися гипо-/ахлоргидрией, компенсаторной гипергастринемией и симптомами диспепсии по типу постпрандиального дистресс-синдрома. Среди клинических стигм наибольшую диагностическую значимость имеют жалобы на чувство распирания и переполнения в животе, урчание по ходу кишечника и диарею, а также клинические проявления анемии, сидеропенического синдрома и дефицита витамина В12, что отмечено и в других работах [5, 11, 12]. В литературе также подчеркивается необходимость подобного комплексного анализа симптомов с повышением специфичности клинических признаков для своевременной диагностики АИГ [12].
Группа АИГ с сопутствующей H. pylori-инфекцией характеризовалась вариабельной клинической картиной и гетерогенными морфологическими изменениями, что создает ряд трудностей при выборе оптимальной тактики курации больного. Часто пациенты из этой группы имеют признаки хронического H. pylori-гастрита с поражением как антрального отдела, так и тела желудка с атрофией и кишечной метаплазией, типичной для аутоиммунного процесса. Такой фенотип нередко осложняется присутствием как травматических, так и иммунных патогенетических факторов воспаления. Это ограничивает возможность однозначной оценки прогноза ввиду вариабельности клинических проявлений и неоднородности морфологических характеристик, что отмечается в современных рекомендациях и исследованиях1[1, 13].
Особое внимание в работе уделено выявлению атрофических изменений слизистой оболочки антрального отдела желудка у пациентов с негативным статусом H. pylori, что, несмотря на отсутствующий инфекционный компонент, отмечается у части больных АИГ. Данные изменения, возможно, связаны с модуляцией микробиоты желудка и вторичными структурными перестройками, возникшими вследствие длительной гипохлоргидрии. Эти факты подтверждаются целым рядом исследований, акцентирующих внимание на необходимости более тщательной диагностики и мониторинга подобных пациентов с риском прогрессирования диспластических изменений [4, 14, 15].
Морфологические данные свидетельствуют о том, что главный механизм повреждения при АИГ связан с иммунным повреждением и утратой париетальных клеток, что ведет к развитию в теле желудка атрофии и стимулирует продукцию гастрина в антруме [16]. Эта гипергастринемия служит основным фактором для роста и пролиферации ECL-клеток, формируя ступенчатую цепь от простой гиперплазии до формирования опухолей нейроэндокринного типа [17]. Реализация иммуногистохимического анализа, включающего окрашивание на гастрин, хромогранин А, позволила объективно и воспроизводимо оценить площадь поражения и классифицировать изменения в виде определенного варианта гиперплазии клеток, вплоть до диагноза нейроэндокринной опухоли. Результаты корреляционного анализа показывают, что повышение плотности гастринпродуцирующих клеток и уровень гастрина тесно связаны с прогрессированием энтерохромаффиноподобной гиперплазии [18, 19].
Данные клинических опросников дополнительно подкрепляют морфологические выводы: у пациентов с АИГ и смешанной инфекцией H. pylori преобладают симптомы диспепсии различного характера, что отражает комплексное воспаление и функциональные нарушения, затрагивающие весь желудок. Наличие эрадикационной терапии в анамнезе и применяемые препараты, в том числе ингибиторы протонной помпы, осложняют однозначную интерпретацию гастринемии и нейроэндокринных изменений, что требует развития стратегий наблюдения с учетом лекарственного анамнеза и динамического мониторинга.
Важным практическим выводом из исследования является необходимость комплексного подхода к диагностике и наблюдению пациентов с АИГ, включая проведение расширенного иммуногистохимического анализа, тщательное картирование с топографической оценкой слизистой оболочки желудка и серологический контроль. Реализация таких подходов позволит не только повысить чувствительность определения группы риска развития нейроэндокринных опухолей, но и оптимизировать маршруты диспансерного наблюдения пациентов и стратегии проводимых профилактических мероприятий1 [4].
Несмотря на использование в проведенном исследовании стандартизованного забора биопсийного материала с применением современных методик иммуногистохимической оценки и морфометрии со «слепым» пересмотром образцов, следует признать несколько ограничений: одноцентровый дизайн, умеренный объем выборки и возможное влияние на результаты имевшего место ранее приема препаратов, в частности ингибиторов протонной помпы, которые могли поддерживать гипергастринемию и усложнять оценку причинно-следственных связей. Тем не менее проведенный анализ чувствительности показал устойчивость основных выявленных ассоциаций, подтверждая надежность полученных выводов.
Перспективы дальнейших исследований связаны с проведением мультицентровых проспективных работ с большим объемом участников и расширенной морфометрией, направленных на уточнение критериев стратификации риска и разработку пошаговых алгоритмов клинико-морфологического наблюдения и лечения. В частности, актуальна задача стандартизации диагностики и отчетности по пред-опухолевым и ранним нейроэндокринным изменениям желудка, что позволит улучшить качество медицинской помощи пациентам с АИГ с различным статусом инфицирования H. pylori.
Заключение
Проведенное исследование продемонстрировало, что современная комплексная клинико-лабораторная, эндоскопическая и морфологическая характеристика пациентов, дополненная иммуногистохимическим исследованием, способна обеспечить более точную диагностику и стратификацию риска, в том числе при сочетании с инфекцией H. pylori. Выявлено, что сочетание стандартизированных биопсий, стадирования по системе OLGA и расширенной панели иммуногистохимических маркеров (гастрин, хромогранин А) позволяет не только надежно диагностировать стадию атрофии и метаплазии, но и свое-временно обнаруживать гастрин-зависимую пролиферацию нейроэндокринных клеток, что имеет принципиальное значение для профилактики осложнений. Отдельно подтверждено, что группа пациентов с АИГ в сочетании с H. pylori-инфекцией характеризуется наиболее вариабельным и сложным клиническим и морфологическим фенотипом, требующим индивидуализированного подхода и динамического наблюдения. Полученные результаты акцентируют практическую ценность интеграции морфологических, иммуногистохимических и клинических данных для формирования персонализированных маршрутов наблюдения, коррекции нутритивных дефицитов и свое-временного осуществления профилактических мероприятий. Ограничения работы, связанные с одноцентровым дизайном, применением лекарственных препаратов и умеренным объемом выборки, указывают на необходимость расширения данных в будущих многоцентровых клинических исследованиях. В целом внедрение современных диагностических алгоритмов, основанных на комплексной оценке морфологических и клинических признаков, повышает эффективность ведения и диспансеризации пациентов с АИГ с различным статусом инфицирования H. pylori.
Источник финансирования. Статья подготовлена в рамках выполнения исследования по гранту Российского научного фонда № 25-25-20176, https://rscf.ru/project/25-25-20176.
[1] Клинические рекомендации. Гастрит и дуоденит. 2024. (Электронный ресурс.) URL: https://diseases.medelement.com/disease/гастрит-и-дуоденит-кр-рф-2024/18084 (дата обращения: 02.10.2025).
Информация с rmj.ru
Загрузка...
