Ультразвуковые характеристики шейки матки у беременных перединдуцированными родами | Тесакова М.Л., Тесакова Д.Д.

Введение

В современной медицине индукция родов представляет собой распространенную акушерскую практику инициации родовой деятельности до ее спонтанного начала. В последнее десятилетие во всех странах наблюдается рост частоты индуцированных родов, которые составляют примерно одну треть всех родоразрешений [1]. Осложнения в родах и их вариант завершения через естественные родовые пути либо операцией кесарева сечения определяются готовностью организма беременной к родам [2]. По мнению ряда авторов, состояние шейки матки служит главным маркером, подтверждающим полноценность и завершенность физиологических процессов предродовой перестройки в организме беременной, трактуемых в акушерстве как готовность к родам. Особенности течения родового акта, как самопроизвольно начавшегося, так и индуцированного, находятся в тесной зависимости от степени готовности к нему организма беременной.

Процессы реконструкции нижнего сегмента матки и шейки матки, происходящие перед родами, являются патогенетически едиными. При доношенной беременности эти изменения, протекающие в рамках системного и локального воспалительного ответа иммунной этиологии, подготавливают репродуктивную систему к родам и определяют вероятность спонтанного развития родовой деятельности или обусловливают необходимость ее индукции [3].

Они включают формирование венозного сплетения для эффективных сокращений матки и биохимическую трансформацию шейки в процессе ее «созревания» для формирования родового канала. В практическом акушерстве при бимануальном исследовании фиксируются длина, консистенция и проходимость наружного и внутреннего зева шейки матки. Именно эти характеристики при наличии укорочения, размягчения и проходимости цервикального канала по всей длине являются основными и трактуются как признаки «зрелости» шейки матки. Пальпаторное обследование шейки матки с установлением ее «зрелости» — доступный неинвазивный метод диа­гностики, позволяющий предположить завершение процессов предродовой перестройки во всем организме беременной [4–6]. При этом в ряде публикаций указывается, что пальпаторные методы исследования шейки матки, применяемые в клинической практике, имеют существенные недостатки: они «основаны на субъективном восприятии, демонстрируют вариативность в оценке одной и той же ситуации у разных специалистов, неэффективны при таких осложнениях, как угроза выкидыша в анамнезе настоящей беременности, истмико-цервикальная недостаточность, многоплодная беременность, и после хирургических вмешательств на шейке матки» [7–9].

На сегодняшний день ультразвуковое исследование (УЗИ) шейки матки при доношенной беременности с дополнительными возможностями допплерометрии является объективным методом определения ее морфофункциональных свойств, предполагающих самопроизвольное начало родов либо необходимость индукции родовой деятельности [10–13].

За несколько недель до родов начинается выраженная морфоструктурная трансформация шейки матки. Она включает в себя активацию биохимических процессов, сопровождающихся деструкцией соединительнотканного каркаса шейки матки, что позволяет модифицироваться и гиперактивироваться системе кровообращения в шейке матки с депонированием крови в венозных лакунах [14].

В результате этих процессов акустические параметры шейки матки, измеряемые при допплерометрии, претерпевают существенные изменения [12, 13]. В публикациях, касающихся УЗИ шейки матки перед родами, большинство исследователей предлагают проводить определение длины шейки, ширины цервикального канала и толщины передней стенки матки на уровне внутреннего зева, степени открытия и формы внутреннего зева, состояния плодного пузыря (наличие пролабирования) [14]. В последние два десятилетия появились работы, описывающие допплерометрию шейки матки в качестве инструмента, позволяющего фиксировать изменения ее структуры и кровотоков накануне родов [15].

Доказано, что за 2 нед. до родов при появлении координированных сокращений матки в шейке наблюдается увеличение притока крови по артериям и оттока по венам, что указывает на увеличение шеечной перфузии. Одновременно снижается сосудистое сопротивление в зоне стромального компонента шейки матки и по периферии. В результате при допплерометрии шейка матки выглядит как кавернозное тело, две трети объема которого занимают сосуды [6, 16]. Опубликованные результаты исследований о применении трансвагинальной эхографии для оценки состояния шейки матки перед индуцированными родами с возможностью прогноза их завершения немногочисленны. Согласно исследованию S. Paterson-Brown et al. [18] удовлетворительный исход индукции родов наиболее вероятен при наличии двух условий: оценка «зрелости» шейки матки по шкале Bishop выше 5 баллов и величина заднего шеечного угла более 70°. В 2005 г. J.L. Bartha et al. [19] предложили усовершенствовать подход к назначению геля динопростона для интрацервикального введения с целью подготовки шейки матки к родам. Авторы рекомендовали применять гель с простагландином при оценке шейки матки по шкале Bishop менее 6 баллов, длине шейки более 30 мм и раскрытии менее 30%. По мнению авторов, такой подход снижает частоту необоснованного применения простагландинов. В исследовании М.Л. Чехонацкой и Н.Е. Яннаевой [20] было установлено, что за 3 и 10 дней до родов показатели максимальной систолической скорости кровотока (МССК), индекс резистентности (ИР) и систолодиастолическое отношение (СДО), измеряемые в артериях стромы шейки матки, статистически значимо отличаются. В работе М.Л. Тесаковой и соавт. [21] показано, что у беременных с индуцированными родами, где преиндукция проводилась немедикаментозными средствами (механические — катетер Фолея, палочки ламинарии), допплерометрия шейки матки перед началом преиндукции выявила высокие значения кровотоков, демонстрирующие недостаточную васкуляризацию стромы. Выявленные высокие показатели конечной диастолической скорости кровотока (КДСК) и СДО в артериях стромы шейки матки указывают на отсутствие кавернозной трансформации сосудов, соответствующей физиологической норме и необходимой для «созревания» шейки матки.

Таким образом, необходимо дальнейшее изучение комплексных УЗ-параметров шейки матки, включающее определение ее метрических и допплерометрических характеристик. В конкретной акушерской ситуации при планировании индуцированных родов дополнительно к бимануальному обследованию шейки матки это повысит эффективность достоверной оценки «зрелости» шейки матки как признака общей готовности организма беременной к родам.

Цель исследования: оценить УЗ-параметры шейки матки у беременных с доношенными сроками перед проведением индукции родов.

Материал и методы

Проведено открытое проспективное исследование с участием 112 беременных с доношенной беременностью, родоразрешенных в учреждении здравоохранения «Клинический родильный дом Минской области». УЗИ выполнялось накануне преиндукции родов, а также перед самопроизвольным началом родов. Трансвагинальное УЗИ с допплерометрией использовалось для оценки длины шейки матки и параметров кровотока в артериях стромы. Измерялись уголзависимые (МССК и КДСК) и уголнезависимые (ИР и СДО) показатели. УЗ-сканирование шейки матки проводилось у 60 беременных перед выполнением преиндукции родов, а также у 52 беременных перед самопроизвольным началом родов.

Беременные с планируемыми индуцированными родами составили основную группу (ОГ), которая после успешной преиндукции медикаментозными и немедикаментозными методами была подразделена на 2 группы в зависимости от наличия (ОГI, n=50) или отсутствия (ОГII, n=10) в индуцированных родах осложнений для матери и плода. Группа осложненных индуцированных родов (ОГI) была разделена на 2 подгруппы в зависимости от завершения родов — операцией кесарева сечения (ОГIА, n=21) или через естественные родовые пути (ОГIБ, n=29). Беременные в группе самопроизвольно начавшихся осложненных родов (СО) аналогично основной группе были разделены на 2 подгруппы по исходам — кесарево сечение (СОА, n=16) и роды через естественные родовые пути (СОБ, n=3). Также была выделена группа физиологических родов (ФР, n=33).

УЗИ шейки матки проводили на аппарате УЗ-сканирования SIEMENS SONOLINE G50 с использованием трансвагинального датчика (7,5 Мгц). Измерялись длина шейки матки (длина сомкнутой части цервикального канала по прямой линии, проведенной от внутреннего зева к наружному, мм), показатели кровотока в артериях стромы шейки матки с использованием энергетической допплерометрии, позволяющей лучше визуализировать мелкие сосуды.

Статистический анализ полученных результатов выполняли с использованием пакета прикладных программ Statistica 8.0. Применялись непараметрические методы статистического анализа, так как распределение большинства признаков подчинялось непараметрическим законам. Количественные признаки представлены в виде Ме [Q1; Q3], где Ме — медиана, [Q1; Q3] — 1-й и 3-й квартили. Сравнение количественных данных двух независимых групп проводили с помощью теста Манна — Уитни, трех и более независимых групп — метода Краскела — Уоллиса. Различия считали достоверными при значении р<0,05.

Результаты исследования

На этапе дородовой госпитализации при доношенной беременности УЗ-обследование было выполнено 112 беременным. Группы и подгруппы беременных были сопоставимы по возрастному составу, соотношению перво- и повторнородящих, частоте сопутствующей патологии, особенностям репродуктивной функции, сроку беременности и ее осложнениям (р>0,05).

Измерение длины шейки матки проводили у беременных во всех группах (ОГ, СО, ФР) до преиндукции родов или до самопроизвольного развития родовой деятельности. Длина шейки матки до преиндукции или самопроизвольного начала родовой деятельности представлена в таблице.

Длина шейки матки перед индукцией родов у беременных в группе ОГ составила 33,5 [29,0; 40,0] мм, что оказалось в 1,4 раза больше, чем в группе ФР, — 24,5 [19,6; 30,0], (р=0,0001). Статистически значимыми также оказались различия в длине шейки матки до начала родов между группами ОГI и СО (р=0,0072) — в 1,2 раза длиннее шейка матки оказалась в группе ОГI. Кроме того, в подгруппе ОГIА до индукции родов шейка матки была в 1,3 раза больше в сравнении с подгруппой СОА (р=0,0035). Не было получено статистически значимых различий (р>0,05) в значениях длины шейки матки при ее измерении до родов, индуцированных или самопроизвольных, между остальными группами и подгруппами в исследовании (см. таблицу).

Уголзависимые допплерометрические показатели МССК и КДСК измеряли в артериях шейки матки до начала индукции или самопроизвольных родов у беременных всех групп: ОГ, СО, ФР (см. таблицу). Измеряемая МССК в артериях стромы шейки матки у беременных ОГ до проведения преиндукции родов составила 12,3 [8,7; 15,2] см/с, что в 1,5 раза больше, чем в группе ФР, — 8,4 [7,1; 9,0] см/с (р=0,0021). При сравнении данного показателя в остальных группах и подгруппах статистически значимых различий выявлено не было (р>0,05). В артериях шейки матки КДСК до преиндукции родов в группе ОГ — 4,7 [3,6; 6,5] см/с — статистически значимо превышала в 1,3 раза аналогичный показатель в группе ФР до их самопроизвольного начала — 3,6 [2,4; 4,5] см/с (р=0,0089). Данный параметр различался между подгруппами ОГ, будучи в 1,6 раза выше в ОГIА — 6,1 [4,8; 6,6] см/с — в сравнении с ОГIБ (р=0,0007), а также в 1,6 раза выше он был в подгруппе ОГIА в сравнении с подгруппой СОА (р=0,0357). В остальных группах и подгруппах сопоставление числовых значений данного показателя статистически значимых различий не выявило (см. таблицу).

Определение уголнезависимых показателей ИР и СДО при выполнении допплерометрии маточных артерий показало, что ИР маточных артерий у беременных в ОГ — 0,63 [0,61; 0,74] — статистически значимо, в 1,2 раза, превышал аналогичный показатель в группе ФР — 0,55 [0,50; 0,66] (р<0,001). Статистический анализ не выявил значимых различий в значениях ИР между оставшимися группами и их подгруппами (см. таблицу).

Систолодиастолическое отношение у беременных ОГ до осуществления преиндукции, составившее 4,85 [3,8; 5,1], оказалось статистически значимо выше в 2 раза в сравнении с беременными группы ФР — 2,4 [2,1; 3,0] (р<0,001). Данный показатель имел статистически значимо более низкое, в 1,4 раза, значение в группе ОГI в сравнении с беременными группы ОГII (р=0,0433). В остальных группах и подгруппах статистически значимых различий в значениях данного показателя получено не было (см. таблицу).

Обсуждение

Комплексная УЗ-диа­гностика состояния шейки матки перед индукцией родовой деятельности открывает новые перспективы в объективной оценке готовности организма беременной к родам по функциональным параметрам шейки матки при доношенной беременности. Определяемые величины длины шейки матки и скоростей кровотока в артериях ее стромы характеризуют структурную перестройку в соединительной ткани и сосудистом сплетении шейки матки как результат локального прелиминарного воспаления. Значимые различия с аналогичными характеристиками при самопроизвольном начале родов и их завершении физиологически говорят о несостоятельности, низкой активности процессов предродовой перестройки в матке и в целом в организме женщины.

В публикациях, касающихся индуцированных родов и прогноза их завершения, описано измерение отдельных показателей, например длины шейки матки [16], величины заднего шеечного угла [15], УЗ-параметров, перед подготовкой шейки матки к родам механическими средствами [18] с целью прогноза исхода индуцированных родов.

В проведенном нами исследовании полученные различия в УЗ-параметрах шейки матки до родов, отражающие предродовую перестройку у женщин со спонтанной родовой деятельностью и у беременных с ее отсутствием и последующей индукцией родов, демонстрируют явный недостаток активности биохимических процессов в соединительнотканном остове шейки и отсутствие полноценной кавернозноподобной трансформации сосудов ее стромы, характерных для процессов «созревания», что проявляется в отсутствии укорочения шейки матки по длине и высоких пульсовых скоростях кровотока в сосудистом сплетении шейки матки. Полученные в исследовании результаты позволят объективно оценить шейку матки перед проведением преиндукции, прогнозировать эффективность преиндукции и исходы индуцированных родов.

Заключение

Ультразвуковые параметры шейки матки у беременных с доношенной беременностью, отсутствием самопроизвольного начала родов и необходимостью родовозбуждения отражают сниженную активность процессов предродовой перестройки в структуре шейки матки, подтверждая ее «незрелость»: отмечено, что шейка матки в 1,4 раза длиннее, МССК в артериях стромы шейки матки в 1,5 раза больше, КДСК в 1,3 раза выше, ИР в 1,2 раза и СДО в 2 раза больше в сравнении со «зрелой» шейкой матки по УЗИ у беременных с самопроизвольным началом физиологических родов. Таким образом, комплексная УЗ-оценка шейки матки с определением ее длины и измерением в артериях стромы шейки матки МССК, КДСК, ИР, СДО повышает объективность оценки «зрелости» шейки матки у беременных на этапе планирования индуцированных родов и позволяет персонифицировать методы предпринимаемой преиндукции родов.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:

Тесакова Марина Леонидовна — к.м.н., доцент кафед­ры акушерства и гинекологии ИПКиПКЗ УО БГМУ; 220013, Республика Беларусь, г. Минск, ул. П. Бровки, д. 3, к. 3; ORCID iD 0009-0002-9025-6538

Тесакова Дарья Дмитриевна — к.м.н., доцент ФГБОУ ДПО РМАНПО Мин­здрава России; 125993, Россия, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1, стр. 1; врач клинического отделения ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» Мин­здрава России; 127299, Россия, г. Москва, ул. Приорова, д. 10; ORCID iD 0000-0002-3603-8946

Контактная информация: Тесакова Марина Леонидовна, dr-morish@yandex.ru

Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 04.12.2025.

Поступила после рецензирования 09.12.2025.

Принята в печать 10.12.2025.

ABOUT THE AUTHORS:

Marina L. Tesakova — C. Sc. (Med.), Assistant Professor at the Department of Obstetrics and Gynecology, Institute of Training and Retraining of Healthcare Professionals, Belarus State Medical University, Minsk, Republic of Belarus; 3 Build. 3, P. Brovka str., Minsk, 220013, Republic of Belarus; ORCID iD 0009-0002-9025-6538

Dariya D. Tesakova — C. Sc. (Med.), Assistant Professor, Russian Medical Academy of Continuous Professional Education; 2/1, Barrikadnaya str., Moscow, 125993, Russian Federation; Doctor of the Clinical Department, N.N. Priorov National Medical Research Center for Trauma and Orthopedics; 10, Priorov str., Moscow, 127299, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-3603-8946

Contact information: Marina L. Tesakova, dr-morish@yandex.ru

Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.

There is no conflict of interest.

Received 04.12.2025.

Revised 09.12.2025.

Accepted 10.12.2025.