Как сменить страховую компанию ОМС? Что для этого нужно сделать и куда обращаться

Не можете попасть на прием к врачу или получить другую медицинскую помощь? Страховая медицинская организация, которая вам выдала полис ОМС, в этом не помогает? Тогда вы можете сменить недобросовестного страховщика в системе ОМС. Сделать это просто. Как сменить страховую медицинскую организацию и что для этого нужно, рассказывают эксперты системы ОМС.

Зачем нужна страховая медицинская организация?

Полис ОМС гарантирует гражданам Российской Федерации право на получение
бесплатной и качественной медицинской помощи. Однако в реальной жизни мы
зачастую сталкиваемся с трудностями при ее получении: не можем вовремя
записаться и попасть на прием к нужному специалисту, сдать необходимые анализы,
получить направление на диагностику, на госпитализацию. Иногда нам приходится
оплачивать, гарантированную государством медицинскую помощь из своего кармана. В
таких случаях на помощь пациентам приходят страховые медицинские организации (СМО)
– они имеют законные полномочия осуществлять независимый контроль качества
оказания медицинской помощи, добиваться соблюдения прав своих застрахованных в
системе ОМС. И такая помощь в соответствии с законодательством оказывается
пациентам бесплатно. «Именно страховая медицинская организация выступает сегодня
объективным арбитром, осуществляя независимый контроль качества медицинской
помощи, предоставляя интересы пациента, когда его права нарушаются. Задача
страховой компании — и проконсультировать пациента по самым разнообразным
вопросам ОМС, и оперативно оказать помощь при возникновении проблем с получением
медпомощи. А в случае нарушении прав, некачественного оказания медицинской
помощи страховые медицинские организации выступают на стороне пациента,
предоставляя его интересы в решении конфликта в досудебном и судебном порядках»,
— подчеркивает член Совета по медицинскому страхованию ВСС Надежда Гришина. По
данным Всероссийского союза страховщиков в 2023 году во все страховые
медицинские организации страны поступило более 10 млн. обращений пациентов по
вопросам организации медицинской помощи, и по всем из них пациентам было оказано
содействие. Для решения этой задачи в стране создана трехуровневая система
страховых представителей. Именно страховой представитель помогает получить
медицинскую помощь в случае необоснованного отказа или требования неправомерной
оплаты, соблюсти сроки приема узких специалистов и попасть на приём к врачу,
организовать проведение исследования, получить направление на госпитализацию и
др. «Поэтому выбор или смена страховой медицинской организации — важный и далеко
не простой вопрос. И если ваши права в сфере ОМС не были защищены в полной мере,
у вас возникли сомнения в компетентности представителей вашей страховой
медицинской организации, и вы не удовлетворены качеством ее работы, то в
соответствии с законодательством, имеете право ее», — отмечает Надежда Гришина.

Какие есть ограничения для смены страховой медицинской организации?

В вопросе замены СМО в системе ОМС есть некоторые ограничения. Федеральный закон
«Об обязательном медицинском страховании в РФ» № 326-ФЗ и Правила ОМС содержат
следующие условия: замену можно осуществлять не чаще раза в год, и она должна
быть совершена не позднее 1 ноября текущего года. После 1 ноября СМО не имеет
право принимать заявление на смену СМО. Следовательно, подать именно заявление
на замену СМО можно будет только с 1 января уже следующего года. Эксперты ОМС
уточняют, что есть ряд исключений, которые позволяют пациенту произвести замену
чаще одного раза за год. Среди них: смена региона проживания; прекращение
действия договора по причине ликвидации СМО.

Как выбрать страховую медицинскую организацию?

Для начала нужно выяснить перечень СМО, осуществляющих деятельность в
интересующем регионе, и оценить их деятельность для последующего выбора. Реестр
компаний можно увидеть на официальном сайте территориального фонда ОМС вашего
региона. Здесь приводятся название организации, её фактический и юридический
адрес, ФИО руководителя, контактные данные, дата выдачи лицензии. Далее важно
собрать информацию о работе СМО. «При выборе важно изучить отзывы застрахованных
в этой СМО, которые размещаются в интернете, обратить внимание на ее сайт и его
обновления, на возможности оперативной связи с СМО», — рекомендует советник
генерального директора страховой медицинской организации «Капитал МС» Михаил
Пушков. Также по мнению экспертов, обратить внимание нужно и на удобство,
легкость поиска компании с помощью геолокационных сервисов. «Конечно, процесс
поиска контакта со своей страховой компанией должен быть простым и быстрым.
Поэтому мы уделяем этому особое внимание. Ведь нашим застрахованным важно
побыстрее найти ближайший офис компании, увидеть его актуальный режим работы,
построить к нему маршрут и оперативно связаться со страховым представителем», —
отмечает эксперт.

Оценить компетенции страховой медицинской организации можно и обратив внимание
на ее просветительскую деятельность. «Сейчас СМО предоставляют пациентам
обучающие возможности. У нас, например, работает «Справочный центр для пациента»
на сайте, эксперты объясняют, как получать медицинскую помощь бесплатно,
своевременно и качественно по полису ОМС. Работает и образовательный курс «Как
лечиться бесплатно», — отмечает Пушков.

Как сменить страховую медицинскую организацию?

После выбора СМО необходимо подать заявление о смене СМО. Заявление можно
подать, непосредственно обратившись лично (либо через своего представителя) в
страховую медицинскую организацию или оформить его на портале «Госуслуги».

Если Вы обращаетесь непосредственно в страховую медицинскую организацию с
заявлением, то вам нужно также предоставить документы: паспорт или свидетельство
о рождении (для граждан моложе 14 лет), а также СНИЛС (страховое свидетельство).
«Как правило, к заявлению должны быть предоставлены оригиналы этих документов.
Застрахованные лица младше 18 лет должны посетить страховую медицинскую
организацию для подачи заявления в сопровождении своего представителя по
закону», — обращает внимание советник генерального директора страховой
медицинской организации «Капитал-МС» Михаил Пушков. Если пункт выдачи полиса
расположен далеко от места жительства гражданина, подать заявление на замену СМО
можно также через любое отделение МФЦ. Если вы подаете заявление о смене
страховой медицинской организации через портал «Госуслуги», то вам необходимо
иметь там учетную запись. Затем выбрать раздел «Здоровье» и зайти во вкладку
«Управление полисом ОМС». Потом нажать «Начать» и выбрать, кому нужно сменить
полис, дать согласие на поиск полиса ОМС и запросить его данные. Поиск обычно
занимает около 15 минут, но, если нагрузка увеличивается, может длиться до 5
дней. Когда данные вашего полиса ОМС будут найдены, вы получите уведомление и
сможете продолжить оформление заявления на смену СМО. Чтобы продолжить, нужно
заполнить электронную форму заявления, проверить личные данные и номер
загруженного полиса, выбрать страховую медицинскую компанию. Заявление нужно
будет подписать усиленной неквалифицированной электронной подписью. В ваш личный
кабинет придет уведомление, когда произойдет смена СМО. Вы получите полис ОМС в
виде штрих-кода. Вне зависимости от способа подачи заявления о смене СМО
граждане получают выписку о полисе. Меняя страховую медицинскую организацию,
помните о том, что делать это можно только один раз в год. Поэтому хорошо
обдумайте свой выбор.