Введение
Геморрагическая лихорадка с почечным сидромом (ГЛПС) — острое природно-очаговое заболевание вирусной этиологии, характеризующееся системным поражением сосудов микроциркуляторного русла, поражением почек по типу нефроза-нефрита с дальнейшим развитием острой почечной недостаточности [1].
Заболевание вызывают хантавирусы (семейство Bunyaviridae), чаще всего Dobrava, Seul, Puumala, Hantaan, Amur [2, 3].
Практически на всех территориях обитания грызунов можно ожидать распространенности ГЛПС. Рост заболеваемости напрямую зависит от количества грызунов, эндемичных для данного региона. Ежегодно в мире госпитализируется от 150 тыс. до 200 тыс. больных ГЛПС, из них более половины случаев выявляется в Азиатском регионе (Китай, Корея, азиатская часть России), сотни больных регистрируются в Японии, Турции и на Ближнем Востоке, в Иране [4], европейских странах (Болгария, Венгрия, Греция, Италия, Норвегия, Финляндия, Франция, Швеция) и др. [5, 6].
В Российской Федерации в 2022 г. отмечен рост заболеваемости ГЛПС в 3 раза по сравнению с 2021 г. Было зарегистрировано 6952 случая заболевания ГЛПС (4,77 на 100 тыc.; средний многолетний показатель (2013–2022 гг.) составил 4,94 на 100 тыс.). Среди заболевших преобладали городские жители (65,7%). Зарегистрировано 24 летальных исхода, летальность составила 0,34%, смертность — 0,02 на 100 тыс. населения. Только в январе — мае 2022 г., по данным Роспотребнадзора, в России был зарегистрирован 571 случай заболевания ГЛПС. В 2022 г. среди заболевших ГЛПС преобладали лица в возрасте 30–59 лет (65,0%). Доля мужского населения составила 71,0%1.
Лидирующее место по заболеваемости на протяжении всего периода наблюдения принадлежит Приволжскому федеральному округу (заболевшие — в основном сельские жители). По данным ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Республике Татарстан (Татарстан)», только в Татарстане за 6 мес. 2023 г. зарегистрирован 391 случай заболевания ГЛПС, показатель заболеваемости составил 10,44 на 100 тыс. населения, что в 2,1 раза выше показателя 2022 г. (182 случая, или 4,91 на 100 тыс. населения) и в 1,8 раза выше среднего многолетнего уровня (5,94 на 100 тыс. населения)2.
Основная мишень для хантавируса — эндотелий микроциркуляторного русла. При ГЛПС вирусы, попавшие в организм, взаимодействуют с факторами неспецифического и адаптивного иммунитета. Провоспалительные цитокины (фактор некроза опухоли α (ФНО-α), интерлейкин (ИЛ) 1, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6) вызывают повышение сосудистой проницаемости, лихорадку и интоксикацию. Вместе с цитотоксическими Т-лимфоцитами, антителами, активированным комплементом они повреждают эндотелиоциты и увеличивают сосудистую проницаемость [7].
Поражение эндотелиоцитов клинически проявляется, прежде всего, нарушением функции почек, но страдают и другие органы. Нередко при ГЛПС встречается нарушение зрения, но, как правило, оно не является основной жалобой больного и лишь иногда пациентам назначается консультация офтальмолога.
Нарушение зрения обусловлено теми же механизмами поражения сосудов микроциркуляторного русла, что и паренхимы почек, при этом наблюдаются ретинальные кровоизлияния, хориоретинит, нарушение микроциркуляции в макулярной зоне [8], неврит зрительного нерва, иридоциклит, патология со стороны хрусталика, деструкция стекловидного тела, закрытоугольная глаукома [9, 10].
У пациентов с ГЛПС и поражением глаз чаще встречается вторичный транзиторный иммунодефицит, который может сохраняться некоторое время и после выздоровления [11].
Содержание статьи
Клиническое наблюдение
Пациент П., 52 года, 05.12.2022 обратился к офтальмологу с жалобами на снижение зрения. Из анамнеза известно, что 27.11.2022 употреблял алкоголь, а 28.11.2022 появились озноб с подъемом температуры до 40 °С, умеренные боли в горле, головная боль. Принимал нимесулид, после чего температура снизилась до 38 °С. Врач, вызванный на дом, поставил диагноз токсического гепатита. Печень при обследовании была увеличена (вертикальный размер 16,5 см). Были назначены амоксициллин, гептрал, тиоктацид, аскорутин. Несмотря на лечение, в течение 5 дней температура держалась в пределах 38–40 °С. Сохранялась головная боль в области лба.
На 5-й день болезни (03.12.2022) на фоне снижения температуры до 37,5 °С сохранялась выраженная слабость при незначительной физической нагрузке, появилась одышка, нарушился сон (ночью не мог заснуть, а днем был заторможен), отсутствовал аппетит и резко ухудшилось зрение, появилось слезотечение, «туман» в глазах, предметы расплывались. На верхней части туловища появилась мелкопапулезная сыпь, обильная, незудящая. Элементы сыпи местами сливались. Сыпь исчезла на следующие сутки. Конъюнктива глаз была бледно-розовая. Частота дыхания составляла 18 в 1 мин. Дыхание везикулярное, хрипов не было. Частота сердечных сокращений (ЧСС) 78 в 1 мин. Артериальное давление 80/50 мм рт. ст.
На протяжении 1–2 сут (6–7-й день болезни) больной отметил отсутствие мочеиспускания, затем (на 8-е сутки) мочеиспускание восстановилось, но объем мочи больной не измерял. Отсутствие аппетита сохранялось в течение 10 дней. Появились симптомы стоматита. Со слов пациента, похудел за 2 нед. на 10 кг. Заторможенность и сонливость сохранялись и все последующие дни.
Обратился к офтальмологу по месту жительства 05.12.2022 с жалобами на покраснение глаз, дискомфорт, слезотечение и резкое ухудшение зрения. На основании жалоб и анамнеза, данных объективного осмотра был поставлен диагноз: острый приступ закрытоугольной глаукомы. Назначено лечение: капли пилокарпин + тимолол по 2 капли 2 р/сут, ацетазоламид по 1 таблетке 1 р/сут. Рекомендована консультация в клинике микрохирургии глаза.
В ООО «Центр терапевтической офтальмологии» (г. Москва) 15.12.2022 было проведено дополнительное обследование пациента, выявлено нарушение микроциркуляции на лимбе, уменьшение плотности капиллярной сети, неравномерные участки наполнения капилляров по лимбу, артериоло-венозные шунты, наличие сладжей эритроцитов в просвете капилляров, нарушение артериоло-венозного соотношения, локальное штопорообразное изменение мелких сосудов. Проведено ультразвуковое исследование (УЗИ) глазных яблок (В-сканирование) 16.12.2022, в заключении указано на выраженную деструкцию стекловидного тела, наличие диффузных мелкоточечных включений в виде взвеси (экссудата), признаки задней отслойки стекловидного тела, кольцо Вейса. Правый глаз (OD) – отек сосудистой оболочки, на периферии отслойка сосудистой оболочки (ОСО) до 1 мм. Левый глаз (OS) — на крайней периферии неравномерный отек сосудистой оболочки. На основании полученных данных был поставлен диагноз: увеит. Были назначены меглюмина натрия сукцинат внутривенно капельно, глюкокортикостероиды (в виде глазных капель). На фоне дезинтоксикационной терапии состояние улучшилось уже после первой капельницы, прошла заторможенность, улучшилось зрение.
В общем анализе крови пациента от 12.12.2022: гемоглобин 148 г/л, эритроциты 4,70×109/л, тромбоциты 342,00×109/л, лейкоциты 11,78×109/л, лимфоциты 4,14×109/л, базофилы 0,08×109/л, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) 19 мм/ч.
Биохимическое исследование крови от 13.12.2022: креатинин 128 (норма до 127) мкмоль/л, мочевина 10 (норма до 8,1) ммоль/л, триглицериды 4,33 ммоль/л.
На электрокардиограмме сердца от 15.12.2022: ритм синусовый, правильный, ЧСС 78 в 1 мин, нормальное положение электрической оси сердца. Заключение: патологии не выявлено.
Консультирован иммунологом 21.12.2022. Данные иммунного статуса от 11.01.2023 (ООО «Центр терапевтической офтальмологии», Москва) представлены в таблице. Установлен диагноз: хроническая герпетическая инфекция, обострение. Вторичное иммунодефицитное состояние по Т-клеточному звену?
Иммунолог расценил данные серологического обследования на вирусы от 13.12.2022 как активацию герпетической инфекции (см. таблицу). После получения результатов анализов было назначено лечение: интерферон α в свечах по 3 млн МЕ/сут, валацикловир по 1 г 3 р/сут, индометацин в свечах. В период реконвалесценции повторно проведены исследования на герпетическую инфекцию: показатели нормализовались.
Повторно проведено УЗИ глазных яблок 11.01.2023, установлена положительная динамика состояния обоих глаз (OU): передняя камера средней глубины (3,52 мм), включения на передней капсуле хрусталика, угол передней камеры открыт, профиль радужки выровнялся, контакт зрачкового края радужки с передней капсулой хрусталика сохраняется, цилиарное тело прилежит, выраженная дистрофия по периферии сетчатки сохраняется.
В-сканирование OS: оболочки прилежат, неравномерный отек сосудистой оболочки уменьшился, сохраняется выраженная деструкция стекловидного тела, задняя ОСО.
В общем анализе крови от 26.01.2023 сохранялся лейкоцитоз 12,99×109/л, лимфоцитоз 43,0%, СОЭ (по Панченкову) 39 мм/ч.
После обращения к врачу-инфекционисту назначено и проведено серологическое исследование на определение титра специфических антител к возбудителю ГЛПС методом реакции непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ) (31.03.2023 г.), выявлен титр антител в разведении — 1:4096 (в норме титр не определяется), что подтверждает недавно перенесенную хантавирусную инфекцию.
Титр специфических антител к возбудителю ГЛПС после перенесенной инфекции со временем постепенно снижается и остается пожизненно на невысоких значениях 1:64 — 1:1283. Проведена диагностика методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) 25.03.2023 (см. таблицу), обнаружен вирус Эпштейна — Барр — 1,8×103 копий/105 эпителиальных клеток при норме 0.
Обсуждение
Диагноз ГЛПС не всегда легко поставить в начальном периоде заболевания, так как симптомы схожи с проявлениями ОРВИ. В олигоурическом периоде, как правило, нет сложностей с постановкой диагноза. Но в данном случае пациент не предъявлял жалобы на снижение диуреза. Пациент отметил снижение диуреза в течение одних суток, но не придал этому значения и не сообщил об этом врачам. Основные жалобы были связаны лишь с ухудшением зрения, поэтому изначально больной обратился к офтальмологу. При сборе анамнеза офтальмологом жалобы на проявления интоксикационного синдрома были расценены как перенесенное респираторное заболевание, остальные жалобы врач проигнорировал, характер течения заболевания не вызвал у него настороженности в отношении возможного наличия у больного острого инфекционного заболевания. Легкое течение ГЛПС с незначительным повышением уровня мочевины и креатинина, быстрое восстановление диуреза в олигоурическом периоде также не обратило на себя внимание специалистов. Однако при правильном сборе анамнеза с уточнением эпидемиологических данных (проживает в частном доме в Тульской области — эндемичном регионе по ГЛПС) и изучении лабораторных данных заподозрить ГЛПС было возможно.
По результатам серологического исследования у пациента было выявлено повышение содержания IgМ и IgG к герпесвирусам, которое иммунолог расценил как активацию хронической герпетической инфекции, но в данном случае показатели можно интерпретировать и как неспецифический иммунный ответ на хантавирус [12], что и было подтверждено результатами повторных анализов нашего пациента на герпесвирусные инфекции: в период реконвалесценции все показатели были в норме.
В научных источниках описаны особенности иммунного ответа у пациентов с ГЛПС с поражением глаз (по статистике, около 25% пациентов имеют клинические проявления поражения глаз), в острый период ГЛПС у больных с различными поражениями органа зрения определяется вторичный транзиторный иммунодефицит, выражающийся в снижении числа В-лимфоцитов (СD19+), повышении числа Т-супрессорных/цитотоксических (CD8+) и киллерных (CD16+) Т-лимфоцитов, дисиммуноглобулинемии [13, 14]. Такие же результаты были получены и у нашего пациента (см. таблицу).
Пациент наблюдался последовательно у терапевта, офтальмолога, иммунолога и кардиолога. В ООО «Центр терапевтической офтальмологии» пациенту были выполнены УЗИ глазных яблок, внутренних органов, ЭКГ. Окончательный диагноз был поставлен ретроспективно (от начала заболевания прошло более 1 мес.), когда уже в период реконвалесценции заболевания пациент обратился за консультацией к инфекционисту. На основании данных анамнеза, клинической картины заболевания, результатов инструментальных и лабораторных, в том числе серологического, исследований была диагностирована перенесенная ГЛПС легкой степени тяжести (A98.5).
Заключение
В представленном нами клиническом наблюдении основные жалобы пациента были только на нарушение зрения, и офтальмолог, к которому обратился больной, не полностью собрал анамнез и не был насторожен в отношении острого инфекционного заболевания. Инфекционист ретроспективно быстро выяснил из анамнеза, что нарушению зрения предшествовал интоксикационный синдром (повышение температуры, выраженная слабость, тошнота и рвота), геморрагический синдром (высыпания на коже, инъекция сосудов склер) и ренальный синдром (олигоурия, повышение уровня креатинина и мочевины в крови). Но, к сожалению, при обследовании другими специалистами проявления интоксикационного, геморрагического и ренального синдромов не были учтены в комплексе клинических проявлений. Неправильная интерпретация клинической картины заболевания привела к некорректной оценке иммунного статуса и ошибочной диагностике активации герпетической инфекции.
Данное клиническое наблюдение показывает важность знания эпидемиологии, клиники и патогенеза хантавирусной инфекции, поскольку ее возбудители широко распространены на территории РФ, а заболевание имеет разнообразную клиническую симптоматику. Лишь при комплексном учете всех жалоб, симптомов и динамики заболевания, данных специальных лабораторных исследований, проведении тщательной дифференциальной диагностики врач любой специальности может заподозрить инфекционное заболевание, в частности ГЛПС.
1Управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Республике Адыгея направляет информацию об эпидемио-логической ситуации по геморрагической лихорадке с почечным синдромом в Российской Федерации. (Электронный ресурс.) URL: index.php/novosti/835-upravlenie»>http://kelermesskoe.ru>index.php/novosti/835-upravlenie (дата обращения: 10.03.2024).
2Профилактика геморрагической лихорадки с почечным синдромом. Портал ГИС ЗПП. 25 июля 2023 г. (Электронный ресурс.) URL: https://zpp.rospotrebnadzor.ru/news/regional/460598 (дата обращения: 11.03.2024).
3Клинические рекомендации Минздрава России «Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом у взрослых». (Электронный ресурс.) URL: https://antimicrob.net/wp-content/uploads/GLPS-u-vzroslykh.pdf (дата обращения: 20.01.2024 г.).
материал rmj.ru
Загрузка...