Использование кальция во время сердечно-легочной реанимации у детей

Использование препаратов кальция во время сердечно-легочной реанимации остается проблемой неоднозначной и мало изученной. Кальций играет одну из ключевых ролей в механизме сокращения миокарда, однако повышенный уровень кальция в сыворотке, который возникает при внутривенном введении препарата, может оказывать неблагоприятные эффекты. Повышенная концентрация этого иона в цитоплазме активирует систему внутриклеточных ферментов, которая приводит к гибели клетки.Несколько ретроспективных исследований, в которых изучалось внутривенное введение кальция во время сердечно-легочной реанимации, не показали какого-либо положительного эффекта. В 2000 году Американская Ассоциация Сердца (AHA) опубликовала руководство, в котором рекомендовала использовать кальций во время реанимации только в определенных ситуациях – при документированной гипокальциемии, гиперкалиемии, гипермагниемии и передозировке блокаторов кальциевых каналов. В руководстве также оговаривалось, что рутинно препараты кальция во время реанимации использоваться не должны.

Группа исследователей из США во главе с Vijay Srinivasan провела исследование, по изучению влияния вводимого внутривенно кальция во время реанимации на выживаемость детей, перенесших остановку сердца.

Методы и ход исследования.

Для исследования использовалась большая многоцентровая база данных Национального Регистра Сердечно-Легочной Реанимации (NRCPR, http://www.nrcpr.org/ ), в которой хранятся тщательно собранные данные о случаях внутригоспитальной остановки сердца у взрослых и детей. В этой базе доступны данные по 6 основным категориям: данные об медицинском учреждении, демографические данные пациента, данные о предшествующих событиях, информация о самой реанимации, данные об исходе и данные по оценке качества. В исследование были включены пациенты младше 18 лет, которым проводились реанимационные мероприятия в период с 2000 (после выхода вышеупомянутого руководства AHA) по 2004 годы. Из исследования были исключены пациенты, у которых остановка сердца была констатирована за пределами госпиталя, в родовой, не подлежащие реанимации пациенты неонатологического отделения интенсивной терапии с неизлечимыми заболеваниями и пациенты с имплантированным кардиовертером-дефибриллятором.

Первичным исходом, который изучался у пациентов, было выживание до выписки из стационара. Вторичными исходами, которые оценивались у пациента, были восстановление спонтанного кровообращения более чем на 20 минут и неврологический исход по педиатрической шкале функции мозга (Pediatric Cerebral Performance Category, PCPC).

При обработке результатов, помимо стандартных методов непараметрической статистики, авторы использовали метод множественной логистической регрессии для того, чтобы определить взаимосвязь использования кальция во время реанимации с параметрами исхода с поправкой на другие потенциально неблагоприятные факторы.

Результаты.

В исследование были включены 1477 соответствовавших критериям включения пациента из 167 центров. Всего 659 (45%) пациенту во время сердечно-легочной реанимации вводился кальций, в том числе 310 (44%) пациентам моложе 1 года, 184 (48%) пациентам в возрасте от 1 до 7 лет и 165 (42%) пациентам в возрасте от 8 до 17 лет.

Возраст и пол статистически не различались между группами пациентов, получавших и не получавших кальций во время реанимации, однако кальций чаще вводился пациентам, которые находились в педиатрических отделениях (62 %), чем в смешанных (35 %) и взрослых отделениях (3%), p

У тех пациентов, которым во время реанимации вводились препараты кальция, предшествующими состояниями более часто были застойная сердечная недостаточность, почечная и печеночная недостаточность, метаболические и электролитные расстройства, а непосредственными причинами остановки сердца чаще были гипотензия и метаболические/электролитные нарушения. Тем пациентам, у которых остановка сердца развилась на фоне тяжелой травмы и острой обструкции дыхательных путей препараты кальция вводились реже. Кальций во время сердечно-легочной реанимации использовался также значительно чаще в тех случаях, когда первым регистрируемым ритмом при отсутствии пульса была асистолия (p

При исключении влияния прочих факторов (демографические показатели, тип поступления, место проведения реанимации, категория заболевания, предшествующие состояния, проводимые вмешательства, непосредственная причина остановки сердца, ритм, регистрируемый во время прекращения пульса и продолжительность реанимации более 15 минут), использование кальция во время сердечно легочной реанимации было независимым фактором, связанным с более низкой выживаемостью до выписки и худшим неврологическим исходом. Среди пациентов, которым вводился кальций выжили 21%, по сравнению с 44% пациентов, которым кальций не вводился (скорректированное ОШ : 0,6; 95% ДИ: 0,5 – 0,9). Кроме того, только 15% пациентов из тех, кому вводился кальций во время реанимации, имели удовлетворительный неврологический исход, по сравнению с 35% пациентов, которым препараты кальция не вводились (скорректированное ОШ : 0,6; 95% ДИ: 0,4 – 0,8).

Авторы исследования изучили таким же образом использование кальция у пациентов с определенными состояниями, при которых они могут быть показаны. Так у пациентов с метаболическими и электролитными нарушениями (гиперкалиемия, документированная гиперкальциемия, гипермагниемия и передозировка блокаторов кальциевых каналов), использование препарата не было связано с худшими показателями выживаемости и выживаемости до выписки (скорректированное ОШ : 0,8; 95% ДИ: 0,4 – 1,7) при исключении влияния других факторов. У детей после кардиохирургических операций введение кальция во время реанимации было связано со статистически значимой более низкой частотой восстановления спонтанного кровообращения (скорректированное ОШ : 0,4; 95% ДИ: 0,1 – 0,9), однако не было связано с худшей выживаемостью пациентов до выписки. У пациентов, которым реанимация проводилась более, чем 15 минут, введение кальция было независимым фактором, связанным с худшим выживанием до выписки (скорректированное ОШ : 0,6; 95% ДИ: 0,3 – 0,9).

Выводы.

Кальций по прежнему широко используется во время реанимации у детей (примерно в половине случаев, среди всех включенных в исследование), не смотря на то, что в руководстве AHA рекомендовано ограниченное использование препарата и его применение только в определенных специфических ситуациях. Практика использования кальция во время реанимации значительно различалась у пациентов в зависимости от профиля госпитализации, исходного состояния и прочих характеристик.

Введение кальция во время сердечно-легочной реанимации было связано с более низкой выживаемостью пациентов до выписки и неблагоприятным неврологическим исходом, хотя авторы в данном случае не настаивают на строгой причинно-следственной связи этих событий.

Источник.

Srinivasan V. Morris M.C., Helfaer M.A. et al. Calcium Use During In-hospital Pediatric Cardiopulmonary Resuscitation: A Report From the National Registry of Cardiopulmonary Resuscitation. Pediatrics. 2008;121;e1144-e1151