Введение
В 2023 г., впервые за 30 лет, смертность от болезней системы кровообращения (БСК) в Российской Федерации (РФ) достигла рекордно низких показателей — 450 случаев на 100 тыс. населения. Для сравнения: смертность от БСК в 2022 г. в РФ была значительно выше и составляла 570,6 случая на 100 тыс. населения[1].
Несмотря на снижение смертности от БСК в России, заболеваемость остается высокой, следовательно, актуальность и значимость профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), включая контроль факторов риска, очевидны. Изменения образа жизни — важная часть этого процесса, как профилактики, так и лечения ССЗ. Наиболее эффективное снижение не только смертности, но и заболеваемости, неуклонно растущей, обеспечивается сочетанным воздействием на различные аспекты образа жизни и медикаментозную терапию [1].
К факторам риска, в частности, относится ряд метаболических нарушений, таких как ожирение, дислипидемия, нарушение метаболизма глюкозы, ухудшающих состояние пациента, повышающих заболеваемость ССЗ и уменьшающих продолжительность его жизни [2].
Таким образом, не вызывает сомнения, что меняющиеся на «нездоровые» антропометрические параметры при избыточном отложении висцерального жира, лабораторные маркеры (дислипидемия, нарушение толерантности к глюкозе) являются мощными факторами развития и прогрессирования ССЗ.R. Abdi Dezfouli et al. [3] установили связь критерия «талия/рост» как маркера отложения метаболически активного висцерального жира с повышенным риском ССЗ (39%) и смертности от всех причин (23%).
Более высокие уровни критерия «талия/рост», указывающие на центральное (висцеральное) ожирение, были связаны с повышенным риском ССЗ и смертности от всех причин. Этот показатель может быть использован в клинических условиях в качестве простого инструмента для прогнозирования заболеваемости и смертности как изолированно, так и в совокупности с некоторыми лабораторными маркерами (дислипидемия и нарушения углеводного обмена).
M. Ashwell et al. [4] более 10 лет назад в ходе исследований с участием более 300 тыс. взрослых людей из нескольких этнических групп получили статистически значимые данные о превосходстве критерия «талия/рост» над окружностью талии (ОТ) и индексом массы тела (ИМТ) при сахарном диабете (СД), артериальной гипертензии и других ССЗ (p<0,005).
Значения критерия «талия/рост» 0,5 и более в качестве предиктора, почти в 2 раза увеличивающего риск возникновения ССЗ, были описаны S. Zhang et al. [5].
В исследованиях, опубликованных нами ранее, выявлены статистически значимые различия по критерию «талия/рост» между группами живых и умерших от ССЗ (U=3,5973, р=0,0003); между группами живых и заболевших ССЗ (U=3,9839, р=0,0000). В то же время различия по данному показателю между группами умерших и заболевших ССЗ оказались статистически незначимыми (U=1,0058, р=0,3145). Ранее нами рекомендовалось использовать значение критерия «талия/рост» менее 0,5 как простой инструмент для скрининга низкого риска ССЗ в связи с тем, что прогностическая ценность отрицательного результата критерия «талия/рост» менее 0,5 для заболевших ССЗ составила 97,1% (95% ДИ 95,4–98,2), а для умерших от ССЗ — 99,1% (95% ДИ 98,0–99,6) [6].
В связи с полученными ранее данными о преимуществах критерия «талия/рост» для выявления кардиометаболических факторов риска, в настоящем исследовании предпринята попытка использовать этот инструмент скрининга в совокупности с индексом атерогенности (ИА) и уровнем гликемии.
Кроме того, ранее нами проведен анализ связи расчетной скорости клубочковой фильтрации с уровнем гликемии натощак, что позволило рассматривать гипергликемию с уровнем 5,6 ммоль/л как такую же по значимости в поражении почек, как гипергликемию с уровнем 6,1 ммоль/л и более. Российские критерии значений гипергликемии натощак в венозной плазме, начиная с 6,1 ммоль/л, по-видимому, завышены, так как уровень гипергликемии с 5,6 ммоль/л более точно отражал поражение основного органа-мишени — почек [7].
Исходя из рекомендаций по профилактике ССЗ, крайне важно снижать концентрацию холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛПНП) в плазме крови у пациентов в зависимости от уровня сердечно-сосудистого риска [2]. Однако несмотря на нормальный уровень ХС-ЛПНП в плазме и «нормальные» показатели уровня гликемии натощак, пациенты могут подвергаться значительному риску сердечно-сосудистых и метаболических осложнений [8]. Следовательно, недостаточно только оценки значений ХС-ЛПНП. Анализ ИА, имеющего «U-образную» взаимосвязь с риском ССЗ, может быть более значимым направлением в исследованиях [9].
Было продемонстрированно, что ИА является более надежным предиктором ССЗ у пациентов как с СД 2 типа, так и без него. В других исследованиях этот коллектив авторов также сообщил о тесной взаимосвязи между ИА и инсулинорезистентностью, метаболическим синдромом [10].
Цель исследования: сравнение ИА и критерия «талия/рост» при наличии ССЗ и без ССЗ у респондентов с разным уровнем гликемии.
Содержание статьи
Материал и методы
В 2017 г. в рамках российского многоцентрового исследования «Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний и их факторов риска в различных регионах Российской Федерации. Второе исследование» ЭССЕ-РФ2 было проведено обследование населения Омской области в возрасте 25–64 лет (случайная выборка, n=1648). Исследование проводилось в соответствии с этическими положениями Хельсинкской декларации и Национальным стандартом Российской Федерации «Надлежащая клиническая практика. Good Clinical Practice (GCP)», ГОСТ Р52379-2005. Работа была выполнена с одобрения независимого этического комитета ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России и независимого локального этического комитета ФГБОУ ВО ОмГМУ Минздрава России. В целях исполнения Федерального закона РФ № 152-ФЗ от 27.07.2006 «О персональных данных», а также статьи 93 Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» все респонденты подписали информированное согласие на участие в исследовании, на обработку своих персональных данных и сбор биологических образцов. Отклик в Омском регионе составил 84%. В исследование ЭССЕ-РФ2 включено 1637 пациентов, в анкетах которых имелись данные по ОТ, росту, ИМТ (из них мужчин — 736 (44,96%)), возраст участников составил 45 [34,0; 55,0] лет. С 2017 по 2023 г. в рамках проспективного наблюдения за 1637 респондентами, включенными в исследование ЭССЕ-РФ2, отслеживались их жизненный статус, все смертельные исходы и случаи ССЗ, включая все виды реваскуляризации. ИА использовался для определения атерогенной дислипидемии и рассчитывался следующим образом: ИА=(общий холестерин (ОХС) — холестерин липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП)) / ХС ЛПВП.
Участники исследования были разделены на 4 группы: 1-я группа — респонденты с уровнем глюкозы в венозной плазме в диапазоне от 5,6 до 6,0 ммоль/л включительно — 176 человек; 2-я группа с гипергликемией 6,1–6,9 ммоль/л включила 100 человек; 3-я группа с гипергликемией 7,0 ммоль/л и более — 86 человек; 4-я группа была представлена респондентами с нормогликемией — 1144 человека с уровнем глюкозы менее 5,6 ммоль/л.
Статистическая обработка данных проводилась при помощи пакета прикладных программ Statistica 10. Распределение показателей в выборке отличалось от нормального. Тест Шапиро — Уилка показал значительное отклонение распределения от нормального (W=0,85, p<0,001), поэтому значения представлены как медиана и нижний и верхний квартили — Me [Q1; Q3]. Уровень значимости различий величин в сравниваемых группах при распределении, отличном от нормального, оценивался между двумя группами с помощью U-критерия Манна — Уитни, между тремя и большим количеством групп — по критерию Краскела — Уоллиса (H). Различия величин показателей считали статистически значимыми при р<0,05.
Результаты и обсуждение
Количество респондентов с критерием «талия/рост» <0,5 составило 599 человек, медиана ИА — 2,7 [2,1; 3,7], пациентов с критерием «талия/рост» ≥0,5 — 1038 человек, медиана ИА — 2,8 [2,2; 3,7]. Различия по ИА между респондентами без ССЗ с критерием «талия/рост» <0,5 (n=404) и ≥0,5 (n=426) статистически значимы (U=2,4658; р=0,0137). Различия по ИА между респондентами c ССЗ, имеющими критерий «талия/рост» <0,5 (n=195) и ≥0,5 (n=611), статистически незначимы (U=1,0966; р=0,2728). Различия по ИА между пациентами с новыми случаями СД 2 типа, у которых критерий «талия/рост» <0,5 (n=404) и ≥0,5 (n=426), статистически значимы (U=2,1984; р=0,0498).
При разделении пациентов на группы по уровню глюкозы ИА в 1-й группе составил 3,3 [2,6; 4,2] (рис. 1). Среди них у 76 респондентов критерий «талия/рост» <0,5, у 100 пациентов — ≥0,5, различия статистически незначимы.
Во 2-й группе респондентов медиана ИА — 3,4 [2,6; 4,2]. Среди них у 44 респондентов критерий «талия/рост» <0,5, у 56 пациентов — ≥0,5, различия статистически незначимы.
В 3-й группе медиана ИА составила 3,3 [2,6; 4,4]. Среди них у 21 респондента критерий «талия/рост» <0,5, у 65 пациентов — ≥0,5, различия статистически незначимы.
В 4-й группе ИА составил 2,6 [2,0; 3,4]. Среди участников группы у 458 респондентов критерий «талия/рост» был <0,5, у 766 пациентов с нормогликемией — ≥0,5, различия статистически незначимы (см. рис. 1).
При сравнении по ИА между респондентами с различными показателями уровня гликемии выявлены значимые различия среди пациентов с критерием «талия/рост» <0,5 в зависимости от группы по уровню гликемии (рис. 2): H(3)=47,43, p=0,000. ИА в 4-й группе с нормогликемией был ниже, чем в группах с другими показателями уровня глюкозы, различия статистически значимые. При попарном сравнении у пациентов с критерием «талия/рост» <0,5 показателей ИА выявлены статистически значимые различия между значениями у 4-й группы (n=458) и у 1-й группы (n=76) (U=5,8196; р=0,0000); у 2-й группы (n=44) (U=3,6747; р=0,0014); у 3-й группы (n=21) (U=2,6862; р=0,0434).
При сравнении по ИА между респондентами с различными показателями уровня гликемии выявлены значимые различия среди пациентов с критерием «талия/рост» ≥0,5 в зависимости от группы по уровню гликемии (рис. 3). ИА в 4-й группе с нормогликемией был ниже, чем в группах с другими показателями уровня глюкозы, различия статистически значимые, H(3)=67,93, p=0,000. При попарном сравнении у пациентов с критерием «талия/рост» ≥0,5 показателей ИА выявлены статистически значимые различия 4-й группы (n=766) и 1-й группы (n=100) (U=5,2170; р=0,0000); 2-й группы (n=56) (U=5,2079; р=0,0000); 3-й группы (n=65) (U=5,2401; р=0,0000).
В ходе этого исследования обнаружено, что наименьшие показатели ИА характерны для респондентов с нормогликемией и критерием «талия/рост» <0,5. Это еще раз подчеркивает важность ежегодного мониторинга во время диспансеризации или профилактического медицинского осмотра ОТ, ИМТ, уровней гликемии и общего холестерина (ОХ), а также липопротеинов высокой и низкой плотности при наличии повышения уровня ОХ[2].
Заключение
Анализ статистических данных подчеркивает взаимосвязь между изменениями ИА при гипергликемии, начиная с уровня глюкозы плазмы крови 5,6 ммоль/л. Российские критерии гипергликемии натощак в венозной плазме, начиная с 6,1 ммоль/л, по-видимому, завышены, так как критерий гипергликемии с 5,6 ммоль/л более точно отражает параллельно возрастающий ИА, характеризующий активацию процесса атеросклероза у лиц с увеличенным критерием «талия/рост». «Запас» висцерального жира, оцениваемый по критерию «талия/рост», «работает» в пользу прогрессирования атеросклероза даже при незначительном повышении уровня глюкозы, что быстрее приводит к возникновению ССЗ у пациента.
Внимание врачей к модифицируемым факторам риска развития ССЗ, таким как критерий «талия/рост», уровень гликемии и ИА, позволит индивидуализировать подход к профилактике и затормозить прогрессирование ССЗ, улучшая прогноз. Данные критерии и их значения просты для понимания пациента. Например, ключевую фразу «Для здоровья нужно, чтобы ваша талия была меньше половины вашего роста» можно использовать не только для углубленного профилактического консультирования пациентов с целью мотивации, но и для отслеживания эффективности борьбы с факторами риска.
Актуализация внедрения критерия «талия/рост» с выходом на совокупное участие этого параметра вместе с гипергликемией натощак и ИА, отражающими «кардиометаболические ловушки», при проведении профилактических осмотров, диспансеризации (в учетной форме № 131-у) и диспансерного наблюдения (в учетной форме № 030-у) позволит улучшить оценку рисков возникновения и прогрессирования ССЗ, что поможет снизить заболеваемость и предотвратимую смертность от ССЗ.
[1] Федеральная служба государственной статистики. (Электронный ресурс.) URL: http://www.rosstat.gov.ru (дата обращения: 01.03.2025).
[2] Приказ Минздрава России от 27.04.2021 № 404н (ред. от 26.07.2024) «Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения». (Электронный ресурс.) URL: https://www.consultant.ru (дата обращения: 01.03.2025).
Информация с rmj.ru
Загрузка...
