Введение
Ладонно-подошвенный пустулезный псориаз характеризуется ярко-красными сквамозными папулами, которые склонны к слиянию в бляшки, стерильными желтоватыми пустулами, глубокими болезненными трещинами. При прогрессировании заболевания содержимое пустул приобретает коричневатый оттенок, затем они ссыхаются с образованием коричневых корок [1]. Вышеперечисленные признаки характерны для типичного течения ладонно-подошвенного псориаза, однако у части пациентов псориатический процесс осложняется наличием сопутствующих заболеваний и может приобретать нетипичную клиническую картину. Данный вариант течения псориаза требует альтернативных схем лечения и имеет склонность к частым рецидивам [2].
Оценивая собственную клиническую практику, отмечаем, что основную проблему в выборе тактики лечения вызывают именно «сложные» локализации псориаза [3].
Псориаз тяжелее протекает у пациентов с заболеваниями гепатобилиарной системы, сахарным диабетом (СД), ожирением, артериальной гипертензией, иммунодефицитами [4]. Израильскими учеными было доказано, что наибольший риск осложнения ладонно-подошвенного псориаза проявляется с развитием патологий гепатобилиарной системы и СД 2-го типа (СД2) [5].
Заболевания гепатобилиарной системы негативно воздействуют на течение псориаза, провоцируя рецидивы заболевания и формируя устойчивость к терапии [6, 7]. У пациентов с СД2 риск образования ладонно-подошвенного или инверсного псориаза выше на 55%, чем у пациентов с иными формами заболевания [8, 9]. Псориаз у пациента с СД2 характеризуется более тяжелым течением болезни, распространенностью высыпаний, короткой ремиссией. Рецидивы сопровождаются более выраженной клинической картиной: интенсивной гиперемией, формированием инфильтратов, образованием массивных чешуе-корок [9, 10].
При неправильном назначении топической терапии существует большая вероятность осложнения псориатического процесса, присоединения бактериальной и/или микотической инфекции, проявляющихся появлением массивного инфильтрата, эритемы[1]
[10].
Поражение ладоней и подошв, помимо пустулизации, характеризуется гиперкератозом, что в свою очередь приводит к образованию глубоких трещин, а это всегда сопровождается ощущением болезненности и ухудшает качество жизни пациентов. Также толстый роговой слой затрудняет наружную терапию за счет ограниченного проникновения лекарственного препарата [11]. В таких случаях применяют глюкокортикостероиды (ГКС) — они являются препаратами первой линии наружной терапии псориаза и входят в клинические рекомендации по ведению больных данным дерматозом, а также препараты с содержанием салициловой кислоты, которая обладает кератолитическим и кератопластическим действием1. Препаратом выбора является топический комбинированный ГКС (бетаметазон 0,05% + салициловая кислота 3%).
Наиболее часто в клинической практике дерматовенеролог сталкивается с типичным вариантом течения псориаза, поэтому большая часть публикаций на данную тему посвящена эффективности лекарственных средств, применяемых у пациентов с неосложненным псориазом. Особенности терапии осложненного соматической, а тем более инфекционной патологией, пустулезного ладонно-подошвенного псориаза, немногочисленны или отсутствуют [12], поэтому мы считаем интересным представить клиническое наблюдение пациента с пустулезным ладонно-подошвенным псориазом, осложненным соматической и инфекционной патологией.
Содержание статьи
Клиническое наблюдение
Пациент В., 30 лет, 26.08.2024 обратился за консультацией дерматовенеролога на кафедру дерматовенерологии и косметологии ИПО ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России. При первичном обращении пациент предъявлял жалобы на высыпания на стопах и ладонях, сопровождающиеся болезненностью и зудом.
Анамнез заболевания: считает себя больным около 3 мес., начало заболевания связывает с инициацией терапии в ГБУЗ СОКЦ СПИД, где состоит на учете около 7 мес. Принимает антиретровирусную терапию (АРТ) по схеме фосфазид/ламивудин 400/150 мг 2 р/сут и элсульфавирин 50 мг/сут. Также состоит на учете у гепатолога и инфекциониста с диагнозом «хронический вирусный гепатит С», в течение 4 мес. получает противовирусную терапию (ПВТ) телапривиром 2250 мг/сут в комбинации с пэгинтерфероном α 1 раз в неделю внутримышечно и рибавирином 1000 мг/сут. Несколько месяцев состоит на диспансерном учете у эндокринолога с диагнозом «сахарный диабет 2-го типа» и получает метформин 1000 мг/сут. На протяжение 3 мес. отмечается умеренное повышение уровня аланинаминотрансферазы (АлАТ) — до 135 Ед/л и аспартатаминотрансферазы (АсАТ) — до 85 Ед/л, а также уровня глюкозы крови до 8 ммоль/л.
Дерматологом в ГБУЗ СОКЦ СПИД был поставлен диагноз «ладонно-подошвенный псориаз», назначены наружные средства — топические ГКС, без особого эффекта, высыпания продолжали прогрессировать.
Семейный анамнез: псориаз у матери. СД2 у отца.
Объективно: процесс носит ограниченный характер, расположен на коже стоп обеих конечностей на подошвенных поверхностях, представлен отечными эритематозно-сквамозными бляшками ярко-красного цвета, размером с ладонь взрослого человека, болезненными трещинами, множественными пустулами, заполненными мутным и коричневым содержимым, склонными к слиянию в «гнойные озера» (см. рисунок, A).
Диагностика:
соскоб кожи с пораженных участков на патогенные грибы: отрицательный;
клинический анализ крови пациента не выявил отклонений от референтных значений;
биохимический анализ крови: повышение уровня печеночных трансаминаз АлАТ — 115 ед/л, АсАТ — 66 ед/л, увеличение гамма-ГГТП до 62 ед/л, нарушение углеводного обмена — глюкоза натощак 7,8 ммоль/л, остальные показатели в пределах референтных значений;
клинический анализ мочи: без особенностей.
Диагноз: «Пустулезный ладонно-подошвенный псориаз, средней степени тяжести, прогрессирующая стадия. Сопутствующие заболевания: Сахарный диабет 2-го типа. ВИЧ-инфекция. Хронический вирусный гепатит С».
Лечение. Системная терапия: адеметионин 800 мг/сут перорально в течение 1 мес.; метотрексат 15 мг п/к 1 раз в неделю № 8 с последующим снижением по 2,5 мг до полной отмены. Продолжить прием ПВТ, АРТ. С учетом стойкого повышения уровня печеночных трансаминаз рекомендовано заменить метформин на линаглиптин в дозе 5 мг 1 р/сут. Наружная терапия: комбинированный ГКС в форме мази (бетаметазон 0,05% + салициловая кислота 3%) 2 р/сут в течение 4 нед., с последующим интермиттирующим режимом (2 р/день 2 дня в неделю или через день) до полного разрешения элементов, но не более 2 мес. [13–15]; эмоленты с содержанием мочевины 10% в период использования топического ГКС по интермиттирующей схеме; обработка бляшек анилиновыми красителями (бриллиантовый зеленый) и водным раствором хлоргексидина1.
Объективно через 1 мес. терапии: бляшки осели, побледнели (стали бледно-розового цвета), уменьшились в размерах, периферического роста существующих и новых бляшек не отмечено. Корки практически разрешились. Показатели гликемии и печеночных трансаминаз на фоне лечения также нормализовались. Рекомендовано продолжить назначенное лечение (см. рисунок, B).
Обсуждение
Ведение пациентов с пустулезным ладонно-подошвенным псориазом должно быть комплексным, а подбор терапии — строго индивидуальным, так как многие пациенты имеют сопутствующую соматическую патологию.
Главная цель в лечении псориаза — достичь длительной ремиссии заболевания. Системная терапия данного пациента с псориазом представляет собой перечень следующих групп препаратов: антиметаболиты, моноклональные антитела, гепатопротекторы. Пустулезный псориаз является одной из тяжелых форм псориаза, сложно поддается лечению и значительно ухудшает качество жизни пациентов [16]. Поэтому системными препаратами выбора обычно являются цитостатические средства группы антиметаболитов или биологические препараты. В описанном наблюдении, учитывая сопутствующие заболевания — ВИЧ-инфекцию, хронический вирусный гепатит С, назначение биологической терапии опасно из-за риска возникновения оппортунистических инфекций. Метотрексат является высокоэффективным препаратом для системного лечения среднетяжелых и тяжелых форм псориаза, поэтому его назначение обосновано1. Однако токсичность препарата может ограничивать его применение, поэтому пациенту также был назначен адеметионин.
Учитывая, что у большинства пациентов с пустулезным ладонно-подошвенным псориазом наблюдается выраженное шелушение кожи, гиперкератоз, рекомендуется применять дополнительные кератолитические средства [17]. Среди кератолитических средств, используемых в нашей стране, салициловая кислота занимает лидирующую позицию. Эффективность этого метода лечения давно подтверждена и обусловлена снижением межклеточного контакта между кератиноцитами, повышеним уровня гидратации и смягчением рогового слоя за счет уменьшения его кислотности [18]. Кроме того, применение салициловой кислоты может повысить эффективность местных ГКС, улучшая их проницаемость в более глубокие слои кожи [19–21]. Исследования показали, что сочетание салициловой кислоты и местных ГКС является более эффективным, чем монотерапия ГКС при лечении псориаза [22]. В приведенном клиническом наблюдении подтверждается эффективность комбинированной местной терапии салициловой кислотой и топическим ГКС.
Заключение
При лечении инверсного и пустулезного ладонно-подошвенного псориаза необходим постоянный контроль динамики врачом-дерматовенерологом, а также врачами смежных специальностей. При наличии сопутствующих патологий (СД2, ВИЧ-инфекция, хронический вирусный гепатит С) клиническая картина псориаза может протекать атипично или гиперэргированно, отсюда сложность в постановке диагноза и назначении лечения. Важно учесть не только сопутствующие состояния пациента, но также подобрать подходящую комбинацию топических средств, ориентируясь на характер и локализацию воспалительного процесса. Таким образом, хотя системная терапия метотрексатом связана с определенными рисками, в данном случае это единственный возможный системный препарат, который был назначен с учетом лабораторных показателей крови и в сочетании с адеметионином. Он продемонстрировал свою эффективность, не угнетая функции органов и систем, несмотря на тяжелые сопутствующие заболевания. А комбинированная местная терапия на основе салициловой кислоты и топического ГКС оказала также выраженный клинический эффект при лечении пустулезного ладонно-подошвенного псориаза.
Сведения об авторах:
Арсеньева Антонина Александровна — к.м.н., заведующий кафедрой дерматовенерологии и косметологии Института профессионального образования ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России; 443099, Россия, г. Самара, ул. Чапаевская, д. 89; ORCID iD 0000-0002-7933-3515
Тренева Екатерина Вячеславовна — к.м.н., доцент, доцент кафедры эндокринологии и гериатрии ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России; 443099, Россия, г. Самара, ул. Чапаевская, д. 89; ORCID iD 0000-0003-0097-7252
Орлов Евгений Владимирович — д.м.н., профессор, профессор кафедры дерматовенерологии и косметологии Института профессионального образования ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России; 443099, Россия, г. Самара, ул. Чапаевская, д. 89; ORCID iD 0000-0002-2220-793X
Булгакова Светлана Викторовна — д.м.н., доцент, заведующий кафедрой эндокринологии и гериатрии ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России; 443099, Россия, г. Самара, ул. Чапаевская, д. 89; ORCID iD 0000-0003-0027-1786
Пахомова Юлия Марсовна — ассистент кафедры дерматовенерологии и косметологии Института профессионального образования ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России; 443099, Россия, г. Самара, ул. Чапаевская, д. 89; ORCID iD 0009-0009-0844-5745
Курмаев Дмитрий Петрович — к.м.н., ассистент кафедры эндокринологии и гериатрии ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России; 443099, Россия, г. Самара, ул. Чапаевская, д. 89; ORCID iD 0000-0003-4114-5233
Контактная информация: Арсеньева Антонина Александровна, e-mail: a.a.arseneva@samsmu.ru
Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.
Конфликт интересов отсутствует.
Статья поступила 25.04.2025.
Поступила после рецензирования 26.05.2025.
Принята в печать 20.06.2025.
About the authors:
Antonina A. Arsenyeva — C. Sc. (Med.), Head of the Department of Dermatovenerology and Cosmetology at the Institute of Professional Education; Samara State Medical University; 89, Chapaevskaya str., Samara, 443099, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-7933-3515
Ekaterina V. Treneva — C. Sc. (Med.), Associate Professor of the Department of Endocrinology and Geriatrics, Samara State Medical University; 89, Chapaevskaya str., Samara, 443099, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-0097-7252
Evgeny V. Orlov — Dr. Sc. (Med.), Professor of the Department of Dermatovenerology and Cosmetology at the Institute of Professional Education; Samara State Medical University; 89, Chapaevskaya str., Samara, 443099, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-2220-793X
Svetlana V. Bulgakova — Dr. Sc. (Med.), Associate Professor of the Department of Endocrinology and Geriatrics, Samara State Medical University; 89, Chapaevskaya str., Samara, 443099, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-0027-1786
Yulia M. Pakhomova — Assistant Professor of the Department of Dermatovenerology and Cosmetology at the Institute of Professional Education, Samara State Medical University; 89, Chapaevskaya str., Samara, 443099, Russian Federation; ORCID iD 0009-0009-0844-5745
Dmitry P. Kurmaev — C. Sc. (Med.), Assistant Professor of the Department of Endocrinology and Geriatrics, Samara State Medical University; 89, Chapaevskaya str., Samara, 443099, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-4114-5233
Contact information: Antonina A. Arsenyeva, e-mail: a.a.arseneva@samsmu.ru
Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.
There is no conflict of interest.
Received 25.04.2025.
Revised 26.05.2025.
Accepted 20.06.2025.
[1] Клинические рекомендации. Псориаз. 2023. (Электронный ресурс.) URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/234_2 (дата обращения: 20.06.2025).
Информация с rmj.ru
Загрузка...
