Дифференцированный подход к лечению пациенток репродуктивного возраста с миомой матки методом эмболизации маточных артерий | Доброхотова Ю.Э., Ильина И.Ю., Антошечкина Д.С.

Введение

Миома матки лидирует среди доброкачественных опухолей женской репродуктивной системы, встречаясь у 25–52% женщин, с увеличением частоты к наступлению менопаузы. Это заболевание преобладает над случаями рака молочной железы и гипертонии [1].

В структуре хирургических вмешательств при миоме матки у представительниц репродуктивного возраста, которые составляют 24–26,8%, от 60 до 95% приходятся на радикальные операции, влекущие за собой не только утрату репродуктивной и менструальной функций, но и серьезные вегетативно-сосудистые и психоэмоциональные нарушения [2].

В последние десятилетия наблюдается «омоложение» миомы в сочетании с отложенным материнством. Это обусловило необходимость развития органосохраняющих методов лечения, среди которых особое место занимает малоинвазивная рентгенохирургическая эндоваскулярная эмболизация маточных артерий (ЭМА) [3].

Первые успешные результаты применения ЭМА были опубликованы в 1995 г., после чего многочленные клинические исследования подтвердили ее высокую эффективность и безопасность по сравнению с традиционными хирургическими методами. Этот метод дает возможность сохранить репродуктивную функцию, хотя и требует специальной аппаратуры и высокой квалификации специалистов [4, 5].

Технология проведения ЭМА

Процедура заключается в катетеризации маточных артерий с последующим внедрением эмболизирующих агентов для существенного снижения кровотока в мио­ме. Это приводит к необратимому ишемическому повреждению опухолевой ткани, сохраняя при этом структуру матки [6]. Основной целью является воспаление и некроз фиброидов без поражения здорового эндометрия и миометрия. При этом миометрий и эндометрий сохраняются, а ткани фиброида подвергаются ишемии, воспалению и некрозу [7].

Важным фактором успешного применения ЭМА является выбор эмболизирующего агента. Современный ассортимент включает несколько типов агентов, наиболее эффективными из которых признаны: несферический поливиниловый спирт (polyvinyl alcohol, PVA) и трис-акрил желатиновые микросферы [8–10]. Размеры частиц PVA составляют 500–700 нм, а сферических препаратов — свыше 700 нм [11, 12].

Показания, осложнения и эффективность ЭМА

В настоящее время ЭМА рекомендуется при всех симптомных миомах. Абсолютные противопоказания ограничены беременностью, острыми инфекциями и подозрением на злокачественные опухоли [13, 14].

С целью оценки безопасности применения ЭМА для лечения миомы матки были предприняты многоцентровые исследования, которые выявили наиболее часто встречающиеся осложнения, сопровождающие этот метод [15, 16]. Осложнения редки (1%) и включают продолжительную или плохо контролируемую боль, инфекции мочеполовой системы, повреждение нервов в месте пункции. Летальные исходы крайне редки (менее 0,5% случаев) [17].

Эффективность ЭМА достигает 95–97%, что подтверждается мультицентровыми исследованиями, которые доказали как безопасность, так и эффективность этого метода лечения миомы матки [18–22]. Через 10 лет после процедуры около двух третей пациенток избегают гистерэктомии, сохраняя качество жизни [23–25].

Современные данные показывают высокую результативность ЭМА даже при крупных миомах и объеме свыше 700 мл [26]. Эффективность была продемонстрирована даже у пациенток с гигантской миомой (>1600 мл), 80% из которых избежали гистерэктомии [27, 28], а также у пациенток с субсерозным миоматозным узлом на ножке [29].

Влияние ЭМА на менструальную и репродуктивную функции

Хотя ЭМА широко применяется, влияние ее на репродуктивное здоровье женщин остается предметом активного изучения. Вопросы о долгосрочном воздействии на менструальную, гормонопродуцирующую функции яичников и фертильность требуют дальнейших исследований.

Матка отличается развитой системой сосудов, главным образом это маточные артерии, исходящие от внутренней подвздошной артерии. Важную роль играет также коллатеральное кровообращение. Различают три этапа анастомозов между маткой и яичниками. Эти соединения могут стать причиной неудачных вмешательств, аменореи и нарушений овариального цикла после ЭМА [30].

Хотя существуют опасения по поводу влияния анастомозов матки и яичников, научные данные не подтверждают их значимой связи с нарушениями функции яичников после ЭМА. Исследования показывают отсутствие корреляции между наличием таких анастомозов и частотой рецидивов, клинической эффективностью процедуры или аменореей [31]. Даже прямая эмболизация яичниковых артерий в некоторых случаях не приводила к нарушениям функции яичников, если фиброидные образования были правильно идентифицированы и учтены. Своевременное выявление особенностей кровоснабжения матки с помощью УЗИ и ангиографии позволяет минимизировать осложнения, связанные с ЭМА. Оптимальный выбор размера и типа эмболов также критически важен для снижения риска. Несмотря на возможность визуализации анастомозов в 25% случаев при аортографии, клиническое значение имеют лишь около 6% наблюдений [32].

Состояние репродуктивного здоровья после ЭМА остается предметом дискуссий. Некоторые исследования указывают на отсутствие влияния эмболизации на уровень фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), эстрадиола, количество антральных фолликулов и объем яичников [33, 34]. Однако другие работы сообщают о нарушениях менструального цикла и даже преждевременной менопаузе у 4–45% пациенток после процедуры. Особенно это касается женщин моложе 40 лет, для которых этот показатель достигает 27% [35].

Спорной является и проблема фертильности после ЭМА. Повышение уровня ФСГ связывают с нецелевой эмболизацией яичниковых артерий из-за анастомозов. Тем не менее это явление часто временное и обратимо через 6 мес. [36]. Снижение овариального резерва часто ассоциируется с перименопаузальным возрастом пациенток [37].

Исследования показывают, что ЭМА не оказывает негативного влияния на уровень антимюллерова гормона (АМГ) у женщин репродуктивного возраста. Это позволяет рассматривать данный метод как безопасную альтернативу для сохранения фертильности [38].

Ретроспективные данные свидетельствуют о минимальных нарушениях менструального цикла (0,3%) после ЭМА. Использование эмболов малых размеров (PVA 300–500 нм) может привести к временным проблемам из-за нарушения кровоснабжения эндометрия [39].

Исследования с использованием разделяющей окклюзии маточных артерий, учитывающие анастомозы, демонстрируют значительное снижение риска ишемического повреждения яичников. У женщин без видимых анастомозов аменорея после ЭМА наблюдалась в 7,69%, тогда как при применении специальных эмболов («Эмбокс» длиной 10 мм, диаметром 500–700 мкм, которые окклюзируют только русло маточных артерий и не способны преодолеть маточно-яичниковые межартериальные анастомозы) — ни в одном случае [40].

Влияние ЭМА на беременность

Текущие данные о влиянии ЭМА на беременность неоднозначны. Некоторые источники утверждают сопоставимость вероятности наступления беременности после ЭМА и миомэктомии, особенно для женщин, которым противопоказано хирургическое вмешательство [41].

Обобщенные клинические исследования показали общую частоту наступления беременности после эмболизации 23,3% и высокий процент успешных родов (88,6%) [42].

Совместные рекомендации Королевского колледжа акушеров-гинекологов и Королевского колледжа радиологов Великобритании, а также данные исследований признают недостаток качественных исследований по влиянию ЭМА на фертильность, поэтому предложение данной методики женщинам репродуктивного возраста требует тщательного совместного обсуждения между гинекологами и радиологами [43–46]. В то же время существуют противоположные рекомендации о полном исключении ЭМА у этой категории пациенток [47, 48].

Таким образом, несмотря на споры в научной среде, акцент делается на индивидуальный подход с учетом особенностей кровоснабжения и тщательного планирования процедуры для минимизации рисков нарушения репродуктивного здоровья.

Исследование M. Mara et al. [49], проведенное с участием 121 женщины в течение двух лет после миомэктомии или ЭМА, показало превосходство лапароскопической миомэктомии перед ЭМА по вероятности зачатия — 77,5% против 50%. Тем не менее результаты были омрачены рядом ограничений: строгими критериями включения участниц и высоким уровнем (11%) технических отказов при проведении ЭМА. Кроме того, после эмболизации 33% пациенток подвергались повторной миомэктомии с последующим 6-месячным периодом восстановления перед попыткой зачатия, что существенно снижало их шансы на беременность в сравнении с группой женщин, перенесших только миомэктомию [49].

Ю.Э. Доброхотова и соавт. [50], анализируя 10-летний опыт применения ЭМА у 1500 пациенток, выявили низкий уровень олигоменореи — всего 2,7%, из которых лишь 31% находились в репродуктивном возрасте. При этом яичниковая форма данного нарушения наблюдалась только у 0,9% женщин детородного периода с наличием мощных маточно-яичниковых анастомозов как основной причины непреднамеренной эмболизации яичников. Восстановление нормальной менструальной функции в течение 1 года отмечено у всех пациенток, а беременность наступила у 35,4% пациенток, планировавших беременность после ЭМА, и у 59,6% пациенток, страдавших бесплодием до процедуры. Достоверных различий в течении беременности и родов у рожениц после ЭМА и у рожениц с физиологическим течением родов не наблюдалось. Это еще раз доказывает, что беременность и роды у пациенток после ЭМА протекают физиологически, сравнимо с общепопуляционными показателями [50].

В проспективном исследовании А. Torre et al. [51] продемонстрировали, что женщины без факторов бесплодия, которым была проведена ЭМА, имели значительный уровень последующей фертильности. Годовой уровень фертильности после ЭМА составил 33% для всей исследуемой группы и 62,5% в группе женщин, желающих забеременеть. В группе миомэктомии эти результаты составили 40 и 61% соответственно.

Метаанализ, включавший когортные исследования и исследования «случай — контроль» с участием более чем 350 пациенток, показал отсутствие существенного влияния ЭМА на уровни АМГ и ФСГ, что свидетельствует о сохранении овариального резерва [34].

В 2020 г. обзор 24 оригинальных статей подтвердил высокую фертильность после ЭМА: у 40,5% женщин с желанием забеременеть наступила беременность. Частота невынашивания составила 33,5%, из которых большая часть (81,3%) приходилась на самопроизвольные аборты. Было установлено, что объединенные показатели акушерских осложнений, невынашивания беременности, преждевременных родов и низкой массы плода в основном аналогичны показателям в общей популяции [52].

В 2021 г. ретроспективное исследование 398 женщин до 43 лет продемонстрировало успешность ЭМА: устранение симптомов в 91,2% случаев и уменьшение объема миомы на 73%. Беременности составили 148 случаев с высоким процентом (65%) рождения доношенных детей [53]. Однако авторы подчеркивают необходимость дальнейших контролируемых исследований для уточнения показаний и ограничений ЭМА, особенно в контексте сохранения фертильности.

В ходе анализа научной литературы за июль 2022 г. международная группа специалистов изучила публикации в базах данных Pubmed/Medline, Google Scholar, Cochrane и EMBASE по теме влияния ЭМА на фертильность. Включенные исследования охватывали широкий спектр клинических испытаний: рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), сравнительные работы, проспективные и ретроспективные когортные исследования, а также исследования с дизайном «случай — контроль» и серии случаев. Обобщение показало следующее. Общая частота наступления беременности после ЭМА составила 39,4%, живорождения — 69,2%, а частота выкидышей достигла 22%. Средний возраст пациенток составил 35,9 года. Результаты сопоставимы с контрольными группами соответствующего возраста. Однако ключевым фактором неопределенности результатов стала разница в фертильности у женщин старше 40 лет, у которых фертильность уже ниже по сравнению с более молодыми группами. Исследователи подчеркнули необходимость рассмотрения применения ЭМА у более молодых пациенток, стремящихся сохранить репродуктивное здоровье [54].

В 2023 г. китайскими исследователями был проведен систематический обзор и метаанализ с использованием ряда баз данных, включая Web of Science, PubMed, Embase и Кокрейновскую библиотеку [55]. Включено было 15 исследований (11 когортных исследований, 3 РКИ и одно нерандомизированное). Общий анализ выявил существенно более низкую частоту беременностей после ЭМА по сравнению с контрольными группами в общем популяционном контексте. Однако из-за значительной неоднородности результатов, включая разные методы лечения, дизайн исследований и происхождение пациенток, невозможно было сделать однозначные выводы [55]. В том же 2023 г. Н.А. Калинина и соавт. [56] провели анализ влияния ЭМА на репродуктивную функцию за период 1995–2023 гг., выявив ряд препятствий для точной оценки: различие в возрасте, предыдущих абортах и операциях, методиках выполнения процедуры, профессиональной подготовке хирургов. Кроме того, малые выборки хорошо контролируемых исследований затрудняют получение значимых данных. Несмотря на это, авторы заключили, что беременность после ЭМА с успешными родами возможна у многих женщин [56].

Заключение

Таким образом, ЭМА зарекомендовала себя как надежный и широко распространенный метод лечения миомы матки благодаря своей малоинвазивной технологии. ЭМА не исключает использование стандартных хирургических подходов, а, напротив, в некоторых случаях дополняет эти методы, поскольку позволяет снизить интра- и послеоперационную кровопотерю и необходимость проведения гемотрансфузии. Однако противоречивость данных о влиянии этой процедуры на фертильность требует индивидуального подхода к консультированию пациенток репродуктивного возраста, желающих сохранить репродуктивную функцию. Необходимы дальнейшие исследования для уточнения показаний и ограничений проведения ЭМА, особенно в отношении планирования беременности при учете различных характеристик эмболизирующих агентов.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:

Доброхотова Юлия Эдуардовна — д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии лечебного факультета ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Мин­здрава России (Пироговский Университет); 117513, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1, стр. 9; ORCID iD 0000-0002-7830-2290

Ильина Ирина Юрьевна — д.м.н., профессор кафед­ры акушерства и гинекологии лечебного факультета ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Мин­здрава России (Пироговский Университет); 117513, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1, стр. 9; ORCID iD 0000-0001-8155-8775

Антошечкина Дарья Сергеевна — аспирант кафед­ры акушерства и гинекологии лечебного факультета ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Мин­здрава России (Пироговский Университет); 117513, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1, стр. 9; ORCID iD 0009-0004-5887-7603

Контактная информация: Ильина Ирина Юрьевна, e-mail: iliyina@mail.ru

Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 18.12.2024.

Поступила после рецензирования 23.01.2025.

Принята в печать 20.02.2025.

ABOUT THE AUTHORS:

Yulia E. Dobrokhotova — Dr. Sc. (Med.), Professor, Head of the Department of Obstetrics and Gynecology, Faculty of General Medicine, Pirogov Russian National Research Medical University; 1, bldg. 9, Ostrovityanov str., Moscow, 117513, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-7830-2290

Irina Yu. Il’ina — Dr. Sc. (Med.), Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology, Faculty of General Medicine, Pirogov Russian National Research Medical University; 1, bldg. 9, Ostrovityanov str., Moscow, 117997, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-8155-8775

Dariya S. Antoshechkina — Postgraduate Student of the Department of Obstetrics and Gynecology, Faculty of General Medicine, Pirogov Russian National Research Medical University; 1, bldg. 9, Ostrovityanov str., Moscow, 117997, Russian Federation; ORCID iD 0009-0004-5887-7603

Contact information: Irina Yu. Il’ina, e-mail: iliyina@mail.ru

Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.

There is no conflict of interest.

Received 18.12.2024.

Revised 23.01.2025.

Accepted 20.02.2025.