Введение
Несмотря на достигнутые успехи в лечении бесплодных пар и совершенствование репродуктивных технологий, проблема бесплодия по-прежнему остается актуальной в нашей стране. Каждая пятая пара в России сталкивается с бесплодием в силу различных причин, в том числе вследствие откладывания репродуктивных планов на более поздний возраст, так называемого «отсроченного материнства»[1],[2]. С возрастом у женщин чаще встречается экстрагенитальная и генитальная патология, что снижает шансы на успешное материнство, несмотря на применение вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ).
В структуре экстрагенитальной патологии у женщин, по данным различных авторов, преобладают эндокринные расстройства [1–3]. Среди женщин репродуктивного возраста наиболее распространенными эндокринными нарушениями являются заболевания щитовидной железы (ЩЖ), встречающиеся в 10 раз чаще, чем у мужчин [1, 3].
Нарушения выработки гормонов ЩЖ (как избыток, так и недостаток) приводят к преждевременным изменениям в эндометрии, в том числе на молекулярном уровне, снижающим его восприимчивость к успешной имплантации эмбриона. Изменения уровня тиреотропного гормона (ТТГ) связаны с нарушениями выработки лютеинизирующего гормона, пролактина и дофамина, что приводит к сбою сложной регуляции в системе «гипоталамус — гипофиз — яичники — эндометрий». Это может приводить к различным нарушениям менструального цикла, хронической ановуляции, а также бесплодию, что указывает на значительное влияние функции ЩЖ на развитие и созревание фолликулов [4, 5]. У беременных с изменениями функции ЩЖ повышен риск невынашивания беременности, преэклампсии, задержки роста плода, рождения ребенка с низкой массой тела, врожденными дефектами и неврологическими проблемами после рождения [4–6].
Женщины с гипотиреозом, развившимся вследствие аутоиммунного тиреоидита (АИТ), сталкиваются с особенно сложным репродуктивным прогнозом. Нарушения функции репродуктивной системы у таких пациенток обусловлены как дисфункцией ЩЖ, так и системным аутоиммунным процессом. Это делает актуальным исследование конкретных механизмов, посредством которых АИТ негативно влияет на эффективность программ ВРТ.
Ввиду высокой стоимости протоколов и отсутствия гарантий эффективности ЭКО, особенно для пациенток с АИТ, возникает необходимость в разработке прогностических моделей, которые позволят прогнозировать исход ЭКО, обеспечивая тем самым персонализированный подход к решению проблемы бесплодия. Создание таких прогностических критериев на подготовительном этапе даст возможность оценить потенциальную успешность процедуры и распределить пациентов по группам ожидаемой эффективности ЭКО, что приведет к рациональному распределению ресурсов и снижению затрат для государства и частных лиц.
Существующие прогностические модели для отбора пациенток на ЭКО, базирующиеся на оценке овариального резерва, возраста, статуса курения и индекса массы тела, имеют ограниченную ценность в отношении оценки репродуктивного потенциала. Это обусловливает необходимость разработки более комплексных подходов к прогнозированию исходов программ ВРТ.
Именно поэтому особенно важна оценка прогностического значения иммунных факторов в циклах ЭКО и разработка критериев успешности исхода программ ВРТ, что позволит усовершенствовать тактику ведения таких пациенток и результативность самих программ.
Проведено большое количество исследований по изучению влияния аутоиммунных заболеваний ЩЖ и гипотиреоза на исходы программ ВРТ, но их результаты противоречивы [3, 4, 6, 7]. Ограниченные данные литературы и единичные исследования в рамках проблемы безуспешных результатов в программах ЭКО у пациенток с АИТ указывают на актуальность исследований и необходимость поиска новых путей решения данной проблемы.
Содержание статьи
Влияние гипофункции ЩЖ на репродуктивную функцию
Гипофункция ЩЖ, или гипотиреоз, представляет собой серьезное эндокринное расстройство, которое может существенно влиять на репродуктивную функцию женщин. В результате недостатка тиреоидных гормонов изменяется гонадотропная секреция и менструальный цикл, что может привести к нарушениям овуляции и бесплодию. В клинических наблюдениях отмечено, что у женщин с гипотиреозом часто возникают проблемы с наступлением и последующим вынашиванием беременности [4, 8, 9].
Недостаток тиреоидных гормонов может влиять на уровни эстрогена и прогестерона, приводя к нарушению нормального функционирования яичников, что в свою очередь может быть связано с изменениями эндометриальной ткани, снижением имплантационной способности и повышением риска прерывания беременности в ранние сроки. Исследования показывают, что коррекция уровня тиреоидных гормонов до начала программ ЭКО значительно увеличивает вероятность успешной беременности и родов [5, 7, 10, 11]. Важность предварительной диагностики и лечения заболеваний ЩЖ перед применением программ ВРТ становится ключевым фактором при прогнозировании исходов.
Кроме того, не следует недооценивать влияние гипотиреоза на психоэмоциональное состояние пациенток. Депрессия и беспокойство, которые могут возникать на фоне гормонального дисбаланса, усложняют как процесс обращения за медицинской помощью, так и выполнение врачебных рекомендаций. Женщины с нарушенной функцией ЩЖ могут испытывать более выраженный стресс в случае неудач при попытках зачатия, что дополнительно может негативно сказываться на психосоматическом фоне и репродуктивной способности [12, 13].
Прогнозирование исходов программ ЭКО у женщин с гипофункцией ЩЖ требует комплексного подхода. Важным аспектом являются регулярный мониторинг уровня тиреоидных гормонов и их коррекция. Подходы к лечению должны учитывать индивидуальные особенности данной группы пациенток и включать не только нормализацию гормонального фона, но и оценку уровня антимюллерова гормона, состояния яичников, изучение особенностей менструального цикла[3],[4],[5].
Лечение заболеваний ЩЖ перед программами ЭКО
Перед вступлением в программу ЭКО необходима целенаправленная коррекция гормонального фона у женщин с гипофункцией ЩЖ. Доказано, что влияние тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3) на процессы овуляции и имплантации зависит от уровня их содержания в крови4.
Согласно клиническим рекомендациям перед применением ВРТ необходимо оценивать концентрацию ТТГ и свободного Т4 (сТ4)4,5. В случае отклонения показателей от референтных значений пациентку необходимо направить к эндокринологу, который при гипотиреозе подберет индивидуальную дозу левотироксина натрия, прием которого позволит достичь оптимальных значений тиреоидных гормонов.
Длительность терапии на этапе прегравидарной подготовки и в программе ЭКО также играет важную роль. Рекомендованы наблюдение эндокринолога и коррекция гормонального фона на протяжении не менее 1–2 мес. перед планируемым вмешательством4. Эффективность лечения оценивают по динамике уровня тиреоидных гормонов и клиническим симптомам4,5. Важно понимать, что нормализация гормонального фона влияет на процессы роста и развития фолликулов, улучшает качество яйцеклеток и снижает риск выкидыша.
Ряд отечественных и зарубежных исследований подтверждают, что увеличение концентрации ТТГ >2,5 мЕд/л отрицательно сказывается на успешности результатов программы ЭКО [7, 14–16].
Важно учитывать, что коррекцию гипофункции ЩЖ нужно проводить с учетом различных факторов: возраста пациентки, наличия других экстрагенитальных заболеваний, репродуктивных планов. Индивидуальный подход требует интеграции врачей различных специальностей, более целостной оценки здоровья пациентки и необходим для выбора наиболее приемлемых методов лечения в каждом конкретном случае, особенно при наличии репродуктивных планов.
Ошибки или игнорирование гормонального дисбаланса приводят не только к снижению эффективности программы ЭКО, но и к развитию осложнений, например гипертиреоза, который также оказывает негативное влияние на репродуктивную функцию. Именно поэтому активное взаимодействие между эндокринологами, акушерами-гинекологами, занимающимися репродукцией, и врачами общей практики необходимо для успешного лечения бесплодия у женщин с нарушением функции ЩЖ.
Важно, чтобы пациентки с бесплодием понимали необходимость коррекции гипотиреоза перед программами ВРТ. Такое понимание повысит их осведомленность и ответственность за собственное здоровье. Не менее значимо и психоэмоциональное благополучие, поскольку стресс способен нарушать гормональный фон, что может повлиять на эффективность процедуры ЭКО.
Повышение эффективности программ ЭКО у пациенток с гипотиреозом на фоне АИТ
Повышение эффективности программ ЭКО у пациенток с гипотиреозом на фоне АИТ — важная задача репродуктивной медицины. На основании проведенного анализа данных литературы мы определили несколько ключевых аспектов, влияющих на успешность наступления и вынашивания беременности у пациенток с гипотиреозом на фоне АИТ.
Коррекция гормонального фона. У пациенток с гипотиреозом необходимо обеспечить нормализацию уровня тиреоидных гормонов (ТТГ, Т3, Т4) перед началом программы ЭКО. Анализ исходов ЭКО у женщин с гипофункцией ЩЖ показывает, что общее количество циклов с успешным оплодотворением среди пациенток с корректированным уровнем гормонов превышает таковой у женщин без коррекции [5, 7, 8, 16–19]. Наличие оптимального тиреоидного статуса создает более благоприятные условия для имплантации эмбрионов и, следовательно, увеличивает шанс на успешную беременность [20, 21]. При проведении заместительной гормональной терапии левотироксином следует учитывать, что коррекция гормонального фона и достижение эутиреоидного статуса у пациентки требует определенного времени, которое необходимо учитывать репродуктологу перед планированием протокола ВРТ [22, 23]. Исследования клинической эффективности ЭКО у пациентов с гипофункцией ЩЖ продемонстрировали, что коррекция уровня тиреоидных гормонов перед проведением процедуры может улучшить исходы [17, 23, 24].
Мониторинг функции ЩЖ. Последовательное применение заместительной гормональной терапии тиреоидными гормонами перед ЭКО необходимо сопровождать регулярным мониторингом уровня ТТГ и сТ4, что позволит своевременно скорректировать дозы препарата и предотвратить возможные осложнения. Регулярный контроль содержания этих гормонов важен на всех этапах лечения пациентки с бесплодием, включая стимуляцию суперовуляции и беременность [25–27].
Индивидуализация терапии. Учитывая особенности каждой пациентки, необходимо индивидуально подбирать дозу гормонов ЩЖ для заместительной терапии, режим обследования, включая дополнительные исследования, такие как определение содержания антител к тиреопероксидазе [9, 17, 26, 27].
Междисциплинарное взаимодействие. При планировании беременности у пациентки с нарушением репродуктивной функции и гипофункцией ЩЖ необходимо учитывать ряд индивидуальных факторов: возраст, овариальный резерв, степень тяжести гипотиреоза, а также другую коморбидную патологию. Каждый случай требует междисциплинарного подхода, включающего участие эндокринолога, репродуктолога и других специалистов, что позволяет обеспечить комплексный подход к лечению и выработать единые стандарты терапии и наблюдения за пациентками с гипофункцией ЩЖ на этапе подготовки к программам ЭКО.
Психологическое консультирование. Лечение бесплодия, особенно в контексте ЭКО, сопряжено со многими психоэмоциональными аспектами. Женщины с гипофункцией ЩЖ могут испытывать дополнительные стрессовые реакции [12, 13], что требует особого внимания к психоэмоциональному состоянию пациенток, поскольку оно может оказывать влияние на успешность лечения.
Страх перед неудачей в процессе ЭКО нередко приводит к повышению уровня тревожности. Женщины могут проецировать собственные сомнения как на эффективность методов лечения, так и на свою способность стать матерью. Эмоциональная нагрузка в таких случаях может усугубляться проблемами в личных отношениях, финансовыми затруднениями и давлением со стороны окружения [12, 13]. Поддержка со стороны медицинского персонала, родственников и друзей становится крайне важной, способствуя снижению уровня стресса.
Адаптация к изменениям в жизни, вызванным лечением бесплодия, требует времени и терпения, а формирование позитивного образа мышления и принятие собственных эмоций могут существенно улучшить общее состояние. Психологическое консультирование и сеансы психотерапии являются неотъемлемой частью комплексного подхода к ведению этих пациенток.
Заключение
Современные прогностические подходы к отбору пациенток для программ ЭКО базируются на оценке овариального резерва, возраста, статуса курения и индекса массы тела. Однако способность этих критериев к прогнозированию репродуктивного потенциала женщин ограничена, что диктует необходимость усовершенствования методов прогнозирования эффективности программ ЭКО. В этом контексте исследование прогностической значимости различных иммунологических факторов в циклах ЭКО и формирование новых прогностических критериев успешности ВРТ приобретают первостепенное значение для оптимизации терапевтической стратегии и повышения результативности программ.
Несмотря на значительное количество исследований, посвященных влиянию аутоиммунных заболеваний ЩЖ и гипотиреоза на исходы ВРТ, их недостаточно для ответов на актуальные вопросы репродуктологии, а единичные исследования, анализирующие причины неудач программ ЭКО у пациенток с АИТ, подчеркивают актуальность данного научного направления и необходимость дальнейшего поиска решений проблемы.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:
Cулима Анна Николаевна — д.м.н., профессор кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии № 1 Медицинского института им. С.И. Георгиевского ФГAОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского»; 295051, Россия, г. Симферополь, б-р Ленина, д. 5/7; ORCID iD 0000-0002-2671-6985
Румянцева Зоя Сергеевна — к.м.н., доцент, доцент кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии № 1 Медицинского института им. С.И. Георгиевского ФГAОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского»; 295051, Россия, г. Симферополь, б-р Ленина, д. 5/7; ORCID iD 0001-0002-5845-588X
Мурунова Светлана Валерьевна — ассистент кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии № 1 Медицинского института им. С.И. Георгиевского ФГAОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского»; 295051, Россия, г. Симферополь, б-р Ленина, д. 5/7; ORCID iD 0009-0006-7945-9296
Контактная информация: Сулима Анна Николаевна, e-mail: gsulima@yandex.ru
Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.
Конфликт интересов отсутствует.
Статья поступила 10.10.2025.
Поступила после рецензирования 04.11.2025.
Принята в печать 27.11.2025.
ABOUT THE AUTHORS:
Anna N. Sulima — Dr. Sc. (Med.), Professor of the Department of Obstetrics, Gynecology and Perinatology No. 1, S.I. Georgievskiy Medical Institute of the V.I. Vernadskiy Crimean State University; 5/7, Lenin blvd., Simferopol, 295051, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-2671-6985
Zoya S. Rumyantseva — C. Sc. (Med.), Assistant Professor, Assistant Professor of the Department of Obstetrics, Gynecology and Perinatology No. 1, S.I. Georgievskiy Medical Institute of the V.I. Vernadskiy Crimean State University; 5/7, Lenin blvd., Simferopol, 295051, Russian Federation; ORCID iD 0001-0002-5845-588X
Svetlana V. Murunova — Teaching Assistant of the Department of Obstetrics, Gynecology and Perinatology No. 1, S.I. Georgievskiy Medical Institute of the V.I. Vernadskiy Crimean State University; 5/7, Lenin blvd., Simferopol, 295051, Russian Federation; ORCID I D 0009-0006-7945-9296
Contact information: Anna N. Sulima, e-mail: gsulima@yandex.ru
Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.
There is no conflict of interest.
Received 10.10.2025.
Revised 04.11.2025.
Accepted 27.11.2025.
[1] Регистр ВРТ. Отчет за 2022 год. Российская ассоциация репродукции человека (РАРЧ). (Электронный ресурс.) URL: https://www.rahr.ru/d_registr_otchet/RegistrVRT_2022.pdf (дата обращения: 10.07.2025).
[2] Статистический сборник Минздрава и Центрального НИИ организации и информатизации здравоохранения (ЦНИИОИЗ) «Заболеваемость взрослого и детского населения Российской Федерации», основанный на отчетной форме ФСН № 12 за 2011–2021 годы. (Электронный ресурс.) URL: https://rosstat.gov.ru/folder/13721 (дата обращения: 15.04.2025).
[3] Клинические рекомендации. Привычный выкидыш. (Электронный ресурс.) URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/721_2 (дата обращения: 10.07.2025).
[4] Клинические рекомендации. Гипотиреоз. (Электронный ресурс.) URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/531_4 (дата обращения: 10.07.2025).
[5] Клинические рекомендации. Женское бесплодие. (Электронный ресурс.) URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/641_2 (дата обращения: 11.07.2025).
Информация с rmj.ru
Загрузка...
