Мастодиния и предменструальный синдром: есть ли взаимосвязь?

А. З. Хашукоева, доктор медицинских наук, профессор
Ю. Э. Доброхотова, доктор медицинских наук, профессор
И. Ю. Ильина, доктор медицинских наук, профессор
М. З. Дугиева, доктор медицинских наук
М. Р. Нариманова, кандидат медицинских наук
Т. Н. Сухова
В. А. Рощина
ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова МЗ РФ, Москва

Предменструальный синдром (ПМС) — патологический симптомокомплекс,
возникающий за несколько дней до менструации и проявляющийся нейропсихическими,
вегетативно-сосудистыми и обменно-эндокринными нарушениями.

Симптомы предменструального синдрома возникают за 2–10 дней до менструации и
исчезают сразу после начала менструации или в первые ее дни [1–3].

До настоящего времени ни одна из существующих теорий происхождения ПМС не
может объяснить всего многообразия встречающихся симптомов. Наиболее
распространенной теорией развития ПМС является концепция, характеризующая ПМС
как результат неадекватной реакции центральной нервной системы (ЦНС) и прежде
всего гипоталамуса на нормальные колебания уровня половых стероидных гормонов в
течение менструального цикла [3–5].

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) ПМС является
самостоятельной нозологической единицей (код N94.3) «Синдром предменструального
напряжения».

Этиология и патогенез ПМС до конца не изучены. Предпосылки к развитию ПМС
создают:

• нарушение обмена половых стероидных гормонов;
• дисфункция центральных звеньев регуляции репродуктивной системы;
• активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы;
• гиперпролактинемия;
• нарушение обмена минералокортикоидов;
• увеличение выработки простагландинов;
• снижение уровня эндогенных опиоидных пептидов;
• нарушение обмена биогенных аминов и/или расстройство хронобиологических
  ритмов в организме;
• нейробиологическая и генетическая предрасположенность к психовегетативным
  нарушениям;
• дисфункция иммунной системы.

Установлено, что половые стероидные гормоны (эстрогены, прогестерон и
тестостерон) оказывают значительное влияние на ЦНС, причем не только на центры,
регулирующие репродуктивную функцию, но и на лимбические структуры,
ответственные за эмоции и поведение [4, 6].

Доказано, что эстрогены преимущественно воздействуют на серотонинергические,
норадренергические и опиоидные рецепторы, оказывают возбуждающее действие и
оказывают положительное влияние на настроение.

Прогестерон через свои активные метаболиты воздействует на ГАМКерги­ческие
механизмы, оказывает седативное действие, создавая риск депрессии в лютеиновую
фазу цикла.

Большинство симптомов ПМС объясняется задержкой жидкости, хотя точный
механизм циклической активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы не
установлен. Прогестерон способен вызывать задержку натрия, что приводит к
развитию отеков, хотя при недостаточности прогестерона тоже возникает задержка
жидкости в организме. Не исключается, что эстрогены стимулируют выработку
альдостерона и именно этим объясняется феномен нарушения натриево-водного обмена
[1, 7–9].

Немаловажное значение в патогенезе ПМС имеет пролактин, который, являясь
модулятором действия многих гормонов, вызывает натрий-задерживающий эффект
альдостерона и антидиуретичечское влияние вазопрессина.

Известно, что стрессовые ситуации сопровождаются нарушением обмена эндогенных
опиоидных пептидов, что изменяет выработку простагландинов. Подобное нарушение
синтеза простагландинов в мозге, молочных железах, пищеварительном тракте,
почках и репродуктивной системе способствует развитию депрессии,
раздражительности, нервозности, масталгии, болей внизу живота, метеоризма,
повышению температуры тела [4, 8, 10].

Согласно данным ряда авторов, дефицит простагландина Е1 приводит к
аффективным расстройствам. К нарушению синтеза простагландинов приводит и
нехватка ненасыщенных жирных кислот в продуктах питания [11–13].

Одной из наиболее распространенных является теория психосоматических
нарушений: первостепенная роль в патогенезе ПМС соматических факторов и
гормонального статуса, а возникшие биохимические изменения уже вторично приводят
к психическим расстройствам. Результатом подобной реакции во второй фазе
менструального цикла является нарушение выработки трансмиттеров: активация или
угнетение серотонинергической, катехоламинергической, ГАМКергической и
опиатергической систем головного мозга, что приводит к циклическим
психоэмоциональным и соматическим расстройствам, которые усугубляются под
влиянием неблагоприятных внешних воздействий [4, 5].

Факторы риска развития ПМС:

• хронический стресс;
• эмоциональное и умственное перенапряжение;
• физические травмы;
• психовегетативные нарушения в пубер­татном и послеродовом периодах
  (нервная анорексия, булимия, депрессия);
• дисфункция гипоталамо-гипофизарной системы;
• нарушения регулярности менструального цикла;
• гиперпролактинемия;
• субклиническая гипогликемия;
• нарушения питания (дефицит железа, магния, цинка, витаминов группы В,
  ненасыщенных жирных кислот в пище).

Классификация

Различают следующие клинические формы ПМС:

• эмоцинально-аффективная;
• отечная;
• цефалгическая;
• кризовая;
• атипичная.

По степени тяжести выделяют легкую, когда за 2–10 суток до начала менструации
появляется не более пяти клинических симптомов, причем значительно выражены не
более два из них; тяжелую — за 3–14 дней до менструации беспокоят одновременно
5–12 симптомов, резко выражены более пяти из них.

В ПМС выделяют три стадии. Компенсированная стадия: с годами симптомы не
прогрессируют, а с наступлением менструации сразу прекращаются;
субкомпенсированная: тяжесть ПМС с годами усугубляется, симптомы исчезают только
после окончания менструации; декомпенсированная: симптомы ПМС продолжаются еще в
течение нескольких дней после прекращения менструации, продолжительность
интервалов между развитием симптомов и их исчезновением постепенно сокращается
[4, 14, 15].

Диагностика ПМС

Диагноз ПМС — это диагноз-исключение, когда в процессе диагностического
поиска задачей клинициста является исключение соматических и психических
заболеваний, которые могут обостряться перед менструацией [1]. Важны тщательно
собранный анамнез жизни и анамнез заболевания, соматическое и гинекологическое
обследование.

Возраст не является значимым, поскольку любая женщина в период от менархе до
менопаузы может испытывать симптомы ПМC. Согласно МКБ-10 для постановки диагноза
ПМС требуется наличие одного симптома значительной тяжести без четкого уточнения
степени тяжести симптомов [2, 16]. Проспективная ежедневная оценка
предменструальной симптоматики — необходимый элемент диагностического поиска,
для чего используются менструальные календари симптомов и визуально-аналоговые
шкалы (ВАШ), позволяющие определить не только наличие конкретного проявления ПМС,
но его выраженность и продолжительность относительно менструального цикла.
Основа диагностики ПМС — циклическое появление симптомов.

Одним из наиболее распространенных симптомов ПМС является мастодиния (этот
термин впервые применил Бильрот в 1880 г.) — субъективно неприятные ощущения в
области молочной железы, ощущение отечности, нагрубания и болезненности,
повышенная чувствительность при прикосновении. Синдром мастодинии встречается
как одно из проявлений предменструального синдрома, но может быть и признаком
беременности, невроза, патологических процессов в молочных железах. До 50%
женщин ежемесячно отмечают симптомы мастодинии, вызывающей психологический и
физический дискомфорт, нарушение работоспособности и личных отношений, снижения
качества жизни [11, 17, 18].

Причины мастодинии:

• резкие гормональные колебания во время пубертата, беременности, климакса;
• воспалительные процессы в области молочной железы (маститы неинфекционные
  или гнойные);
• доброкачественные или злокачественные опухоли железы (аденомы, рак);
• травмы, операции на железе, в том числе и пластика молочных желез;
• проявления предменструального синдрома;
• медицинские аборты, искусственные роды;
• прием комбинированных оральных контрацептивов, стимуляторов овуляции или
  диуретиков, большой размер груди при неправильно подобранном белье;
• отраженные боли при миалгиях, остеохондрозе, межреберной невралгии,
  сердечной боли;
• болезни печени и почек, обменные нарушения (особенно связанные с
  метаболизмом жиров);
• стрессы и неврозы.

По причине возникновения мастодинию условно подразделяют на физиологическую (пубертат,
беременность, менопауза) и патологическую (симптом заболеваний молочных желез
или соседних органов).

По характеру возникновения выделяют циклическую мастодинию (возникает
регулярно, связана с фазами менструального цикла) и нециклическую (возникает без
определенной периодичности).

Одним из проявлений мастодинии является мастопатия — кистозное или фиброзное
перерождение ткани железы (при этом образуются уплотнения ткани). По определению
Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), 1984, мастопатия —
фиброзно-кистозная болезнь, характеризующаяся спектром пролиферативных и
регрессивных изменений ткани железы с ненормальным соотношением эпителиального и
соединительнотканного компонентов.

Проявления мастодинии

Обычно циклические боли возникают в непосредственной связи с менструальным
циклом, как правило, накануне менструации. Выше мы описывали патогенез
возникновения задержки жидкости в организме. При мастодинии возникает:

• тянущая или ноющая, давящая боль в молочных железах;
• увеличение молочных желез в размере, их набухание;
• повышение чувствительности соска и ткани в молочных железах, дискомфорт
  при прикосновении;
• патологические ощущения возникают в обеих молочных железах.

Опасность мастодинии заключается в том, что она может быть первым признаком
новообразований в молочных железах или воспалительных изменений в них, что
требует консультации маммолога и дополнительного обследования [17, 19, 20].

Лечение ПМС может быть немедикаментозным, медикаментозным негормональным и
патогенетически гормональным.

Применяют следующие группы гормональных препаратов:

• монофазные комбинированные оральные контрацептивы (КОК) или рилизинг-формы;
• гестагены — при подтвержденной недостаточности лютеиновой фазы или в форме
  внутриматочной рилизинг-системы;
• антиэстрогены (тамоксифен) — при циклической мастодинии;
• агонисты ГнРг (только при тяжелых формах ПМС).

Комбинированные гормональные контрацептивы применяют в виде таблетированных
форм или рилизинг-форм (влагалищное кольцо, накожный пластырь) в классическом
режиме использования (21 день — использование, 7 дней — перерыв). Желательно
рекомендовать микродозированные монофазные препараты, а гестагенный компонент
может иметь дополнительный антиминералокортикоидный эффект — дроспиренон [15,
21].

Классический режим приема КОК «27 + 7» можно изменить на схему «24 + 4» (24
дня — прием таблеток и 4 дня перерыва (этинилэстрадиол и дроспиренон)).

Известно, что прием КОК влечет определенные сложности: риск развития
сосудистых и тромботических осложнений [22]. Гормональные препараты не
рекомендуются курящим женщинам старше 35 лет, имеющим тромботические осложнения
в анамнезе, страдающим тяжелой формой сахарного диабета, тяжелыми заболеваниями
печени и при некоторых других заболеваниях.

В настоящее время не менее важное место в лечении ПМС с проявлениями
мастодинии занимает гомеопатия, наибольший интерес вызывает препарат Мастопол®,
который с успехом применяется и в лечении фиброзно-кистозной мастопатии (ФКМ)
[10, 20], в состав которого входят следующие компоненты:

• Conium maculatum (Conium) — кониум макулатум С6 — 0,075 г;
• Thuja occidentalis (Thuja) — туя окциденталис С6 — 0,075 г;
• Hydrastis canadensis (Hydrastis) — гидрастис канаденсис С3 — 0,075 г;
• Calcium fluoratum — кальциум флюоратум С6 — 0,075 г.

В 2005 г. В. Н. Прилепской и соавт. было представлено сравнительное
клиническое исследование лекарственного препарата Мастопол® у 30 пациенток
репродуктивного возраста с ФКМ [20]. Мастопол® назначался по 1 таблетке под язык
до полного рассасывания 3 раза в день в течение 8 недель. Мастопол® оказывал
выраженный лечебный эффект на симптомы мастопатии, дисменореи, мастодинии. К
концу первого месяца у 40%, а к концу второго месяца — у 60% наблюдался
выраженный лечебный эффект в виде исчезновения мастодинии, у оставшихся 40%
женщин наблюдалось уменьшение интенсивности симптомов. У 70% пациенток
наблюдалось ослабление объективных признаков ФКМ. За время лечения препаратом
Мастопол® не зарегистрировано ни одного случая нежелательных лекарственных
реакций. Результат терапии в 90% случаев оценивался как «хороший» и «очень
хороший».

Также оценивалось влияние препарата Мастопол® на состояние молочных желез у
60 пациенток репродуктивного возраста с диффузной формой ФКМ и симптомами
выраженной масталгии [23–25]. Пациентки были разделены на две группы: 1-я группа
— 30 женщин репродуктивного возраста, средний возраст 24 года. Пациентки
испытывали болезненность одной или обеих молочных желез, чаще всего во второй
половине менструального цикла, усиливающуюся за несколько дней до начала
менструаций; 2-я группа — 30 женщин репродуктивного возраста, средний возраст 35
лет, испытывали интенсивные боли в молочных железах, депрессивный синдром,
тревожное состояние, канцерофобию. Мастопол® в обеих группах назначался по 1
таблетке 3 раза в день за 30 минут до или через 1 час после еды в течение 8
недель. Оценка эффективности лечения проводилась по результатам анализа
субъективного состояния пациенток, клинического осмотра (маммография,
радиотермометрия (РТМ), ультразвукового исследования (УЗИ)) до начала лечения, а
также через 30, 60 дней после начала лечения. В результате проведенного лечения
в 1-й группе пациенток после четырех недель приема у 66,7% исчезли симптомы
мастодинии, показатели УЗИ и РТМ-обследования свидетельствовали о лечебном
эффекте препарата Мастопол®. Семь пациенток (23,3%) почувствовали уменьшение
мастодинии, у оставшихся трех пациенток улучшений не было отмечено. Через 8
недель у 90,0% наблюдался выраженный лечебный эффект. Данные РТМ, УЗИ,
маммографические исследования показали симметрию в обеих железах. Кроме того,
все пациентки в группе отмечали полное исчезновение мастодинии. Во 2-й группе
после четырех недель приема у 73,3% исчезли симптомы мастодинии, данные УЗИ,
маммографии и РТМ-исследования свидетельствовали о выраженном лечебном эффекте.
Кроме того, у 46,7% наблюдался мягкий седативный эффект, снижение канцерофобии,
тревожности. Через 8 недель у 86,7% (26 женщин из 30) наблюдалась симметрия в
обеих молочных железах.

Авторы считают, что Мастопол® обладает высокой эффективностью для лечения
мастопатии у женщин репродуктивного возраста. Также быстро устраняет симптомы
мастодинии. Лечебный эффект проявляется после четырех недель приема препарата.
При приеме препарата у женщин во 2-й группе наблюдалось снижение канцерофобии,
тревожности, беспокойства.

На фоне применения препарата Мастопол® не зарегистрировано нежелательных
лекарственных реакций.

А. Г. Солопова и соавт. (2014) в течение года наблюдали 67 женщин с
мастопатией, ассоциированной с мастодинией, которые получали Мастопол® в течение
8 недель с повторным курсом через один месяц. Критериями успешности терапии было
отсутствие жалоб на болевые ощущения в молочных железах, нагрубание и отек
молочных желез, нормализация менструального цикла, субъективное улучшение
состояния. Через четыре недели после начала терапии у 25 женщин (36,7%) исчезли
боли в молочных железах, у 19 женщин (28,3%) произошло улучшение состояния.
Субъективные данные были подтверждены результатами УЗИ (уменьшение отека стромы
молочной железы, снижение толщины железистого треугольника). У 23 женщин (34,3%)
эффект не был достигнут. Терапия была продолжена. Через 8 недель по завершении
первого курса терапии уже 68,7% (46 женщин) отмечали исчезновение боли.
Применение препарата Мастопол® устраняло боль в молочных железах в
предменструальный период и значительно улучшало состояние пациенток. При
дальнейшем приеме препарата болевой синдром, нагрубание молочных желез были
купированы у 62 (92,5%) пациенток. Наилучший эффект был достигнут после двух
курсов приема препарата Мастопол®. Лишь у 4 женщин (6%) не был отмечен
субъективный и объективный эффект. Мастопол® оказал положительное влияние и на
менструальный цикл. В анамнезе большинства пациенток (61,2%) имели место
нарушения менструального цикла. После курса терапии 51 (76,1%) пациентка
подтвердила нормализацию менструального цикла. При этом улучшилось и общее
состояние: снижение раздражительности, нервозности, ликвидация дискомфорта в
груди [10, 25].

Эффективность лечения препаратом Мастопол® при мастодинии, обусловленной ПМС
и ФКМ в сочетании с мастодинией, подтверждена и другими авторами, ни в одном
случае серьезных нежелательных явлений и реакций зарегистрировано не было
[17–19, 24, 26, 27].

По результатам проведенного исследования женщин, получающих Мастопол®,
наблюдалось ослабление признаков ФКМ к концу второго месяца лечения, которое
проявлялось уменьшением плотности и напряжения ткани молочных желез и симптомов
мастодинии. При приеме препарата у всех женщин наблюдалось снижение тревожности
и беспокойства. По данным УЗИ после двух месяцев лечения у 60% и четырех месяцев
лечения — у 80% женщин было получено объективное подтверждение положительной
динамики, выражающееся в уменьшении размеров кистозных образований [24].

Таким образом, препарат Мастопол® имеет высокую эффективность, хорошую
переносимость и безопасность в лечении женщин с ПМС и мастодинией и при ФКМ,
cочетающейся с мастодинией, что позволяет его рекомендовать в широкую
медицинскую практику.

Литература

1. Прилепская В. Н., Ледина А. В. Применение гомеопатических
   препаратов для лечения масталгии и мастопатии // Лечащий Врач. 2012, № 11, с.
   1–4.
2. Унанян А. Л., Аракелов С. Э., Полонская А. С. и др.
   Предменструальный синдром: современные аспекты классификации, диагностики и
   лечения // Акушерство и гинекология. 2014, № 8, с. 133–136.
3. ACOG Committee on Practice-gynecology. ACOG practice bulletin: no 15:
   Premenstrual syndrome // Obstet. Gynecol. 2000; 95 (4, Suppl.): 1–9.
4. Серов В. Н., Тютюнник В. Л., Твердикова М. А. Предменструальный
   синдром: тактика ведения пациенток в амбулаторно-поликлинической практике //
   Русский медицинский журнал. 2010; 19: 1157–1162.
5. Leminen H., Paavonen J. PMS and PMDD // Duodecim. 2013; 129 (17):
   1756–1763.
6. Freeman W., Halberstadt S. M., Rickels K. et al. Core symptoms
   that discriminate premenstrual syndrome // J Womens Health (Larchmt) 2011; 20
   (1): 29–35.
7. Ласачко С. А., Квашенко В. П., Яшина Е. Г. Диагностика и
   возможности терапии мастодинии в практике акушера-гинеколога // Новости
   медицины и фармации. 2007, 3 (207).
8. Ледина А. В., Прилепская В. Н. Предменструальный синдром. К
   вопросу о клинико-диагностических критериях // Фарматека. 2012, № 12, с.
   90–95.
9. Whelan A. M., Jergens T. M., Naylor H. Herbs, vitamins and
   minerals in treatment of premenstrual syndrome: a systematic review // Can. J.
   Clin. Pharmacol. 2009: 16 (1): 407–429.
10. Солопова А. Г., Сафаров А. А., Макацария А. Д. Применение
    Мастопола в лечении мастопатии и предменструального синдрома // Акушерство,
    гинекология и репродукция. 2014, № 4, c. 38–41.
11. Кузнецова И. В., Диль В. В. Предменструальный синдром и нарушения
    пищевого поведения // Акушерство и гинекология. 2014, № 11, с. 45–49.
12. Duvan C. I., Cumaoglu A., Turhan N. O., Karasu C., Kafali H.
    Oxidant/antioxidant status in premenstrual syndrome // Arch. Gynecol. Obstet.
    2011; 283 (2): 299–304.
13. Yonkers K. A., O’Brien P. M., Eriksson E. Premenstrual syndrome
    // Lancet. 2008; 371 (9619): 1200–1210.
14. Максимов М. Л. Лечение мастопатии и масталгии // Лечащий Врач.
    2014, № 12, с. 25–27.
15. Pearlstein T. B., Bachmann G. A., Zacur H. A., Yonkers K. A.
    Treatment of premenstrual dysphoric disorder with a new
    drospirenone-containing oral contraceptive formulation // Contraception. 2005;
    72 (6): 414–421.
16. World Health Organization (WHO). International classification of diseases.
    10 th ed. Geneva: Who; 1996.
17. Ледина А. В., Прилепская В. Н. Масталгия. Лечение Vitex agnus
    castus // Доктор.ру. 2012; 1: 13–19.
18. Отчет «О результатах клинического исследования комплексного
    гомеопатического препарата Мастопол у больных с фиброзно-кистозным
    заболеванием», Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им.
    академика В. И. Кулакова. М., 2005.
19. Горячева Л. А., Пинхосевич Е. Г. Фитотерапия при заболеваниях
    молочных желез. М., 1996. С. 3–5.
20. Лекарева Т. М. Методы коррекции предменструального синдрома //
    Лечащий Врач. 2007, № 10, с. 56–60.
21. Покуль Л. В. Природные и растительные компоненты: возможности и
    перспективы в коррекции дисфункций молочных желез // Вопросы гинекологии,
    акушерства и перинатологии. 2014, № 5, с. 41–44.
22. Прилепская В. Н., Ледина А. В. Предменструальный синдром:
    эффективность лечения дроспиренонсодержащим контрацептивным препаратом //
    Медицинский совет. 2015, № 9, с. 29–33.
23. Тагиева Г. Т. Мастопатия: негормональные методы лечения //
    Гинекология. 2004. Т. 6, № 5, с. 67–71.
24. Чечулина О. В. Заболевания молочных желез как фактор нарушения
    репродуктивной функции женщин // Практическая медицина. 2012, 9 (65), с.
    37–41.
25. Хасанов А. А. Современные принципы лечения заболевания молочных
    желез у гинекологических больных // Практическая медицина 2013, № 8, с. 21–25.
26. Мустафин Ч. К. Лечение мастопатии у женщин репродуктивного
    возраста с симптомами выраженной масталгии // Лечащий Врач. 2013, № 3, с.
    32–35.
27. Chang L. C. et al. Bioactive constituents of Thuja occidentalis
    // J. Nat Prod. 2000; 63 (9): 1235–1238.

Статья опубликована в журнале

Лечащий Врач