Лечение хронического риносинусита: фактические данные | Николаева С.В., Усенко Д.В., Горелов А.В.

Актуальность

Под хроническим риносинуситом (ХР) понимается воспаление слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух, которое длится более 12 нед., характеризуется двумя или более симптомами, один из которых — заложенность носа/затруднение носового дыхания или выделения из носа, лицевая боль или давление в области лица, уменьшение или потеря обоняния. ХР — одно из наиболее распространенных воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей, которые затрагивают до 10,9–17,4% населения Европы и США [1–3]. По данным EPOS 2020 (The European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps — Европейский позиционный документ по риносинуситу и назальным полипам), в среднем распространенность ХР составляет 15,5% [4]. В России, по данным разных авторов, ХР регистрируется в 5–15% случаев [5]. Широкий диапазон данных, по-видимому, может быть связан с дизайном исследования, возрастом пациентов, местом проведения исследования. ХР является серьезной проблемой для здоровья, оказывая негативное влияние на качество жизни пациентов из-за ухудшения их самочувствия и ограничения повседневной активности. Большие социально-экономические потери делают актуальной эту проблему и для системы здравоохранения государств. Так, ежегодные расходы на медицинское обслуживание при ХР превышают 22 млрд долл., что влечет за собой снижение производительности труда и является экономическим бременем для общества [6]. В настоящее время ХР считается многофакторным заболеванием, причинами которого могут быть изменения в микробиоте, дисбаланс иммунной системы, аллергены, токсины, генетическая предрасположенность. Благодаря совершенствованию методов диагностики (в частности, технологий секвенирования) в последние десятилетия стало понятно, что в возникновении и распространении воспаления при ХР не последнюю роль играют микроорганизмы.

Носовая микробиота

В настоящее время доказано, что в норме в здоровых синусах присутствуют различные бактерии, в т. ч. анаэробные микроорганизмы [7]. Носовая микробиота здоровых лиц в основном состоит из представителей Actinobacteria (например, Corynebacterium и Propionibacterium), реже встречаются Firmicutes (например, Staphylococcus) и протеобактерии (например, Enterobacter). В настоящее время идентифицированы микроорганизмы, населяющие верхнечелюстную пазуху и средний носовой ход. Выявлено, что у пациентов с ХР видовой состав бактерий, присутствующих в пазухах, не отличается от такового у здоровых лиц [8], однако спектр возбудителей при ХР отличается меньшим разнообразием и характеризуется большим количеством либо анаэробов [9–11], либо аэробов [12]. Так, в многоцентровом исследовании О.А. Ivanchenko et al. выявили, что аэробы определялись чаще, чем анаэробы, как в полости носа (78,7% против 21,3%), так и в верхнечелюстной пазухе (55,2% против 44,8%). В них чаще встречались Streptococcus spp. (28,8%) и Prevotella (17,8%), тогда как Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Staphylococcus aureus были относительно редки (6,7%, 5,4% и 8,9% соответственно) [12]. В другом исследовании при ХР выявили Streptococcus viridans, S. pneumoniae, Corynebacterium spp., Moraxella catarrhalis, Haemophilus parainfluenzae. Количество Propionibacterium и Porphyromonas у пациентов с ХР было снижено [10]. Возраст также влияет на состав бактериальной флоры у пациентов с ХР — у пациентов старше 65 лет, по сравнению с пациентами моложе 40 лет, чаще встречаются Proteus spp. и Pseudomonas aeruginosa [13]. В ряде исследований была предпринята попытка установить связь между конкретными бактериями и возникновением ХР. Данные исследований разнятся, однако большинство авторов наиболее часто при ХР выявляли S. aureus [14–17].

Роль биопленок при ХР

Особое внимание в последние 2–3 десятилетия уделяется способности микроорганизмов формировать биопленки — сообщества, заключенные в собственную полимерную матрицу, образованную из полисахаридов, белков, нуклеиновых кислот и внеклеточной ДНК. Образование биопленок является защитным механизмом всех микроорганизмов, т. к. благодаря биопленкам они способны продуцировать такие факторы устойчивости, которые не продуцируют планктонные микроорганизмы. У микроорганизмов в составе биопленки наблюдается увеличение устойчивости к антимикробным препаратам — полисахаридный матрикс биопленки создает барьер для проникновения антибиотика. Кроме того, определенные виды бактерий обладают способностью обмениваться друг с другом некоторыми механизмами вирулентности. Выявлено, что на здоровой слизистой оболочке пазухи биопленки не присутствуют [18], но на слизистой оболочке пазухи у пациентов с ХР их можно выявить в 80% случаев [19]. Наиболее распространенным биопленкообразующим организмом является S. aureus, другие виды микроорганизмов (P. aeruginosa, H. influenzae, M. catarrhalis) при ХР в составе биопленки встречаются реже и в меньшей степени оказывают патогенное воздействие [20].
Что касается течения болезни, то у пациентов с ХР наличие биопленок провоцирует более тяжелое и длительное течение заболевания. У таких пациентов хуже объективные данные при эндоскопии носа, им требуются дополнительные курсы антибиотикотерапии, имеется больший риск рецидива и отмечается худшее качество жизни [21–23].
Четкой связи между тяжестью течения ХР и микроорганизмами/микробиомом в настоящее время не установлено [24], однако есть данные о том, что присутствие на слизистой оболочке пазух S. aureus утяжеляет течение ХР [25].

Лечение ХР

Более тяжелое течение связанного с биопленками ХР побудило исследователей сосредоточиться на поиске эффективных методов лечения, направленных на разрушение биопленок. К сожалению, абсолютно эффективных терапевтических мер по лечению ХР с биопленками в настоящее время нет. Терапия ХР основана на длительном использовании интраназальных глюкокортикостероидных препаратов, ирригационной терапии (промывание полости носа физиологическим и другими солевыми растворами), а также применении антимикробных препаратов. Нет единого мнения в отношении необходимости использования пероральных антибиотиков при ХР [26]. Короткие курсы антибиотиков целесообразно применять у пациентов с обострением ХР для улучшения состояния пациентов [27], при этом выбор антибиотика определяется культурой микроорганизмов [28]. Основу краткосрочной антимикробной терапии у пациентов с ХР составляют антибиотики, не относящиеся к группе макролидов (цефуроксим, офлоксацин, цефиксим, амоксициллин, амоксициллин + клавулановая кислота) [29]. Вероятно, что антибиотики могут оказывать не только положительное, но и отрицательное влияние на исход ХР. Антибиотикотерапия может приводить к снижению видового разнообразия и увеличению численности S. aureus [30]. Изменение синоназального микробиома после применения антибиотиков может привести к ухудшению течения ХР и качества жизни пациентов [31]. Один курс пероральных антибиотиков изменяет состав желудочно-кишечной микробиоты на срок до 2 лет [32]. Пациенты, которые повторно используют антибиотики и которым повторно проводят операции на пазухах, имеют повышенный риск лекарственной устойчивости и хирургических осложнений [33]. Все это, особенно растущая устойчивость к антибиотикам, делает актуальным поиск эффективных методов лечения без применения антибактериальных средств.Орошение полости носа гипертоническим солевым раствором играет важную роль в лечении ХР — оно облегчает симптоматику, уменьшает клинические проявления болезни и обладает низким риском развития побочных эффектов. Терапия гипертоническими растворами улучшает мукоцилиарный клиренс, уменьшает отек слизистой оболочки полости носа и пазух, что позитивным образом сказывается на самочувствии пациентов и уменьшает использование лекарств (антибиотиков, назальных спреев). Гипертонические растворы значительно лучше изотонических растворов способствуют облегчению симптомов — заложенности носа, ринореи, кашля и головной боли [34].В последние десятилетия на основе морской воды разработана линейка средств Аквалор Актив: Аквалор Актив форте с гипертонической концентрацией соли 21 г/л и Аквалор Актив софт с изотонической концентрацией соли 9 г/л. Аквалор Актив благодаря добавлению в раствор морской воды углекислого газа (СО2) способствует разрушению бактериальных биопленок, не нарушая биоценоз полости носа. Эффективность назального спрея Аквалор Актив в отношении биопленок продемонстрировали в исследовании in vitro. Подсчет числа бактериальных колоний (S. aureus ATCC 29213) чашечным методом показал, что при ежедневной обработке назальный спрей способен растворять 24-часовую зрелую биопленку, а также биопленку, сформировавшуюся за 4 дня. Более 98% бактериальных клеток в биопленке разрушались [35]. Уменьшение количества биопленок снижает бактериальную нагрузку на слизистую оболочку полости носа и повышает эффективность антибактериальных препаратов при их использовании. Соли, содержащиеся в морской воде, способствуют разжижению слизи, нормализации ее выработки в бокаловидных клетках слизистой оболочки, а также затрудняют образование и созревание новых биопленок. Ионы кальция и магния, содержащиеся в соли, значительно улучшают работу клеток мерцательного эпителия слизистой оболочки носа, способствуют нормализации реологических свойств слизи, усиливают резистентность к внедрению вирусов и бактерий. Йод и хлорид натрия обладают антисептическими свойствами, ионы цинка и селена создают условия для активации местного иммунитета слизистой оболочки носа и околоносовых пазух. После промывания полости носа средством повышается терапевтическая эффективность лекарственных средств, наносимых на слизистую оболочку полости носа и околоносовых пазух. Аквалор Актив предназначен для удаления избыточной слизи, уменьшения выделений, увлажнения слизистой оболочки полости носа. Аквалор Актив применяется для профилактики и комплексного лечения острых и хронических риносинуситов, ринитов, аденоидитов, а также аллергических и вазомоторных ринитов у детей старше 2 лет и взрослых.

Заключение

Таким образом, результаты многочисленных исследований указывают на необходимость дифференцированного подхода к каждому пациенту с ХР. Учитывая полиэтиологичность этого заболевания, в каждом конкретном случае метод консервативного лечения выбирают индивидуально. Целесообразно ограничение назначения антибактериальной терапии в пользу эффективных методов лечения ХР, воздействующих на биопленки, поскольку именно они обусловливают персистенцию основных патогенных бактерий, снижая эффективность медикаментозной санации очага инфекции при ХР.

Благодарность
Авторы и редакция благодарят ОАО «Нижфарм» за предоставление полных текстов иностранных статей, требовавшихся для подготовки обзорной части данной публикации.