Метастазы в кожу: клинические наблюдения | Саранюк Р.В., Гостева Т.А., Илюхина Е.В.

Введение

Метастазы в кожу — следствие прямого распространения злокачественного новообразования (ЗНО). Несмотря на то, что кожа является самым большим органом нашего тела, метастазирование в нее происходит нечасто, в большинстве случаев — в поздней стадии патологического процесса. Онкологические заболевания внутренних органов могут сопровождаться выраженной клинической картиной в зависимости от локализации. Тем не менее метастазы в кожу могут быть единственным признаком ЗНО. Ниже представлены клинические наблюдения метастазирования ЗНО различной локализации в кожу.

Клиническое наблюдение 1

Мужчина, 68 лет, обратился с жалобами на опухолевидное образование кожи спины, контактную кровоточивость образования, зуд. Известно, что ранее пациенту проведено хирургическое лечение меланомы спины. Направлен для дообследования и определения дальнейшей тактики лечения в ОГБУЗ «Белгородский онкологический диспансер», г. Белгород.

Локальный статус: на коже центральной части спины справа определяются множественные узлы черного цвета диаметром 0,3–0,7 см, с четкими границами, возвышающиеся над уровнем кожи. Эрозивно-язвенные дефекты не отмечаются. Элементы располагаются преимущественно в области послеоперационного рубца. При пальпации элементы безболезненны, умеренной плотности (рис. 1, 2).

Выполнена эксцизионная биопсия образований кожи.

Гистологическое исследование биоптата: смешанноклеточная меланома с изъязвлением, толщиной 2 мм.

Иммуногистохимическое исследование (ИГХ): по гистологической картине и иммунофенотипу (коэкспрессия SOX10 иHMB45) — смешанноклеточная пигментная меланома.

Проведено общее клиническое обследование.

Электрокардиографическое исследование: ритм синусовый с частотой сердечных сокращений 89 в 1 мин, электрическая ось сердца отклонена влево, неполная блокада правой ножки пучка Гиса, гипертрофия миокарда левого желудочка (ГМЛЖ).

Ультразвуковое исследование (УЗИ) периферических лимфатических узлов (ЛУ): эхографические признаки метастатического поражения региональных ЛУ тяжелой степени (надключичные, подключичные и подмышечные ЛУ справа). УЗИ органов брюшной полости и почек: эхографические признаки желчнокаменной болезни, диффузные неспе­ци­фические изменения печени и поджелудочной железы. УЗИ сосудов нижних конечностей: эхографических признаков тромбоза вен нижних конечностей не выявлено.

По данным мультиспиральной компьютерной томографии органов грудной клетки с контрастным усилением определяются увеличенные подмышечные, подключичные, задние шейные ЛУ. Наиболее крупный подмышечный ЛУ справа размерами до 34×70 мм. На коже спины справа на уровне ThIV–VI определяется образование 25×53×53 мм, подкожно в мягких тканях спины справа на уровне ThIII — гиперваскулярное образование 20×25×24 мм. В легких — бронхоэктазы с патологическим содержимым, перибронхиально — очаги, вероятно, воспалительного характера. В S8 правого легкого — образование с четким неровным контуром размером 8×12×10 мм, на уровне сканирования жидкость вдоль печени и селезенки, консолидированные переломы ребер.

Проведено хирургическое вмешательство: санационное иссечение распадающейся опухоли кожи межлопаточной области справа на фоне аррозивного кровотечения.

Гистологическое исследование послеоперационного препарата: пигментная узловая эпителиоидноклеточная меланома с изъязвлением. Толщина опухоли 40 мм. Уровень инвазии по Кларку — 5. Сателлитный метастаз в кожу. Края резекции по опухоли.

Окончательный диагноз: меланома кожи межлопаточной области справа cT4бN3cM1a, стадия IVa, распад опухоли, сателлитные метастазы в мягкие ткани спины, метастаз в правое легкое, асцит. Состояние после хирургического лечения. В процессе иммунотерапии. Клиническая группа диспансерного учета 2б. Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь II стадии, 2-я степень. ГМЛЖ. Риск сердечно-сосудистых осложнений 3. Целевой уровень АД <130–139/80–89 мм рт. ст. Ишемическая болезнь сердца: постинфарктный кардиосклероз (неуточненного срока давности). Хроническая сердечная недостаточность, IIB–III функциональный класс. Хронический обструктивный катаральный бронхит, стадия ремиссии. Дыхательная недостаточность 0.

Клиническое наблюдение 2

Женщина, 57 лет, с 2021 г. наблюдается у онколога по поводу рака правой молочной железы. Получила 8 курсов неоадъювантной полихимиотерапии (НАПХТ), выполнена радикальная мастэктомия (РМЭ) справа, получала курсы дистанционной лучевой терапии (ДЛТ), метрономную химиотерапию (МХТ) капецитабином. Несмотря на проводимое лечение, заболевание прогрессировало в виде множественных метастазов в кожу плеча и спины, подмышечные ЛУ слева и забрюшинные ЛУ запирательной области.

Локальный статус: на коже туловища, преимущественно в области спины и правого плеча множественные диссеминированные папулы розового и телесного цвета диаметром 0,2–1,0 см, с четкими границами, без тенденции к слиянию. При пальпации элементы безболезненны, мягкой консистенции. Кроме того, на коже спины множественные нормотрофические и атрофические рубцы. Эрозивно-язвенных дефектов не отмечается. Кожа верхних и нижних конечностей отечна, умеренно гиперемирована. Отмечается умеренно выраженный лимфостаз (рис. 3, 4).

Проведено клиническое обследование.

Гистологические исследование биоптата: мета-стаз инвазивной карциномы молочной железы неспе­ци­фического типа в кожу. Края резекции без опухолевого роста. ИГХ: экспрессия рецепторов эстрогенов (клон SP1) и прогестерона (клон 1E2) не определяется (0 баллов). При исследовании Her-2/neu(клон 4В5) окрашивания не выявлено (0 — экспрессия негативная). Индекс Ki67 — 85%.

Позитронно-эмиссионная компьютерная томография: морфометаболический ответ ЛУ аксиллярной области слева; умеренно повышенная фиксация фтордезоксиглюкозы (ФДГ) в забрюшинных ЛУ запирательной области, подозрительная на метастатическое поражение; субплевральный очаг в S6 правого легкого без фиксации ФДГ.

Диагноз: рак правой молочной железы T4N1M0, стадия IIIb, в ходе комплексного лечения (8 курсов НАПХТ, РМЭ справа 11.08.2021, состояние после ДЛТ (окончание 19.10.2022), в процессе МХТ с капецитабином). Мета-стазы в подмышечные ЛУ слева. Состояние после биопсии подмышечного ЛУ слева 25.05.2022 и 6 курсов 3-й линии паллиативной химиотерапии. Прогресс: кожные метастазы области правого плеча, спины. Подозрение на метастатическое поражение забрюшинных ЛУ запирательной области. Лимфостаз обеих верхних конечностей.

Обсуждение

Кожные метастазы представляют собой распространение опухоли в кожные покровы. Примерно у 1–5% пациентов с раком внутренних органов отмечаются кожные метастазы [1], однако в ряде работ, опирающихся на данные патолого-анатомических исследований, показано, что частота встречаемости таких метастазов достигает 9% [2]. Следует отметить, что у 0,5–1% пациентов, страдающих раком внутренних органов, метастазы в кожу составляют часть типичной клинической картины заболевания [3, 4]. Приблизительно у 10% пациентов с метастатическим раком встречаются метастазы в кожу [5]. ЗНО внутренних органов могут метастазировать в кожу путем прямой инвазии из подлежащих структур, распространения по лимфатическим сосудам либо эмболизации лимфатических/кровеносных сосудов.

Локализация метастазов в кожу чаще всего характерная, обычно напрямую зависит от пораженного органа. Около 75% всех кожных метастазов поражают лишь 25% поверхности тела: голову, шею и верхнюю часть туловища [4] (см. таблицу).

Несмотря на то, что метастазы в кожу встречаются относительно редко, источники их достаточно разнообразны. Наиболее часто в кожу метастазируют ЗНО молочной железы, верхних отделов пищеварительного тракта, почек, матки, толстой кишки, желудка и других органов брюшной полости (чаще всего в виде узла сестры Мэри Джозеф). Метастазы в кожу без обнаружения первичной опухоли чаще всего встречаются при развитии ЗНО в почках, легких, щитовидной железе и яичниках [4, 15, 16].

Заключение

Метастазы в кожу — самый редкий и в то же время самый точный диа­гностический признак ЗНО внутренних органов. Знание клинических проявлений метастазов ЗНО в кожу может помочь клиницисту значительно быстрее определиться с тактикой ведения пациента, что, в свою очередь, может повлиять на результаты лечения. Локализация патологического процесса, его выраженность, определение первичных элементов и срока давности заболевания также помогают в диа­гностическом поиске. В представленной статье рассмотрена клиническая картина метастазов кожи рака молочной железы и меланомы, однако с учетом большого разнообразия злокачественных опухолей необходимо детальное изучение клинической картины местастазов в кожу различных ЗНО в зависимости от их локализации и распространенности.